ERAS的围术期管理.ppt

加速康复外科 ERAS 的围术期管理 ERAS的发展和含义 01 ERAS的实施内容 02 ERAS应用展望 03 CONTENTS 目录 ERAS是本世纪外科领域的新理念 最早提出这个理念的是丹麦外科医生Kehlet 把它称为 快通道外科 FastTrackSurgery FTS 2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了 EnhancedRecoveryAfterSurgery ERAS 术后加强康复程序 共识 BrJAnaesth 1997 78 606 17 BMJ 2001 322 473 AmJSurg 2002 183 620 641 Lancet 2003 263 192l 1928 BrJSurg 2005 92 3 4 ClinicalNutrition 2005 24 466 477 减少创伤及应激 ERAS理念的核心 病理生理学的核心原则 减少创伤及应激 BrJAnaesth1997 78 606 17 更全面地重视微创理念 ERAS理念是指在术前 术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症 加速患者术后康复 AnnSurg 2002 236 643 648 ERAS含义 ERAS能为我们带来什么 ERAS 缩短患者住院时间 ERAS可缩短住院时间2 5天 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 ERAS 降低患者并发症发作风险 ERAS可降低并发症发作风险达47 之多 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 ERAS 降低患者再入院风险 ERAS可降低患者再入院风险20 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 ERAS 降低患者死亡率 ERAS可降低患者死亡风险达47 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 对ERAS依从性越高 患者获益越大 ArchSurg 2011 146 5 571 577 出现症状 30天死亡 再次入院vs患者ERAS顺应性 P 0 05 注 研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者 ERAS在多个领域得到广泛应用 BMJ2001 322 473 6 已在许多择期手术中取得成功 其中以结肠切除手术最为成功 多个领域已制定了相应的ERAS指南共识 ERAS的其他说法 EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecoveryProgrammeFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgery ERAS EnhancedRecoveryAfterSurgery ERAS的发展和含义 01 ERAS的实施内容 02 ERAS应用展望 03 CONTENTS 目录 贫血情况术后感染可能疼痛情况凝血功能 术前优化与准备 术中麻醉管理 术后康复 ERAS主要内容 麻醉前患者麻醉风险评估 患者心理宣教和辅导 术前优化 1 麻醉前用药控制应激 缓解焦虑 维持术中血流动力学稳定 减少术后不良反应 2 合理术前禁食禁饮时间 术前准备 局部麻醉全身麻醉监测麻醉 麻醉方式 除常规监测外 还应进行麻醉深度监测 麻醉监测 补液量液体选择 液体管理 维持机体中心温度大于36 术中保温 控制高血糖预防低血糖 血糖控制 呼吸功能肝肾功能胃肠功能认知功能凝血功能血糖水平镇痛水平 术后评估优化 1 预防性镇痛抑制中枢敏化2 多模式镇痛减少单种药物剂量 降低不良反应发生 疼痛管理 1 多模式预防术后恶心呕吐 PONV 2 多模式镇痛和非阿片类药物镇痛可缩短术后肠麻痹时间 并发症预防 术前 术前评估与宣教 术前评估内容全面的病史采集和患者仔细交谈详细的麻醉前检查术前测试麻醉风险评估了解手术实施方案并制定相应麻醉计划适当的其他咨询 术前宣教内容可能采用的麻醉方式麻醉中可能出现的相应并发症以及解决方案术后的镇痛策略康复各阶段可能出现的问题以及应对策略围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复 术前评估可以对即将实施麻醉的风险作出初步判断 提高麻醉的安全性 术前宣教可以缓解患者悲观 焦虑的心理应激 是ERAS得以顺利实施的首要步骤 术前优化与准备 贫血情况 当Hb 70g L时输注红细胞 预防术后感染 推荐术前切皮30min前输注正确剂量的适宜抗生素 术前疼痛评估 非阿片类镇痛药 神经阻滞 凝血功能 通过血浆制品 维生素K 人重组凝血因子 a预防围术期急性出血 术前优化 术前准备 2受体激动剂 可减少阿片类药物应用 受体阻滞剂 