CRRT在危重病中的应用傅强201184

CRRT在危重病中的应用,天津市南开医院外科监护病房傅强2011-8-4,全身炎症反应综合征（SIRS）多脏器功能障碍(MODS),全身炎症反应综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征(MODS),炎症因子的“瀑布效应”,“多米诺骨牌”式的序贯器官功能损害,失控性全身炎症反应,势均力敌,强力支撑（机械通气、CRRT、ECMO）,一、连续性血液净化发展史,1977年Kramer 创造了CAVH，首先将持续性血滤引入血液透析领域，克服了传统的间歇式血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗缺陷。1979年Bishoff等提出CVVH，CVVH需要血泵驱动血液循环系统和容量平衡控制系统。1980年Paganini提出缓慢连续性超滤（SCUF），以对流的方式清除溶质。1982年美国FDA批准CAVH在ICU的应用1984年Geronemus等提出CAVHD，大大提高了对小分子物质的清除率，使尿毒清除率达到24-26L/24h.1985年Wendon等提出CAVHDF，使弥散和对流相结合，大小分子清除率均提高。随着单针双腔管的问世，在CVVH后相继衍生出CVVHDF，CVVHD，CVVSCUF等。1992年Ronco等提出CHFD是对流及弥散最优化的组合，弥补了中分子物质清除不足，尿素清除率可达到60L/24h；Grootendorst等提出CVVH，每天输入置换液50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过（HVHF）。1995年加州圣地亚哥召开了国际第一届连续肾脏替代治疗（CRRT）会议，对有关CRRT技术进行了统一命名。1998年在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议。1998年Tetta等提出联合血浆滤过吸附（CPFA）。我国在90年代初引进了该项技术并用于危重病。,血液透析 HD连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化 CBP 多器官功能支持 MOST,血液净化的发展,从肾替代疗法到连续血液净化,1. CAVH 2. CVVH 3. CAVHD 4. CVVHD 5. CAVHDF 6. CVVHDF,7. SCUF 8. HVHF 9. CHFD DFPP PA12. CPFA,二、连续性血液净化模式,血液透析,血液滤过,血液滤过超滤,血液滤过吸附,弥散,对流,吸附,模式示意图,血浆吸附,双重血液滤过,血浆置换,血液透析滤过,血滤是模仿肾小球的滤过功能，在静静脉间连接高通量滤器，在泵的驱动下形成体外循环，从体内均匀地超滤出水分和溶质。,白蛋白循环20% 白蛋白 600 ml白蛋白透析液循环流速与血流速相等,透析液流速床旁透析治疗 50 ml/min在线透析治疗 250 ml/min,分子吸附再循环系统(MARS) Molecular Adsorbent Recirculating System,ConventionalDialysate,High-flux Membrane,Charcoal adsorber,bilirubin adsorber,High-flux Membrane,Substitution Fluid for HemofiltrationContaining Albumin,*,*,Continuous Albumin Purification System(CAPS),血液净化机,后稀释,前稀释,滤过透析,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）,CRRT是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法，与机械通气和全胃肠外营养（TPN）同属近年来ICU治疗中最重要的进展之一。,优点：血流动力学稳定溶质清除率高清除炎性介质（对流和吸附）改善脓毒血症相关的免疫麻痹作用维持内环境稳定营养改善好,不足：需要连续抗凝；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整；费用较高；尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。,CRRT在危重病中的应用,重症急性肾功能衰竭全身炎症反应综合征(SIRS)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)多脏器功能障碍综合征(MODS)重症急性胰腺炎(SAP),CRRT治疗MODS,在ICU 中开始CRRT 的标准,少尿(12 h 尿量 30 mmol/ L) ，高钾血症( K+ 6. 5 mmol/ L 或K+ 快速上升) ，怀疑有与尿毒症相关的疾病(心包炎、脑病、神经病、肌病) ，严重的钠离子紊乱(Na + 160 mmol/ L 或 39. 