外周静脉植入PICC.ppt

PeripherallyInsertedCentralVenousCatheters 外周静脉植入中心静脉导管岳利群 技术驱动 近20 30年药物的迅速发展 复杂的药物治疗方案 联合用药 发泡剂 刺激性药物 溶液 护理工作由医院向家庭转变 对于可靠和安全 中到长期的静脉通路需要 对于挑选漫长的静脉通路的需求 通过改进导管的设计以减少导管引致的并发症 致使比以前有更多的工具可选择 静脉输液的范畴 液体与电解质的治疗 抗感染的治疗 抗肿瘤的治疗 全血与血液成分输注 镇痛治疗 营养治疗 PICC的定义 由外周静脉 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 穿刺插管 其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉 从而为患者提供中 长期静脉输液的治疗 PICC简介 PICC是一种经过外周静脉插入中心静脉导管 它简化了中心静脉穿刺的过程和降低了中心静脉穿刺的风险 延长了导管的留置时间 PICC导管的种类 末端开放式PICC导管三向瓣膜式PICC导管 PICC导管的共同点 硅胶材质 非常柔软 有弹性 全长放射显影总长度通常为65厘米有厘米刻度 中心静脉导管 专利的柔软尖端 防污染推送套架 水止卡片 固定翼 透明延长管 固定夹 蝶型粘贴 导管刻度 中心静脉导管 中心静脉导管的分类 无隧道式 如锁骨下静脉或颈内静脉插管 常用于危重状态的病人 一般为短期使用 中心静脉导管的分类 隧道式 导管前端在上腔静脉 后半部分在胸壁皮下潜行 从而减少插管感染率 增加插管使用寿命 中心静脉导管的分类 输液港 基本操作同隧道式 用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下 应用时将针头刺入输液港 建立中心静脉输液通道 中心静脉导管的分类 经周围静脉插入中心静脉导管 多由上臂头静脉 贵要静脉 肘正中静脉等处插入中心静脉 PICC与CVC的比较 PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 2 留置时间长 稳定状态静脉输液 PICC与CVC的比较 CVC 颈内 锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 26 30 躯干部位留置 感染率高 短期留置 危重症 大手术 PICC相关知识 1 适应症及解剖2 穿刺插入技术3 演示及问题4 实际操作 PICC相关知识 5 导管类型6 并发症7 护理和维护8 评估 PICC适应症 需要间断的 不规则的液体治疗需要中 长期保持静脉通道的病人如化疗 持续输液等 多种药物同时输入治疗的病人 2腔导管 PICC适应症 颈 胸部手术的病人需要经常测量中心静脉压力的病人需要输入高渗 刺激性药物的病人 如完全胃肠外营养 PICC适应症 需要静脉保护病人 外周静脉限制的病人 20 30周的早产儿 极低体重儿 1 5 PICC适应症 家庭静脉治疗的病人需反复输血或血制品 或反复采血的患者 PICC禁忌症 严重出血性疾病有静脉血栓形成史穿刺侧有血管外科史或外伤 动静脉分流术 PICC禁忌症 外周静脉不能确认乳房切除术 患侧肢体 硬化静脉 不完整的静脉 PICC禁忌症 不完整的皮肤穿刺部位有感染或损伤 穿刺侧有放射治疗史 血栓形成史患者顺应性差 静脉的特点 Basilic 贵要 静脉 优点 1 上臂最粗最直的通路 2 上臂与身体成90度角时 更容易穿刺 3 静脉瓣少 