医嘱管理制度-流程

医嘱管理制度医嘱管理制度 一 政策 由临床医生为病人下达医嘱 必须遵循的制度 二 目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范 以确保医疗质量和医疗安全 三 标准 1 医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达 只有经医务部核准 有处方权资格的医生才可以下达电子医 嘱或手写 必要时 医嘱 没有处方权的医生只能在带教医生 指导下开医嘱 并由带教医生审核签名后方可发送 医嘱所 产生的法律责任由带教医生承担 医院不允许无处方权的医 生在没有带教医生的指导下开出医嘱 2 医嘱分为长期医嘱 临时医嘱 24 小时以内的医嘱 或者 只执行一次 但持续时间超过 24 小时的医嘱 化疗泵给药 口头医嘱 住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记 录单 如医嘱单 麻醉记录单 医嘱单包括长期医嘱单 临时 医嘱单和口头医嘱单 药学人员 护理人员执行电子医嘱 特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱 在病区抢救时或手术 中所用的口头医嘱应在抢救结束后 6 小时内或手术结束时 补录医嘱 门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中 获得 病人医嘱的方式有两种 电子医嘱在 HIS 系统中可查询 纸 质医嘱在病历中可获得 住院病人医嘱由医生下达 药物治 疗医嘱由药学人员核对 其他医嘱由护士双人核对后执行 3 新入院病人 转科 手术后病人的医嘱应在病人达到病房 后 2 小时内开出 急诊病人 危重病人一般要求在半小时内 开出 每天例行查房的医嘱要求在上午 11 时以前开出 但病 情变化可以随时开出医嘱 4 医嘱原则上要求层次分明 入院病人的长期医嘱先后顺序 要符合医院要求 下达医嘱的时间要精确到分 5 药物医嘱需写明药物的通用名称 用量 用法 数量 静脉 输液超过一组应分组列出配方及使用顺序 静脉滴注药物的 一般输液速度按标准医嘱执行 为 20 40 滴 分钟 需要超过 此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数 用药途径 如 口服 药物单位 如 克 等内容都不可以省略 特殊药物的使用要求 抗生素 抗凝药 止血药 抗心律失 常药 环孢霉素 A 等药物必须按 Q h 给药 如 Q6h Q8h Q12h 对高危药品 如麻醉药 麻醉辅助药 化疗药 电解质 高 级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行 药剂科要进 行监督 如有违反规定适时向临床医生发出书面通知 建议 临床医生及时停药 临床医生在收到通知时要及时报告上级 医师 考虑停药或者向药剂科说明理由 没有停药又没有合 理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办 自理 品管理规定 由病人或病人家属在医院内自己使用 的药品称自理药品 目前仅限于使用外用药 漱口液 首先 医生评估确定病人可安全自用外用药 然后在临时医嘱栏开 出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法 用量 频次 使 用天数等内容 护士发药时向病人 家属详细讲解药物使用方 法及注意事项 并教育病人 家属在用药前后洗手 以确保病 人正确 安全的使用自理药物 同时临床医生及护士要观察 药物使用情况 疗效及副作用 当医生评估不能确保病人自 理药的安全时 由医生开出长期医嘱 护士根据医嘱执行 自备 药品医嘱 如果药品是 自备 的 按自备药品管理制 度执行 6 医生下达医嘱后 由护士逐项核对并执行 护士执行要打 印分类医嘱执行单 执行后在分类执行单上签全名及执行时 间 医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在 30 分钟 内执行 抽取样本 并立即送到检验科 检验标本送到检验 科 30 分钟后要开始追踪检验结果 并报告给医生 除血培养 凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外 医生要在 1 小时内得到急诊检验结果 其他紧急检查项目医嘱要 30 分 钟内执行 并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查 使医生在 1 小时内得到检查的初步结果 因某些特殊原因使 一些医嘱无法执行时 如病人拒绝执行 病人临时离开医院 等 护士要及时向主管医生报告 并在护理记录单中记录 必要时要向接班护士交班 医生在开出急诊检验检查医嘱后 如果超过一个小时还没有得到相关的检验结果时 要及时追 问 查找原因 7 医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条 码标签 条码标签上应有病人姓名 门诊号或住院号 科室 标本名称 检验项目 护士采集标本后再次确认标本条码 外送人员将标本送至检验科前要确认标本条码 以确定标本 送出的时间 检验科接到标本后进行标本的条码的确认 以 确认标本接收的时间 检验科工作人员及病区工作人员在核 对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系 核实 8 医生在开出所有申请临床物理检查 如放射 超声 心电 图等 骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临 床检验医嘱时 