可减少术后并发症的发生 加速患者康复 可快速头痛血脑屏障的NSAIDs 抑制外周和中枢痛觉敏化 麻醉前2h推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物 仍推荐术前6h起禁食固体食物 CDC2011 推荐使用预防性抗生素减少SSI 总体来说 预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌 AnnSurg2011 253 1082 1093 ERAS建议术前 预防镇痛 Surgery2011 149 830 40 ERAS建议术前 预防镇痛 来积极控制患者的疼痛 预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分 开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体 多模式康复方案 的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗 减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复 什么是 预防镇痛 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生 在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生 即 预防镇痛与抗炎 早进行术后镇痛 Anesthesiology2003 98 151 5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006 19 551 55 围手术期 建议术前使用肝素预防深静脉血栓 ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞 所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素 依诺肝素20mg 并在住院期间持续使用 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 ASA指南对禁食时间的推荐 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 Anesthesiology2002 96 1004 17 术中管理 术中麻醉管理 麻醉方式 术中联合区域阻滞可减少阿片类药物用量 从而促进患者术后快速恢复 早期胃肠道进食和下床活动 局部麻醉 丙泊酚可降低术后6h内PONV的发生率吸入麻醉药七氟烷 地氟烷可缩短麻醉恢复时间及PACU停留时间短效阿片类药物复合麻醉 可减少麻醉药物使用剂量短 中效肌松药有利于早期气管导管拔除 减少麻醉恢复过程肌松残留 全身麻醉 MAC是指麻醉科医生参与局麻患者的监测和 或 对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静 镇痛药物 以解除患者焦虑及恐惧情绪 减轻疼痛和其他伤害性刺激反应 提高围术期的安全性和舒适性 监测麻醉 MAC 术中麻醉管理 麻醉方法的选择 应用硬膜外麻醉 区域阻滞麻醉 甚至是全麻加硬膜外 区域麻醉 术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激信号的传导 有效地减少应激胸段硬膜外阻滞可改善冠状动脉血流量 减慢心率 有利于纠正心肌缺血腹部术后硬膜外镇痛可改善肠道血流 有利于肠蠕动恢复和肠功能恢复术后下肢硬膜外镇痛 能减少深静脉血栓的形成 术中麻醉管理 麻醉监测 常规监测心电图血压心律脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压体温 麻醉深度监测吸入麻醉药 监测呼气末麻醉药浓度静脉麻醉药 监测BIS尽量使用影响小的无创或微创监测措施 术中全身麻醉深度的监测 可最大限度地预防术中知晓发生 避免麻醉过甚 促进全麻恢复 术中麻醉管理 体温控制 持续2h以上的手术患者都会出现体温降低复温过程中交感 肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放 加剧机体对手术的应激反应 损害凝血机制以及白细胞功能 术后切口感染率上升3倍增加心血管负担 术后易发生室性心动过速等心律失常维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施为了避免低体温的发生 采取积极的预防措施是非常必要的 如 1 术中加强覆盖 避免不必要的暴露 应用暖水袋 电热毯等对患者头部及下肢保温 2 保持温暖环境 提高手术室温度 3 加强供氧 4 加强体温监测 对低温者 采用能测量35 以下的体温计 测直肠体温 5 对静脉输注的液体或血液加温等 AnnSurg 2002 236 5 643 648 ArchInternMed 2002 162 63 BrJSurg 