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风湿科常用药物 风湿科常用药物 非甾类抗炎药 NSAIDs 慢作用药 改变病情药 细胞毒药 DMARDs 糖皮质激素常用中成药生物制剂核素治疗疾病特异性药 痛风 骨关节炎 骨质疏松 非甾类抗炎药 NonsteroidalAnti inflammatoryDurgs NSAIDs 作用 镇痛 解热 抗炎 抗凝 作用机制 常用NSAIDs用法用量 常用NSAIDs用法用量 NSAIDs不良反应 消化系统消化不良 胃烧灼感 胃痛 消化道出血肝毒性神经系统头痛 嗜睡 晕眩 耳鸣 意识模糊 幻觉血液系统粒细胞减少甚至缺乏 血小板缺乏 全血细胞减少皮肤过敏反应呼吸系统哮喘发作泌尿系统肾小球肾病 间质性肾炎 影响肾小管功能 NSAIDs禁忌症 1 对非甾体类抗炎药过敏者 2 急性胃肠道出血或急性胃 肠溃疡患者 3 有出血倾向 凝血障碍或止血功能不全者 4 肝功肾功严重受损者 5 心功能严重受损者 6 妊娠和哺乳妇女 减少不良反应 个性化用药疾病 年龄 危险因素应用药物前体洛索洛芬等经皮应用酮洛芬凝胶双氯芬酸乳剂其他服药方法餐后 同服剂型肠溶 缓释 控释减少刺激根本性改变 环氧化酶 COX 理论 两种同功酶 COX 1和COX 275 同源性COX 1稳定表达型 由管家基因 Housekeepinggene 所编码 组成酶在一般情况下浓度保持稳定 主要存在于血管 胃 肾等组织中 具有多种生理功能 如参与胃黏膜血流 胃黏液分泌的调节 维持胃肠黏膜完整性 参与血管舒缩 血小板聚集及肾功能等的调节 NSAIDs不良反应的毒理学基础 对COX 1的抑制 COX 2 诱导型可被IL 1 内毒素 醋酸佛波豆寇酯 PMA 生长因子 细胞因子以及肿瘤促发因子等诱导参与机体的炎症反应 免疫调节 呼吸道 心血管 神经系统以及肿瘤等多种疾病的病理生理过程 在炎症部位能被诱导急剧升高 从而引起炎症组织中PG的含量增加 产生红肿 水肿 痛觉过敏和发热 NSAIDs发挥药效的基础 对COX 2的抑制 NSAIDs诱发胃十二指肠溃疡的危险因素 老年人 60岁以上 有胃溃疡病史或消化道出血史既往服用过抗酸药 H2 阻滞剂剂量过大或两种以上联用患有其他慢性病 如慢支 冠心病等药物相互作用 如同时应用糖皮质激素者嗜酒者 嗜烟者 预防和治疗NSAIDs诱发的胃肠道疾病 尽可能使用一种且尽量应用低剂量选用COX 2特异性抑制剂奥美拉唑可预防和治愈NSAIDs引起的胃十二指肠溃疡高危人群米索前列醇预防溃疡病硫糖铝 H2阻滞剂不推荐常规使用 高危因素 年龄大于60岁动脉硬化 或同时服用利尿剂者血肌酐 2 0mg d1 肾功下降者肾低灌注 如低钠 低血压 肝硬化 肾病综合症 充血性心衰 使用利尿剂等 改善病情的抗风湿药 Diseasemodifyanti rheumaticdrugs DMARDs DMARDs的主要药物 慢作用抗风湿药 抗疟药 羟氯喹和氯喹 柳氮磺胺吡啶 青霉胺 金制剂免疫抑制剂 甲氨蝶呤 来氟米特 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢霉素A等 羟氯喹 HCQ 抗炎 抑制中性粒细胞的趋化性和吞噬功能 抑制成纤维细胞的生长抑制免疫 抑制抗原抗体的相互作用和免疫复合物的生成 干扰吞噬细胞和淋巴细胞的功能抑制DNA RNA和蛋白合成稳定溶酶体膜阻止前列腺素合成 羟氯喹 HCQ 