脓毒性休克氧代谢SvO乳酸CVP2ppt课件.ppt

Septicshock氧摄取和灌注监测的指标 1 内容 1 Septicshock的概念2 氧摄取和灌注监测的指标 一 休克的概念 1 定义 休克是指因各种原因 如大出血 创伤 烧伤 感染 过敏 心泵衰竭等 引起的急性血液循环障碍 微循环动脉血灌流量急剧减少 从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程 2 分类心源性休克 15 50 80 分布性休克 64 30 50 梗阻性休克 2 低血容量性休克 16 10 休克的概念 VOn neededVO 表示患者的氧需量 VOo observedVO 表示患者实际的氧耗量VOo VOn 1患者实际氧耗量比氧需量少 这是休克的真正内涵DOn neededDO 表示患者的需要的氧供量 DOo observedDO 表示患者实际的氧供量DOo DOn 1患者实际氧供量比需要的氧供量少 这是循环衰竭的真正含义 Tissuehypoperfusion oxygendebt cellularinjury organdysfunction death Septicshock的血流动力学特点 早期 血管的扩张和通透性的改变导致低血容量状态容量补充后 表现为高动力状态即心输出量正常或增加 外周阻力下降氧输送不减少 组织的氧摄取和利用功能障碍 BP CVP LAC Scv02 Pcv aC02 休克的监测指标 希望离疾病更近一点 离真相更近一点 Oxygenextractionandperfusionmarkersinseveresepsisandsepticshock diagnostic therapeuticandoutcomeimplications CurrOpinCritCare2015 21 381 387 CONCLUSIONThehaemodynamicphenotypesofseveresepsisandsepticshockareamultidimensionalinteractionofoxygenextraction ScvO2 perfusion lactate andbloodpressure whichdistinctlyreflectmortality Thehaemodynamicphenotypesofseveresepsisandsepticshock OER oxygenextractionratio CurrOpinCritCare2015 21 381 387 二 氧摄取和灌注监测的指标 乳酸Lac 静脉血氧饱和度ScvO2 SvO2 动静脉血二氧化碳分压差P v a CO2 一 Lac 1843年 发现乳酸和疾病严重性相关KompanjeEJ etal IntensiveCareMed2007 33 11 1966 711976年 确立乳酸分型 A型 低氧 低灌注相关B型 药物 炎症 疾病等WoodsHF etal Oxford BlackwellScientific 19761980s 乳酸穿梭 能量转运载体 乳酸GladdenLB etal JPhysiol2004 558 Pt 1 5 30 乳酸 糖酵解的中间产物 PhilpA etal JExpBiol2005 208 Pt24 4561 75 乳酸升高 预后不良 CritCareMed2009Vol 37 No 5 乳酸能够作为复苏目标 低灌注和炎症反症是严重感染和感染性休克最主要的病理过程 也是导致乳酸升高的主要原因乳酸升高和预后不良存在相关乳酸清除率预后相关 提高乳酸清除率可改善预后作为组织代谢中间产物 监测乳酸改变具有重要意义 二 ScvO2 SvO2 成年人安静时需氧量大约 250ml min 1 需氧量是指人体为维持某种生理活动所需的氧量 氧摄取 Oxygenextraction EO2 EO2 VO2 DO2EO2 SaO2 SvO2 SaO2当SaO2 100 时 EO2 1 SvO2全身EO2 1 75 25 各组织EO2不同 其相应之静脉氧饱和度不同SvO2 1 EO2 ScvO2 SvO2 ScvO2 SvO2 SvO2 最接近理论的指标标本 肺动脉混合静脉血代表了经过全身代谢后的最终氧含量可以计算出总的氧耗量需要S G导管 操作复杂 有一定并发症ScvO2标本 上腔静脉血 不能代表全身 但可反应全身氧需求状态仅需上腔静脉导管 操作简便可更方便 快捷地应用到临床 SvO2的界值 PinskyMR ManceboJ Appliedphysiologyinintensivecare 影响SvO2的因素 75 DO2 应激发热寒战躁动疼痛呼吸做功 VO2 CO 心衰 低容量 Hb 贫血 出血 SaO2 缺氧 呼衰 DO2 CO 液体复苏 正性肌力 Hb 输血 SaO2 氧疗 VO2 低体温镇静镇痛麻醉机械通气氧摄取 分流 细胞死亡 ScvO2与SvO2的相关性 Anesthesiology2005 103 249 57 CentralVenousandMixedVenousOxygenSaturationinCriticallyillpatients Respairation 2001 68279 285 低ScvO2的预后差 