2006 93 7 800 NICE2008指南 围手术期患者的体温应不低于36 0 NICEclinicalguideline65 Inadvertentperioperativehypothermia NICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐 术中麻醉管理 液体管理 补液量确定 补液过少 补液过多 低血容量导致重要脏器低灌注 引起并发症 肠道水肿 增加肺间质体液量 导致并发症 每搏变异量 SVV 动脉脉压变异度 PPV 目标导向容量治疗 液体选择 A 晶体液与胶体液 B 平衡液与生理盐水 没有临床研究证据表明使用人工胶体在临床转归方面优于晶体液 与平衡晶体液相比 输注过量0 9 盐水会导致肾水肿 降低肾动脉血流速 减少肾皮质组织血流灌注 增加术后并发症发生率 术中麻醉管理 液体管理 术中平衡液的发展 乐加 术中输注的平衡液应该具有接近生理的缓冲体系 术中麻醉管理 液体管理 理想的平衡液应该同细胞外液组分类似 术中麻醉管理 液体管理 术中麻醉管理 血糖管理 高血糖与手术患者不良事件的发生有关血糖 220mg dl患者术后感染的发生率比血糖 220mg dl的患者高2 7倍血糖较高的患者术后发生严重感染的危险度与血糖较低患者相比 增高5 7倍 低血糖不利于术后康复 会延缓出院 甚至可危及生命血糖 50mg dl时可能出现认知功能障碍长时间血糖 40mg dl的严重低血糖可导致脑死亡长期未得到有效控制的糖尿病患者在正常血糖水平情况下也存在发生低血糖风险全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖 风险尤其高 术中麻醉管理 血糖管理 含1 葡萄糖的醋酸电解质平衡液较为理想 对于患者液体与血糖控制均有正向调节作用 理想平衡液含1 葡萄糖是必要的1 葡萄糖不会引起高血糖症状 不会使患者血糖值超出正常值范围 避免低血糖反应 减少酮体生成 稳定病人物质代谢平衡 液体治疗时液体种类和输液量的不同会直接影响患者的水 电解质 酸碱 渗透 凝血功能及肝肾功能状态 从而影响康复过程和预后 理想的平衡液应该与细胞外液组分相似 包括离子成份 渗透压 pH值等 临床液体治疗输液量的判定应该根据病因 病程及临床表现 监测患者容量等多项指标 目标导向 不断调整补液量和补液速度 醋酸林格氏液是目前较为接近血浆成分和理化特性的平衡液含1 葡萄糖的醋酸林格氏液 乐加 有利于术后快速康复 术中麻醉管理 液体与血糖控制 专家共识关于液体管理 麻醉手术期间液体治疗专家共识 2014年修订稿 醋酸钠林格液临床应用专家共识 2016年 术后康复 术后康复 术后评估与优化 麻醉药物 手术创伤 液体输入 呼吸功能肝肾功能胃肠功能认知功能凝血功能血糖水平镇痛水平 可用拮抗剂治疗阿片类药物导致的呼吸抑制限制性输液 防止肺水肿循环 呼吸支持保持气道通畅纠正存在的低氧状态 术后康复 疼痛管理 手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入 可导致 加剧术后疼痛 术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射 加重恶心 肠麻痹和肌肉痉挛等 导致患者器官功能障碍 延长康复时间 8成患者术后经历中 重度疼痛 AnesthAnalg2003 97 534 40 疼痛 骨科手术后延迟患者出院的第一因素 ActaOrthopaedica2011 82 6 679 684 ASGBI 快速康复方案实施指南 对术后镇痛药物的建议 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 阿片类药物 包括可待因和曲马多 仅作为爆发痛的保留用药 此外 应用阿片类药物时 应注意预防恶心和呕吐反应 规律给予止吐药处方治疗 术后 如无治疗禁忌症 应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗 术后康复 并发症预防 术后并发症的预防是EARS的重要组成部分 IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案 AnesthAnalg2003 97 62 71 国际麻醉研究学会 InternationalAnesthesiaResearchSociety 推荐的术后恶心呕吐处理方案 快速康复外科理念主张术后早期活动 对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时 CurrentOpinioninCriticalCare April2006 Volume12 Issue2 p166 170 术后长期卧床的危害严重 ClinicalNutrition 2005 24 466 477 胰岛素抵抗 肌肉萎缩 肌肉强度 肺功能 组织氧合 血栓栓塞 尽早活动锻炼的前提 疼痛控制 ClinicalNutrition 2005 24 466