干扰抗原递呈抑制细胞因子IL 1 IL 6其他抑制NK细胞 植物血凝素激活作用 免疫球蛋白的产生 羟氯喹 HCQ 光线过滤作用SLE保护性作用抗炎抑制磷脂酶A抗血小板但不延长出血时间抗高脂血症内分泌代谢作用降低1 25 OH VitD抗感染其他 羟氯喹 HCQ 药代动力学2 8小时血浆高峰6个月平台浓度50 70 肾脏15 30 肝脏最浓集肝脏垂体皮肤肾脏视网膜色素层 羟氯喹 HCQ 柳氮磺胺吡啶 SASP 5 氨基水杨酸 5 ASA 和磺胺吡啶 SP 通过偶氮结合抗炎抗菌抗风湿竞争性抑制二氢叶酸还原酶的活性 使四氢叶酸合成减少 引起嘧啶和嘌呤合成障碍10 20 小肠吸收4 5天恒定血药浓度大部分完整结构结肠结缔组织较强的亲和力 柳氮磺胺吡啶 SASP 用法 1 1 5g d开始2 4g d治疗量每周增加500mg维持量 每日2g起效2 3月 柳氮磺胺吡啶 SASP 适应症RAAS反应性关节炎溃疡性结肠炎与克罗恩病 柳氮磺胺吡啶 SASP 不良反应胃肠道反应20 纳差恶心呕吐过敏反应皮疹肝炎粒细胞减少部分精子数减少可逆头痛全身不适贫血等 甲氨蝶呤Methotrexate 二氢叶酸还原酶拮抗剂 叶酸拮抗剂抑制DNA及RNA合成抑制细胞增殖及复制抑制淋巴细胞增殖抑制单核细胞产生TNF a IL 1 IL 8抑制内皮细胞的DNA合成 甲氨蝶呤Methotrexate 适应症RA成人Still病PM DM银屑病及银屑病关节炎其他SLE AS 血管炎 白塞病 PSS SSc炎性肠病与生物制剂联合用药疗效明显增强 甲氨蝶呤Methotrexate 严密监测肝功能 肾功能 全血象 小便常规 必要时行胸部X线检查 肝活检 骨髓穿刺 肺功能试验 口服 肌注 静滴 静推常规用法 10 25mg 每周1次RA关节腔注射狼疮脑鞘注地米5mg MTX10mgqw 甲氨蝶呤Methotrexate 不良反应胃肠道恶心呕吐腹泻肝毒性骨髓抑制药物性间质性肺炎特异性超敏反应 来氟米特Leflunomide 有效成分体内代谢产物A771726 M1 抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性 从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成 抑制酪酸激酶的活性而抑制细胞激活时信号的传导 来氟米特Leflunomide RA成人儿童SLE韦格纳肉芽肿PsAPSSPM器官移植 来氟米特Leflunomide 负荷给药100mg d3天不能耐受持续给药10mg d 常用 20mg d 少用 联合给药LFM MTX 注意肝毒性 来氟米特Leflunomide 免疫抑制 骨髓抑制肝毒性每月1次 6个月超过3倍以上停药洗脱皮肤反应stevens Johnson综合征 罕见 中毒性表皮坏死松解症 罕见 呼吸系统间质性肺炎恶性肿瘤 环磷酰胺 Cyclophosphamide CTX 细胞毒免疫抑制剂 或周期特异性烷化剂 主要作用 细胞周期的S期 影响DNA合成抑制体液免疫和细胞免疫反应 对B细胞增殖的抑制作用较强 可使抗体生成减少 强而持久 环磷酰胺 Cyclophosphamide CTX 适应症 环磷酰胺 Cyclophosphamide CTX 不良反应 环磷酰胺 Cyclophosphamide CTX 注意事项 硫唑嘌呤Azathioprine 抑制DNA的合成 从而抑制淋巴细胞的增殖 即阻止抗原敏感淋巴细胞转化为免疫母细胞 