5 ) ，临床上明显的器官水肿(尤其是肺) ，有肺水肿或ARDS 危险性但需大量输入血液制品的凝血机制障碍者。达到一项标准时可行CRRT ，达到2 条标准时必须行CRRT ，虽未达到所提到的标准但出现精神错乱时也应行CRRT。对于严重全身感染及感染性休克病人应及时治疗，在肾脏或其他器官功能衰竭出现之前行血液净化治疗。,Bellomo R ,Ronco C. Blood purification in t he intensive care unit :Evolving concept sJ . World J Surg ,2001 ,25 :677-683.,滤器的选择,CBP治疗效果在很大程度上取决于滤器膜的优劣，但优质滤器具有良好的生物相容性，高流量以及较高的吸附特性。滤器的选择应根据不同的病人，不同的疾病阶段，以及不同的致病因子，强调个体化治疗是CBP治疗中选择滤器的标准。CRRT使用的高通透性滤器能通过吸附和对流清除分子量达300,000的分子，大部分细胞因子分子量为10,000-300,000的中分子物质，如肿瘤坏死因子-（TNF-）、白细胞介素-（IL-1）、白细胞介素-（IL-6）、白细胞介素-（IL-8 ）、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子（PAF）等。,内毒素 1000000-20000000 - 17,000 IL-1 17,000 IL-6 26,000 IL-8 8,00010,000,淀粉酶 50,00060,000脂肪酶 48,000磷脂酶A2 13,00014,0003a 9,000,部分致病物质分子量(Dalton),滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同，高通透性合成膜如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）等，有一疏水性表面，这不仅使细胞因子产生减少，而且可通过滤过或吸附机制使之清除。生物相容性差的膜与血浆接触后，会使一些补体活化产物如过敏毒素C3a、膜攻击复合物C5b-9及一些细胞衍生物浓度明显增高。纤维素膜可通过激活补体和白三烯导致炎性肾脏损伤，直接影响患者的预后。,中空纤维丝平面电子显微镜图像,血液滤过器,治疗时机和持续时间,时机上强调早(起病72 h以内，且越早效果越显著) 。持续时间方面强调在调节好体液平衡基础上，全身炎症反应的临床表现缓解应该终止CBP(脉搏90次/min，呼吸 2O 次/min)合并或并发有重度肝肾功能不全时，治疗时间应适当延长。,张树友等提出CBP治疗SIRS及脓毒症治疗中止的指征，以总疗程4872 h为基础，在无水电解质酸碱平衡紊乱的情况下，若治疗48 h时P90次/min和R20 次/min，则中止CBP治疗；若治疗48 h时P 90 次/min和R 20 次/min，则一律于CBP治疗达72 h后中止治疗。文献报道CBP治疗脓毒症过程中，若CRP、IL-6、IL-10持续升高， HLA-DR持续低表达，或上述指标无变化病人，则易出现MODS，死亡率高达70%，此类病人应及时停用CBP，并给予有关治疗措施。,CBP剂量,1、患者处于不稳定的代谢状态(重症感染、酸中毒、消耗、营养支持) 。2、 CBP时血流量、再循环量、血液滤过器凝血、有效透析时间及输液量均影响透析剂量的测定。3、 CBP治疗剂量“肾脏替代的剂量”超滤率为14002400ml/h 2035 ml / ( hkg) ，相当于传统剂量“治疗脓毒症的剂量”超滤率为 3000 ml/h 42. 8 ml / ( hkg) ，可认为是大剂量。,高容量血液滤过,常规治疗剂量20 - 40 L/d高容量血液滤过治疗剂量high volume hemofiltration, HVHF不同于 CVVH需要较大表面积的血滤器使用 80-85 ml/kg/h 的超滤量,CRRT的抗凝方法,CRRT时抗菌药物剂量调整,CRRT 应用的护理,液体管理和液体平衡的监测准确记录出入量。上机前及上机后4 h 监测1 次血生化，肝肾功能，血气分析等指标。随时遵照医嘱调整各药物用量。出凝血的观察要经常性观察滤器及静脉壶内血液的颜色，如血液颜色变深或发黑，滤器出现条纹、变黑、管路中有血凝块时，则提示有凝血的可能 。应注意皮肤有无出血点、有无呕血、黑便等消化道出血的情况，及时报告。体温CRRT 治疗中由于大量置换液的输入，可能导致病人体温下降。因此必须加热置换液体，尽量减少体温下降 。应注意病人的保温，室温保持在18 28 。感染的控制操作严格无菌，使用一次性物品。对于深静脉置管应注意局部有无感染迹象，做好护理。因为CRRT 可将抗生素滤出，应注意抗生素的应用时间及类型 。,CRRT 管理制定专门的CRRT 治疗单，严格记录各项指标。抽调专门的护士负责CRRT 治疗操作，实行12 h 轮班制，并采取床旁交接班制度，确保CRRT 治疗安全、有效地进行 。行CRRT 时给予持续心电监护，15