贵要静脉 静脉的特点 缺点 1 位置远离中线 使插入和护理困难 2 只有很短的一段血管能够触摸到 3 但有碍活动 经过腋窝容易造成输液不畅 静脉的特点 Mediancubital 肘正中 静脉 优点 1 易于穿刺和护理 2 是肘窝部最粗 最突出的血管 肘正中静脉 静脉的特点 缺点 1 不同病人之间解剖差异较大 2 由于静脉瓣的存在 放置导管有一定难度 静脉的特点 Cephalic 头 静脉 优点 1 易于穿刺放置和护理 2 容易触摸和定位 头静脉 静脉的特点 缺点 1 血管先粗后细且扭曲 2 汇入头静脉时呈一定的角度 可能导致导管推进困难 且导管易反折入腋静脉或颈静脉3 在前臂以下血管腔比较狭窄 穿刺点 首选右侧首选贵要静脉次选肘正中静脉末选头静脉穿刺进针点 肘静脉下2 3厘米处 PICC 准备 用物准备 治疗盘内盛PICC导管 45cm长度 法国贝朗公司出品 可撕裂套管针 条 治疗巾 条 10cm注射器 支 棉枝 支 碘伏各 瓶 纱布数块 胶布 卷 止血带 条 无菌手套 副 肝素帽 个 稀释的肝素液 ml 准备 病人准备 向病人解释操作的目的 以取得病人的配合 确定导管位置 PICC导管末端位置有两处 经贵要静脉 正中静脉 头静脉穿刺后 沿静脉走向分别可到达上腔静脉和锁骨下静脉 测量导管留置长度 将上肢从躯干部向外展大约45到90度角 从穿刺部位开始 沿着准备通过导管的静脉测量距离 即右上肢穿刺点至右胸锁关节长度 然后垂直向下反折继续量至第三肋间隙 相当于右心房开口处 操作 穿刺侧臂下铺治疗巾 常规皮肤消毒 范围大8cm 病人平卧 上臂外展 0 900 操作 扎止血带 戴手套 穿刺角度20度 见回血后压低角度再进针少许以确保导管尖端进入到静脉里 操作 松开止血带 用左手食指压住穿刺针 食指和大拇指压住针栓 右手撤出针芯 操作 右手送导管头端入套管 动作要轻 操作 当导管进入30cm左右时 退出导管外套 撕开套管 并继续轻柔缓慢地送导管 操作 当导管进入约40cm长度时 用蝴蝶结固定导管栓 抽出导丝 用10cm注射器抽吸NS5ml 回抽血后再冲洗管腔 上肝素锁 用稀释肝素液正压封管 操作 撤掉治疗巾 再次用0 5 碘伏消毒穿刺口 覆盖纱布用胶布固定 向病人交代注意事项 整理用物 拍X光片以确定导管位置 PICC穿刺的全过程 穿刺时注意事项 评估病人穿刺前应了解静脉走向及静脉情况 避免在疤痕及静脉瓣处穿刺做好解释工作 使病人放松 以确保穿刺时静脉的最佳状态穿刺进针角度约为20 300 直刺血管 见回血后降低角度进针少许 再送套管 穿刺时注意事项 插管过程中 不能强行送入导管 不能将导入针重新回插导入鞘不能用镊子过紧钳夹导管 不能用力撤导丝注意避免穿刺入动脉 尤其18个月的幼儿穿刺时避免损伤静脉内膜 外膜 以免发生机械性静脉炎或渗透 穿刺时注意事项 退出针芯之前 务必先松开止血带 套管尖端加压后再撤出针芯有出血倾向的病人要小心 注意加压止血对免疫力低下的病人应严密观察 可能出现并发征及风险 出血感染栓塞脱管损伤周围组织器官 如神经血管插管失败 出血 感染 栓塞 脱管 插管失败 损伤周围组织器官 可能出现的并发症及风险 置管后的护理 置管当天常规针眼处无菌小纺纱包扎压迫止血 并嘱患者制动穿刺上肢 以减轻穿刺眼出血 次日穿刺处消毒 更换3M透明敷料贴 置管后的护理 应严格无菌操作 保持穿刺点清洁干燥 穿刺部位每周常规换药2次 并视穿刺点情况随时更换敷料 经常检查穿刺点有无分泌物或红肿 体外管道有无回血 如有回血及时冲管 防止细菌的滋生 肝素帽每周至少更换1次 置管后的护理 保持局部清洁干净的具体措施 