产生免疫抑制作用 适应症每日50 100mg 硫唑嘌呤片 1 25mg 2 50mg 3 100mg 环孢素Ciclosporin 山地明 赛斯平 田可 新山的明特异性地抑制辅助性T淋巴细胞的活性 抑制B淋巴细胞的活性 能选择性抑制T淋巴细胞所分泌的白细胞介素 2 干扰素 亦能抑制单核巨噬细胞所分泌的白细胞介素 1能抑制体内抗移植物抗体的产生 其他 霉酚酸酯MycophenolateMofetil MMF骁悉沙利度胺Thalidomide反应停青霉胺Penicillamine金诺芬Auranofin 糖皮质激素 抗炎 免疫抑制 抗毒素 抗休克 内源性可的松Cortisone氢化可的松Hydrocortisone 外源性泼尼松Prednisone泼尼松龙Prednisolone甲泼尼龙Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone 常用的激素分类 正常分泌10 20mg d 8 00高峰 傍晚低谷大手术则分泌75 150mg 常用激素的比较 常用激素 地塞米松片0 75mg地塞米松磷酸钠注射液1mL 5mg甲泼尼龙片 美卓乐 4mg注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 1 40mg 2 500mg醋酸泼尼松片5mg醋酸泼尼松龙片5mg氢化可的松注射液 醇型 20mL 100mg醋酸氢化可的松注射液5mL 125mg琥珀酸钠氢化可的松135mg 支 曲安奈德 化学名称 9 氟 11 21 二羟基 16 17 1 甲基亚乙基 双 氧 孕甾 1 4 二烯 3 20 二酮性状 微细颗粒的混悬液 静置后微细颗粒下沉 振摇后呈均匀的乳白色混悬液 规格 1ml 40mg 曲安奈德强持久抗炎抗过敏 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 抑制B细胞转化为浆细胞 干扰体液免疫 稳定溶酶体膜 减少溶酶体内水解酶的释放 抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外 减少炎症反应 增加肥大胞颗粒的稳定性 减少组织胺释放 从而减轻血管舒张及降低毛细血管通透性 使血管敏感性增高 收缩性加强 减少局部充血及体液外渗 对纤维母细胞DNA有直接抑制作用 抑制肉芽组织形成 曲安奈德强持久抗炎抗过敏 适应症1 类风湿性关节炎 骨关节炎 AS PsA 痛风2 支气管哮喘 过敏性鼻炎 荨麻疹 3 急性扭伤 肩周炎 腱鞘炎 滑囊炎 慢性腰腿痛 4 各种皮肤病 如神经性皮炎 温疹 牛皮癣 疤痕疙瘩 肥厚性疤痕等 关注激素的副作用 医源性库欣综合征 满月脸 向心性肥胖 紫纹 易出血倾向骨质疏松或骨折 肱或股骨头缺血性坏死并发和加重感染 创口愈合不良 糖尿病倾向水钠潴留 水肿 高血压精神症状如欣快感 激动 不安 谵妄 定向力障碍胃肠道刺激 恶心 呕吐 消化性溃疡或肠穿孔青光眼 白内障月经紊乱 儿童生长发育受抑制 以下情况禁用或慎用 1 对肾上腺皮质激素类药物过敏者 2 严重的精神病史 3 活动性胃 十二指肠溃疡 4 新近胃肠吻合术后 5 较重的骨质疏松 6 明显的糖尿病 7 严重的高血压 8 未能用药物控制的病毒 细菌 真菌感染 9 活动性肺结核 生物制剂 生物制剂的概念和分类 利用现代生物技术 借助某些微生物 植物或动物来生产所需的药品 采用DNA重组技术或其它生物新技术研制的蛋白质或核酸类药物常用的生物制剂 