要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史 症状 体征等信息资料 以利于检查科室的医生或其他有资 格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告 开单 医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因 目的 结果及分析 评估 处理意见要记录在病程记录中 9 同一时间下达的多项医嘱 首尾项的时间及签名相同 一 项医嘱内容较多 在一行内写不完整可以跨行 但同一行内 只允许有一条医嘱 10 长期医嘱 内容包括专科护理常规 护理级别 特别护理 特殊体位 病重 饮食 陪伴人员 药物使用 约束 隔离等 药物长期医嘱流程 当日下达的长期医嘱当日执行 长期 医嘱药物执行时间在一组要求时间的前后一小时内均视为 有效 但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求 l 长期备用医嘱 PRN 应记录在长期医嘱单上 每次需要执 行时 医生需开具临时医嘱方可执行 特殊情况下可在执行 后 6 小时内补开医嘱 例如退热药须在体温超过 38 5 时 护士请示医生同意后由护士执行 2 病重医嘱标准 病人有一个或多个脏器功能衰竭已经直 接威胁病人的生命 或病人生命体征出现明显异常 或者经 医生评估 病人病情随时有可能出现变化并导致严重后果时 应告病重 病重病人的护理级别应与病情相适应 3 标准医嘱 由医院认可的 临床医护人员共同执行的常规 医嘱 详见附件 11 临时医嘱的书写顺序 先写三大常规 肝功能等诊断性医 嘱 然后再写用药 处置等治疗性医嘱 12 病人出院时必须开出院医嘱 包括出院带药 13 医生开出医嘱后要自查一遍 确认无错误 遗漏 重复 开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待 护士 应及时查对 执行医嘱 对明显违反诊疗常规的错误医嘱 药学人员 护士有责任及时通知医生进行更改 对有疑问医 嘱 必须查清确认后方可执行 14 如本班护士未能执行的医嘱 必须向下一班护士口头交 班并在护士交班本上注明 15 护士根据医生的医嘱对病人进行处理 没有医生的医嘱 护士不得给病人进行处理 但在抢救病人生命的情况下 护 士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急 处置 并及时报告医生 所有需要在医院内由医护人员执行 的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中 16 口头医嘱 只有在抢救 手术等紧急情况下医生 麻醉师 可以下达口头医嘱 其中在某些特殊情况下 当医生不能够 立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱 其他 情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱 护士在执行口头或电 话医嘱时在 口头医嘱单 中记录医嘱者姓名 医嘱内容 并 将复述医嘱内容 经开医嘱医生确认无误后执行 执行后记 录执行时间 并签名 在抢救或手术结束后 6 小时内由下达 口头医嘱的医生在 口头医嘱单 上签名 并记录签名时间 在特别紧急且人手紧张的情况下 护士记录口头医嘱会影响 到病人抢救时 可先按要求安全执行口头医嘱 事后在抢救 或手术结束后 6 小时内补记医嘱内容 17 病人术后 应停止术前医嘱 重开术后医嘱 开术后医嘱 时 必须在长期医嘱中写明 术后医嘱 术后医嘱开出后 术 前医嘱自动停止 18 如果临时医嘱开出后发现需要更改 护士未执行的情况 下 医生可在医嘱单写 取消 并签全名和时间 已经执行过 的临时医嘱不能再取消 也不准自行销毁原有医嘱 长期医 嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行 操作 19 如果医嘱更改过多 须重整医嘱 20 由两种以上的药物组成的一组医嘱 如果需要停止或取 消其中一种药物时 则需要停止或取消整组 然后重新开出 整组医嘱 不允许只取消或停止其中的某一药物 21 护士每日应查对全部医嘱 22 医嘱处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登 记 上报 总结 分析 以便总结经验 不断提高医疗质量 医嘱单是医疗诉讼中的重要证据 也是医疗护理过程中进行 信息沟通的重要文件 任何人不准私自藏匿 销毁 涂改 当 病人住院时间太长 病历太厚时 经主管医生同意 可以将 部分医嘱单收藏 交护士长保管 但在病历中尽量保留一个 月以内的记录 在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放 入病历中 医嘱处理流程医嘱处理流程 1 处理新开的医嘱 入账 执行签名 一级护理 30 分钟 内 二级护理 2 小时内 静滴 注射药指定批次 紧急 使用或抢救病人加急 1 瓶 发送到静配 打印新开医 嘱的巡视卡 长期 临时医嘱 未打 核对无误交给助 理班 绑定标本条码交给助理班 2 按床位逐个核对入账 医嘱停止签名 查看次日医嘱有 无作废 转抄护理项目 通知相关责任组 医嘱执行 签名 术前医嘱由执行者自己签 静滴 注射指定批次 发送到静配 口服外用药发送静配 打印口服卡 巡 视卡 3 核对 查看费用有无漏收 看药品状态 取送 发药状 态表示已发送出去 对巡视卡 口服卡与电脑有无对 应 有无漏打印床号 4 注意有无中药医嘱及新生儿医嘱 5 当日新开的口服药注意作废当日 08 00 和 12 00 的药 若病情需要口服 08 00 或 12 00 的 请医生在临时医嘱 上