如洗澡时用保鲜薄膜包裹穿刺上肢 避免浸湿敷料 观察体外管道长度 避免管道脱出等 观察穿刺点有无分泌物或红肿等感染征象 置管后的护理 防止管道滑脱避免穿刺肢体过度活动 选择粘度较好的敷料交叉固定导管 外出时用护腕保护导管 以防止意外牵拉致导管脱出 如有脱出严禁自行插入 伤口护理 注意伤口局部皮肤变化有无红肿热痛 并及时记录 以便次日对照 同时注意导管是否脱出 伤口每日换药一次 如局部有反应每日2 3次 所用局部消毒药为0 5 碘伏 消毒3遍 不脱碘 以便不断有碘离子释放 达到长效消毒作用 当伤口有白色分泌物时需取分泌物做培养 输液器的更换 24小时更换一次 肝素帽每周更换一次 需要注意的几个问题 保持中心静脉导管通畅滴速变慢 检查固定 有无打折 或移动 导管不能回血 脱出或导管内有凝血块如有凝血 可用125u ml肝素0 1ml或5000u ml尿激酶0 1ml封管1小时 回抽药液后用生理盐水反复回抽 直至管道通畅 需要注意的几个问题 预防液体泄漏 导管老化 折断或自静脉内脱出时都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏 应立即更换 冲管与封管 冲管 冲管 每次输液完毕 特别是输脂肪乳 甘露醇等粘度较大的液体或白蛋白及其他血液制品时用生理盐水冲管 一定要彻底冲净管道 防止沉积于管壁阻塞管道 再用稀释的l肝素液3 5ml正压封管 未输液时每周换药封管2次 如有回血及时冲管 避免血液凝固阻塞管每次输液前将管道内的液体抽出 以避免抗凝剂对患者凝血功能的影响 封管 封管液浓度 1 10 ml稀释肝素液 一支12500 肝素加入1250 ml生理盐水中 每8小时冲管一次 多用于小孩 2 100 ml稀释肝素液 一支12500 肝素加入125ml生理盐水中 每12小时冲管一次 多用于成人 3 一般50 ml 一支12500 肝素加入250ml生理盐水中 封管 封管液量 5 10ml生理盐水 3 5ml肝素液 封管 封管方式 SASH S 生理盐水A 药物注射S 生理盐水H 肝素溶液SASH就是在给予肝素不相容的药物 液体前后使用生理盐水冲洗 以避免药物配伍禁忌的问题 而最后用肝素溶液封管 提倡螺旋式冲管方式 封管 封管方式 正压封管在封管时必须使用正压封管技术 以防止血液回流入导管尖端 导致导管阻塞 在注射器内还有最后0 5ml封管液时 以边推注药液边退针的方式 拔出注射器的针头 在封管后以保证管内正压 导管拔除的注意事项 拔除时 从穿刺点部位轻轻地缓慢拔除导管 立即压迫止血并涂以抗生素软膏封闭皮肤创口防止空气栓塞 用敷料固定每24 48小时换药直至创口愈合测量导管长度 观察导管是否有损伤或断裂 导管拔除的注意事项 防止出血 如有出血告诉医生及时处理出现静脉炎时湿热敷做好记录 置管时常见问题的处理与护理 送入导管困难 1 静脉比较细小 导管比较粗2 静脉瓣较多3 在陈旧性瘢痕处4 静脉血管壁明显硬化5 遇到静脉分叉处6 体位摆放不当7 情绪过分紧张8 送入导管速度过快 送入导管困难 5 遇到静脉分叉处6 体位摆放不当7 情绪过分紧张8 送入导管速度过快 处理 抽回血 若有回血 可能有静脉的阻挡 处理 导管后退2cm左右稍稍旋转导管 在推注生理盐水的同时送管 抽回血不畅 可能遇到了静脉分 处理 将导管退出至回血最畅处 重新调整患者的位置 再尝试送管 处理 应暂停操作合理地调整患者的手臂位置要求患者尽量放松 避免过分紧张送入导管时动作缓慢 导管异位 穿刺前应准确测量和修剪导管 防止误差尽量避免选择头静脉穿刺当导管头部到达患者肩部时 