针对淋巴细胞 T细胞 阿贝西普 Abatacept B细胞 利妥昔单抗 Rituximab 针对细胞因子肿瘤坏死因子 TNF 拮抗剂 依那西普 etanercept 英夫利昔单抗 infliximab 阿达木单抗 adalimumab IL 1拮抗剂 阿那白滞素 anakinra IL 6拮抗剂 妥珠单抗 依那西普 抗肿瘤坏死因子单抗 妥珠单抗 雅美罗 重组人源化抗人白介素6 IL 6 受体单克隆抗体由中国仓鼠卵巢 CHO 细胞通过DNA重组技术制得 2013年11月在中国上市 规格 80mg 4ml 200mg 10ml 400mg 20ml成人推荐剂量8mg kg 每4周1次静脉滴注可与MTX或其它DMARDs药物联用出现肝酶异常 中性粒细胞计数降低 血小板计数降低时 剂量减至4mg kg 利妥昔单抗 美罗华rituximab 一种由鼠抗人B细胞CD20高变区和人IgG 恒定区组成的人鼠嵌合抗体 1997年B细胞恶性肿瘤的治疗2006年美国FDA批准对一种或多种抗TNF 治疗方案不敏感的中度至重度成年RA患者甲氨蝶呤联合治疗用法 500 1000mg 隔2周再用一次 疗效可持续48周 常用中成药 雷公藤多甙 卫矛科植物雷公藤 TripterygiumWilfordiiHook f 的去皮根部提取的总苷体外试验表明本药具有较强的抗炎作用和免疫抑制作用 雷公藤总苷片10mg常规用法 10 20mgtid 雷公藤多甙 不良反应 白芍总甙 帕夫林 养血 益气 止痛 通络白芍中提取出的一组糖甙类物质 包括芍药甙 羟基芍药甙 芍药花甙 芍药内酯甙 苯甲酰芍药甙 统称为白芍总甙 主要有效成分芍药甙占90 以上毒副作用小 不良反应有大便次数增多 轻度腹痛 纳差等 胶囊剂 0 3g常规用法 600mgtid 青藤碱 正清风痛宁 中药青风藤的提纯品能降低异常升高的免疫球蛋白 对细胞免疫也有作用 抑制炎性介质前列腺素的合成与释放 具有抗炎作用 常规用法 3 4片tid副作用少 少数出现皮肤瘙痒 皮疹 多汗 部分患者在用药一周左右关节疼痛或肿胀加重 但数日后可消失 鹿瓜多肽 复方制剂 鹿科动物梅花鹿的骨骼和葫芦科植物甜瓜的干燥成熟种子作用消炎镇痛作用保护骨关节结构和功能免疫调节作用改善局部血液循环 为病变部位的修复提供良好的血供环境调节钙磷代谢平衡 增加骨钙沉积 调节维持骨容量 鹿瓜多肽 规格 4ml 8mg用法用量 肌肉注射 2 4ml Bid 静脉滴注 8 12ml 加入250 500ml葡萄糖或生理盐水注射液中 Qd不良反应 较少 过敏体质慎用 核素治疗 云克 锝 99Tc 亚甲基二磷酸盐注射液 利用锝 99Tc 的价态变化 通过失去或获得电子而不断消除人体内的自由基 保护SOD活性 抑制病理复合物的产生 防止自由基对组织的破坏 同时对炎症介质IL 1 PG 组胺的产生和释放有抑制作用二磷酸盐通过螯合金属离子可降低金属蛋白酶的活性 使软组织的破坏受抑制 对破坏的软组织和软骨有修复作用 二磷酸盐对骨 关节和滑膜组织有良好的靶向性 被骨吸收后 能抑制磷酸钙结晶的形成 延缓磷灰石结晶聚集成大块晶体 使关节变形延迟 同时能抑制破骨细胞活性 抑制骨吸收 云克 锝 99Tc 亚甲基二磷酸盐注射液 RA OA AS 骨质疏松规格 A剂 5ml 内含锝 99Tc 0 05ugB剂 亚甲基二磷酸5mg 氯化亚锡0 5mg用法用量 10 14日一疗程不良反应 偶见皮疹 注射部位红肿 纳差 乏力 月经增多