多数 31例 36例 存在休克的危重患者经初期复苏至正常生命体征后乳酸继续升高 2mmol L ScvO2仍低于正常 65 提示存在无氧酵解和氧债 这些患者进一步治疗后乳酸下降 4 6 3 8to2 6 2 5 p 0 05 ScvO2升高 52 18to65 13 p 0 05 ScvO2能作为初期复苏后指导休克治疗的指标 ResuscitationofthecriticallyillintheED responsesofbloodpressure heartrate shockindex centralvenousoxygensaturation andlactate AmJEmergMed1996 14 218 225 低ScvO2的预后差 感染性休克高ScvO2的预后 单因素分析结果 存活组与死亡组的ScvO2 ScvO2与死亡率 该研究共纳入4家医院急诊科脓毒症患者619名 按EDGT复苏方案治疗 据ScvO2水平分为三组 低ScvO2组 70 正常ScvO2组 70 89 高组 90 100 比较住院死亡率并进行多因素分析 zdx 23 25 31 初始ScvO2与死亡率 81 351 56 223 14 45 总结 ScvO2与SvO2相关性较好 动态监测可反映机体的全身氧代谢状况 ScvO2可作为重症患者病情评估 预后判断的有效参考指标 ScvO2可用于重症患者的治疗指导 ScvO2存在其局限性 不能替代医师的临床综合判断 乳酸和ScvO2 Lactateclearancevscentralvenousoxygensaturationasgoalsofearlysepsistherapy arandomizedclinicaltria目的 比较分别以乳酸清除率和ScvO2为复苏目标的治疗预后结果 两组住院死亡率无统计学差异结论 以乳酸为复苏目标的治疗策略和同ScvO2样有效AlanE etal JAMA 2010 303 8 739 746 动静脉二氧化碳分压差 Pcv aC02 Pcv aC02 动脉血二氧化碳分压与中心静脉二氧化碳分压的差值 PcvC02 PaC02 Pcv aC02 PcvC02 PaC02 CO2的影响因素 静脉血CO2含量组织产生CO2量完成CO2清除的组织灌注 二氧化碳在血中的含量及运输形式 物理溶解碳酸氢盐与蛋白结合形成氨甲酰化合物 P v a CO2 CO2在组织的产生量 VCO2 CO2在肺的清除量正常情况下CO2的产生量 VCO2 和全身组织的氧耗量 VO2 是直接相关的 VCO2 COX CvCO2 CaCO2 VCO2 COXKX PvC02 PaC02 Pv aC02 VC02XK CO PCO2与CCO2呈线性关 Pv aC02与VCO2呈正比 与CO呈反比 Pv aCO2与CO直线性相关 P v a CO2的临床意义 无组织缺氧的情况下正常的P v a CO2提示心输出量正常或升高升高的P v a CO2提示心输出量降低 P v a CO2指标反映了循环血流量清除外周组织产生的CO2的能力 可作为直接反映流量的指标 P v a CO2的临床意义 在组织缺氧的情况下P v a CO2可能正常 6mmHg 此时提示需要提高心输出量 单纯P v a CO2 是流量指标 而不提示组织是否缺氧 组织缺氧时P v a CO2的变化 组织缺氧 K值升高 CO2产生减少 P v a CO2 K VCO2 CO 心输出量 CO 正常或升高 CO2清除率升高 或 P v a CO2的绝对值不一定代表组织缺氧 影响VCO2的因素 氧耗降低 或增高 组织产生的CO2 或 组织缺氧 有氧呼吸减少 产生的CO2减少 无氧呼吸增多 产生的CO2增多 CO2 P cv a CO2 or 组织缺氧时P v a CO2的变化是不恒定的 取决于CO的改变 Pcv aCO2评估septicshock患者组织灌注水平 VAllee等研究提示 高Pcv aCO2组患者心指数 6小时乳酸清除率显著降低IntensiveCareMed 2008 34 2218 2225 P v a CO2与组织缺氧 P v a CO2 VCO2XK CO VCO2 R VO2 VO2 CO C a v O2 P v a CO2 C a v O2 VCO2 VO2 P v a CO2增加可以反映无氧代谢增加 即组织缺氧 Pcv aCO2和P v a CO2 C J等学者 同时从动脉 肺动脉 中心静脉取血做血气分析 比较了Pcv aCO2和P v a CO2 并研究了两者与CI的相互关系 结果显示两者与CI的相关系数分别是0 598与0 571 说明两者有很好的相关性 动静脉血二氧化碳分压差评价感染性休克患者疾病严重程度与预后 目的探讨动静脉血二氧化碳分压差P cv a CO2判断感染性休克患者疾病严重程度与预后的价值方法选取感染性休克患者45例 依据基线时P cv a CO2水平将患者分为高P cv a CO2组 6mmHg 与低P cv a CO2组 0 05 结论P cv a CO2是判断感染性休克患者组织灌注与疾病严重程度的具有重要意义的临床指标 中华内科杂志 2012 51 6 437 440 静动脉二氧化碳分压差联合上腔静脉血氧饱和度指导休克患者复苏 方法93例感染性休克 大手术后严重感