金昌水泥(集团)有限责任公司干法二厂“7.31”事故调查报告

金昌水泥金昌水泥 集团集团 有限责任公司干法有限责任公司干法 二厂二厂 7 317 31 事故调查报告事故调查报告 2015 年 7 月 31 日 15 时 15 分左右 金昌水泥 集团 有限责 任公司新型干法二厂制成车间在清理水泥 6 号库作业过程中 库壁水泥料坍塌 造成该厂清库作业人员肖雪被水泥物料掩埋 窒息死亡 事故发生后 金昌水泥 集团 有限责任公司及时向金 昌市安监局进行了报告 接报后 市安监局立即组织人员赶赴 现场进行勘查 并受市政府委托 成立了由市安监局牵头 市 公安局 市总工会 市工信委 开发区安监局 金川区安监局 等单位参加的事故调查组 并邀请市检察院参加 依法对事故 开展调查 一 事故相关单位基本情况 金昌水泥 集团 有限责任公司 以下简称金泥集团公司 成立于 2000 年 4 月 26 日 法人石怀仁 经济类型为其他有限 责任公司 位于永昌县河西堡镇河雅路 注册资本一亿零玖佰 玖拾柒万四仟元整 营业执照期限 2004 年 4 月 26 日至 2029 年 4 月 25 日 经营范围 水泥 商品混凝土制品 助磨剂 不 含化学危险品 粉煤灰砖 水泥花砖 新型建材节能保温材 料生产 销售 粉煤灰 石灰石粉储存 加工 销售 水泥包 装物 新型建材 有色黑色金属销售 不含贵金属 汽车运 输 修理 限分支机构经营 目前公司有干法厂 干法二厂 金泥化工等子公司 金昌水泥 集团 有限责任公司新型干法二厂 以下简称金泥 集团公司干法二厂 于 2009 年 03 月 03 日成立 是金泥集团 公司下属单位 位于金昌市新材料工业园区 开发区新华大道 以南 金武公路 企业主要负责人为孙世武 营业执照 核准日期为 2015 年 03 月 17 日 全国工业产品生产许可证 证书编号为 xk08 001 03220 有效期至 2019 年 6 月 15 日 经 营范围 水泥生产 销售 水泥包装物 新型建材销售 现有 在岗职工 330 人 各类专业技术人员 28 人 企业设有生料 烧 成 制成 机电四大车间 以及生产办 行政办职能管理科室 二 事故经过 抢救过程和上报过程 一 事故发生经过 2015 年 7 月 20 日 金泥集团公司干法二厂安排对 6 号库 进行清库 当天进行了相关准备工作 制成车间值班主任朱安 寿对入库作业人员进行了安全教育 相关人员准备了安全带 竹架板 照明设备 安全绳等 7 月 21 日开始进行清库作业 2015 年 7 月 31 日中午吃完饭后 肖雪和张强 朱世恒 陈杰邦 王元天 5 个人于 14 时左右进入金泥集团公司干法二厂 6 号库继续进行清库作业 肖雪是负责人 王元天负责库内监 护 入库后 王元天在梯子处进行监护 其他人在梯子两侧分 开作业 张强和肖雪在一起 朱世恒在张强的侧面 因为底部的 水泥料太实 不下料 沿库壁部位的水泥料比较高 大约有 3 米高 肖雪站在中心卸料口方向用铁锹撬了一下 当时撬不 下来 15 时 15 分左右 当肖雪往回转身的时候 库壁的水泥 料突然塌落 把肖雪冲倒 肖雪的腿卡到下方卸料门中间 肖 雪说自己动不了 朱世恒就开始喊人 陈杰邦和王元天听到后 过来 向外拉肖雪的时候 肖雪说腿卡住了 太疼 不让拉 大家一起挖肖雪被水泥料埋住的腿 挖了 2 分钟左右 又有大 面积的水泥料塌落 把肖雪整个人都埋入水泥料中 二 抢救过程 事故发生后 朱世恒让陈杰邦打电话叫人来救人 朱世恒 张强 陈杰邦 王元天 4 人一起挖肖雪 但效果不明显 挖一 点 边上的水泥料又将挖出的空隙埋住 过了 3 4 分钟 外面 的救援人员进 6 号库 开始一起挖 挖了约 10 分钟 把肖雪挖 出来 大家一起把肖雪抬出 6 号水泥库 放在人孔门外的过道 