要求患者将头部转向穿刺侧并低头穿刺后推注冰盐水送入导管不能过快 渗血与血肿 穿刺前详细了解患者是否有凝血功能异常 出血倾向 抗凝治疗的用药史穿刺时选择合适的血管穿刺见血后保持针的位置 避免移动必要时可用弹力绷带 或在穿刺点上方加压沙袋 渗血不止者 24h内适当限制手臂活动 早期尽量避免穿部位过度活动 心律失常 在PICC导管置入后患者可能出现心慌 心悸 心律不齐等症状 心律失常 原因1 穿刺前 外测量静脉长度不够准确 致使导管末端进入过深 位置到达上腔静脉下端处理 穿刺前准确测量静脉的长度 合理摆放体位 插管后在X线下确定导管尖端的位置 当导管插入过长时可退出少许 心律失常 原因2 既往有心律失常病史处理 穿刺时注意导管的尖端位置 导管置入到锁骨下静脉 无须到达上腔静脉 穿刺失败 穿刺前做好解释工作年龄偏大 血管条件较差 血管不充盈 血管分布畸形的患者 操作前应评估血管条件对肘部静脉显露不良者先予以热敷 以充分暴露血管不断总结经验 提高技术水平 留置导管期间常见问题的处理与护理 机械性静脉炎 原因 1 穿刺针 插管鞘和导管对静脉内膜 静脉瓣的机械性摩檫刺激2 选择的PICC导管型号不适合3 PICC导管材质过硬4 与选择穿刺的静脉有关 如头静脉易发生机械性静脉炎 机械性静脉炎 主要表现 为沿静脉走向发红 肿胀 发热 疼痛等症状 有时可以出现局部症状 机械性静脉炎 预防1 提高置管人员静脉穿刺的技巧 2 根据静脉血管情况 选择导管的种类和型号3 避免使用带滑石粉的手套直接接触导管4 尽量使用镊子将导管送入静脉 机械性静脉炎 处理 若患者出现机械性静脉炎的症状1 适当抬高患肢2 给予湿热敷 每天4次 每次20 40min 3 并经常做握掌 松拳的活动 细菌性静脉炎 原因 与操作者未严格遵循无菌操作原则有关 1 皮肤消毒方法不正确2 消毒范围过小3 穿刺时污染导管4 留置导管期间敷料更换不当5 肝素帽消毒不严或未及时更换 细菌性静脉炎 主要表现 1 沿静脉走向红 肿胀 发热 疼痛等症状2 患者常有寒战 高热等不适 细菌性静脉炎 预防与处理 1 操作者严格执行无菌操作技术 2 当患者发生不明原因的寒战 高热时 应预以拔除导管并做细菌培养 3 应用抗生素 血栓性静脉炎 原因 1 导管的型号选择不当2 反复的穿刺损伤血管内膜3 封管技术不佳使血液反流 血栓性静脉炎 主要表现 置管侧手臂肿胀 疼痛 皮肤颜色 温度改变 血栓性静脉炎 预防与处理 1 提高穿刺水平和封管技术2 鼓励患者适当活动置管侧的肢体3 发生血栓性静脉炎时可给予热敷 理疗 溶栓等处理措施 必要时可拔除PICC导管 穿刺点感染 原因 1 未严格遵循无菌操作原则2 皮肤消毒方法不正确3 天气炎热患者出汗较多4 敷料潮湿污染未及时更换5 放疗 化疗免疫力低下6 过敏体质 穿刺点感染 主要表现1 红肿2 疼痛3 有脓性分泌物4 全身无明显症状 穿刺点感染 预防与处理 1 严格执行无菌操作技术2 按时换药3 敷料污染及时更换4 根据患者的皮肤情况选择合适的敷料5 必要时局部应用抗生素 导管破损 原因 1 导管固定方法2 换药不当3 导管接触尖锐物品4 使用快速高压推注泵5 用10ml以下注射器冲洗堵塞的导管 导管破损 主要表现 发生导管破损后 在冲洗导管时会从损坏处渗水 导管破损 预防 1 正确固定导管2 不在导管处粘贴胶带3 避免接触尖锐物品4 禁止使用10ml以下的注射器冲洗导管5 禁止在做CT和MIR检查时 使用高压注射泵 导管破损 损修复方法为 末端开放式导管一旦发生导管破损可用相应型号的留置针连接 必要时予以拔除导管 三向瓣膜式导管可更换备用连接器修复导管 导管堵塞