上 这时 120 救护人员已经在人孔门外的过道上等着 医务人 员对肖雪进行检查后确认已死亡 三 事故上报情况 事故发生后 金泥集团公司及时将事故情况上报金昌市安 全生产监督管理局 金昌市安监局逐级上报了事故信息 三 事故发生时间 2015 年 7 月 31 日 15 时 15 分左右 四 事故发生地点 金昌水泥 集团 有限责任公司新型干法 二厂制成车间 6 号水泥库 五 事故类别 坍塌 六 事故伤亡人员情况 事故造成 1 人死亡 肖雪 男 汉族 身份证号家庭住址 甘肃省永昌 县河西堡镇河雅路 806 号 1 栋 222 室 金昌水泥 集团 有限责任 公司新型干法二厂职工 接受三级安全教育 七 直接经济损失 60 万元 八 事故性质 生产安全责任事故 九 事故原因分析 一 直接原因 金泥集团公司干法二厂在进行 6 号库清库作业时 库壁水 泥料突然塌落 将下方作业人员肖雪冲倒 导致肖雪腿部被进 料门卡住 在施救过程中 库壁水泥料再次塌落 将肖雪埋入 水泥料中窒息死亡 是导致此次事故发生的直接原因 二 间接原因 1 作业人员在实施清库作业时 安全意识淡薄 自我防范 意识差 未严格落实 现场安全技术交底 和 清库安全作业 方案 要求 操作不当 是导致此次事故发生的主要原因 2 金泥集团公司干法二厂安全管理不到位 未严格执行 有限空间安全作业五条规定 作业票不规范 作业人员未 佩戴有效个人防护用品 保护措施及监护不到位 现场未配备 应急装备 是导致此次事故发生的重要原因 十 事故责任划分及处理建议 一 肖雪 清库作业现场负责人 安全意识淡薄 自我 防范意识差 未严格落实 现场安全技术交底 和 清库安全 作业方案 要求 作业中操作不当 对此次事故的发生负主要 责任 鉴于肖雪已在事故中死亡 建议不予责任追究 二 王元天 清库作业现场监护人 安全意识淡薄 现 场监护不到位 对违规作业行为未及时制止 未及时发现作业 现场的不安全因素 对此次事故的发生负重要责任 建议金泥 集团公司参照 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 给予行政记过处分 三 朱安寿 金泥集团公司干法二厂制成车间值班副主 任 在组织实施清库作业过程中 现场安全管理不到位 未及 时发现并制止现场作业人员违规作业行为 对此次事故的发生 负有重要责任 建议金泥集团公司参照 安全生产领域违法违 纪行为政纪处分暂行规定 给予行政记过处分 四 张玉生 金泥集团公司干法二厂制成车间主任 在 组织实施清库作业过程中 准备工作不充分 安全防护不到位 对此次事故的发生负有主要领导责任 建议由金泥集团公司参 照 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 给予行政 记过处分 五 肖立党 金泥集团公司干法二厂主管安全副厂长 对有限空间作业管理及员工安全教育培训不到位 对此次事故 的发生负主要领导责任 建议金泥集团公司参照 安全生产领 域违法违纪行为政纪处分暂行规定 给予行政记过处分 六 孙世武 金泥集团公司干法二厂厂长 全面负责干 法二厂工作 安全管理不到位 对此次事故的发生负有重要领 导责任 建议金泥集团公司参照 安全生产领域违法违纪行为 政纪处分暂行规定 给予行政警告处分 七 金泥集团公司落实安全生产主体责任不到位 对事 故发生负有主要责任 建议依照 中华人民共和国安全生产法 第一百零九条第一款规定行政处罚 25 万元 十一 防范措施 一 金昌水泥 集团 有限责任公司必须严格按照国家有关 规定 加强有限空间作业管理 配备必要的应急救援设备 严 格落实企业主体责任 加强督促检查 消除安全隐患 杜绝类 似事故发生 二 金昌水泥 集团 有限责任公司要认真开展安