中国慢阻肺急性加重专家共识解读

解读慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年）,323,404.0222015/01/06-2016/01/06仅供医疗专业人士参考,慢性阻塞性肺疾病急性加重目前已经引起国际呼吸病学术界的广泛关注，新型的诊断和治疗研究层出不穷。本共识将为呼吸内科临床提供详尽的慢性阻塞性肺疾病急性加重诊断和治疗指导性策略。,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11,01,Chapter,慢性阻塞性肺疾病急性加重的概述,慢性阻塞性肺疾病急性加重的定义,急性起病慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重（呼吸困难、咳嗽、痰多/痰脓），超出日常的变异需改变药物治疗排除其他出现相关症状的疾病通过治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善， 典型的症状将在几天至几周内缓解,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11,慢性阻塞性肺疾病发病率高，急性加重影响生活质量,我国对7个地区20245名成年人进行调查,40岁以上人群中慢性阻塞性肺疾病患病率高达8.2%,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11,慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病比例高，增加患者住院风险,心血管疾病患者如合并慢性阻塞性肺疾病，患者因心血管疾病住院风险增高,Mllerova H,et al. Chest.2013;144(4):1163-78.,数据来源：1999年至2012年在PubMed上发表的25篇关于心血管疾病合并慢性阻塞性肺疾病的研究,环境因素是慢性阻塞性肺疾病急性加重的诱因,气道炎症也可以由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等均可引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，从而导致移生细菌的过度生长1,黑炭（10-5/m）,黑炭（10-5/m）,慢性阻塞性肺疾病患者相对住院风险,慢性阻塞性肺疾病患者相对死亡风险,环境污染物（黑炭）增加慢阻肺患者住院率6%2,环境污染物（黑炭）增加慢阻肺患者死亡率7%2,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-112.Gan WQ,et al. Am J Respir Crit Care Med.2013;187(7):721-7.,PM浓度的降低有利于延长预期寿命、减少呼吸道症状,新英格兰医学杂志发表过美国的数据，PM2.5的浓度减少10 g/m3，预期寿命延长约0.77年1,1. Krewski D,et al. N Engl J Med.2009 Jan 22;360(4):413-52. ,欧洲研究数据显示，PM10浓度的降低与呼吸道症状报道的减少有关，包括咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难2,02,Chapter,慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断、评估,气促加重、伴喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变、发热,心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱,运动耐力下降、发热和/或X线胸片影像学异常,痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染,主要症状,其他表现,加重表现,痰量,临床表现,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11,慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断,目前慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现,患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围,是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11,慢性阻塞性肺疾病急性加重的评估,ASSESSMENT,病史,体征,1.FEV1的严重程度2.病情加重或新症状出现的时间3.既往急性加重次数（急性加重/住院）,4.合并症5.目前稳定期的治疗方案6.既往应用机械通气的资料,1.辅助呼吸机参与呼吸运动2.胸腹矛盾运动3.进行性加重或新出现的中心性紫癜,4.外周水肿5.血流动力学不稳定6.右心衰竭征象7.反应迟钝,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11,03,Chapter,慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗与预防,慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗目标,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11,慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗方案,1.出入量、电解质监测2.营养治疗3.痰液引流4.治疗伴随疾病、并发症,控制性氧疗,氧疗是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的基础治疗,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11,急性加重期糖皮质激素的给药途径选择,与静脉给药相比，口服泼尼松应作为优先推荐途径1,单独雾化吸入布地奈德混悬液可替代口服激素治疗1,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34(1):1-112.支修益等. 胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255,雾化吸入药物直接作用于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少2,慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度分级,1. Celli BR,et al.ATSERS Task ForceStandards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：asummary of the ATSERS position paperJEur Respir J，2004，23：932-946,2004年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）推出的慢阻肺急性加重的严重程度分级,+:不可能存在；+可能存在；+：很可能存在,病史,患者状况,慢性阻塞性肺疾病急性加重II级/III级 病房治疗,普通病房,ICU病房,1.氧疗/机械通气2.支扩剂呼吸机治疗者，进行定量雾化吸入3.糖皮质激素根据患者耐受程度选择激素给药方式考虑应用定量或雾化吸入糖皮质激素4.抗菌药物,1.氧疗2.支扩剂3.糖皮质激素加用糖皮质激素4.抗菌药物5.考虑无创通气,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11,慢性阻塞性肺疾病急性加重的预防措施,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11,减少慢性阻塞性肺疾病急性加重发生频率和住院次数的药物预防,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11,04,Chapter,雾化吸入布地奈德在慢性阻塞性肺疾病急性加重中的应用,慢阻肺急性加重插管患者给予足量布地奈德雾化吸入治疗可改善患者肺功能,布地奈德足量组vs地塞米松组：P0.05布地奈德低剂量组vs地塞米松组：P0.05,一项随机、对照研究，纳入90例慢性阻塞性肺疾病急性加重机械通气患者，随机分组给予治疗，地塞米松组(n=30):静脉地塞米松2.5mg 12h一次，布地奈德低剂量组(n=30):雾化吸入布地奈德1mg 12h一次，布地奈德足剂量组n=30):2mg 12h一次。三组均给予抗感染、支气管扩张剂、稳定内环境、营养支持等标准治疗。主要观察指标：机械通气时间、呼吸机相关肺炎发生率、痰真菌培养阳性率、1个月内再插管率、空腹血糖水平。,应利君,et al.中国急救医学.2011;31(1):21-25.,雾化吸入足量布地奈德对FVC%的改善率高于布地奈德（1mg 一天两次）、地塞米松治疗,FVC:用力肺活量,给予慢肺急性加重插管患者雾化吸入足量布地奈德可有效缩短机械通气时间,三组组间比较P值均0.05,一项随机、对照研究，纳入90例慢性阻塞性肺疾病急性加重机械通气患者，随机分组给予治疗，地塞米松组(n=30):静脉地塞米松2.5mg 12h一次，布地奈德低剂量组(n=30):雾化吸入布地奈德1mg 12h一次，布地奈德足剂量组n=30):2mg 12h一次。三组均给予抗感染、支气管扩张剂、稳定内环境、营养支持等标准治疗。主要观察指标：机械通气时间、呼吸机相关肺炎发生率、痰真菌培养阳性率、1个月内再插管率、空腹血糖水平。,1.布地奈德足剂量组2 布地奈德低剂量组3.地塞米松组,应利君,et al.中国急救医学.2011;31(1):21-25.,雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重可有效改善患者生活质量，与常规治疗相比可缩短住院时间,何莲.临床肺科杂志.2010;15(11):1654-1655.,一项随机对照研究，纳入30例中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，随机分成治疗组(n=15):常规治疗基础上+普米克令舒2ml+复方异丙托溴铵溶液2.5ml+生理盐水2ml 雾化吸入，每日两次；对照组（n=15）给予常规治疗，包括抗炎、扩管、祛痰，纠正水电解质紊乱等，疗程均为5天。主要观察指标：COPD生活质量评分、血气分析、肺功能、住院时间等。,P0.05,P0.05,慢阻肺急性加重时给予布地奈德联合支气管扩张剂较单用支扩剂治疗，更显著降低患者再入院率,蒋延文.中国综合临床.2010;26(5):490-93.,*与支气管扩张剂组比较，P0.05,一项随机对照研究，纳入78例慢性阻塞性肺病急性加重患者，随机分成三组，支扩剂组：沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵500mg qid；布地奈德+支扩剂组：在支扩剂组治疗基础上给予布地奈德4mg/d（分次）联合雾化吸入；全身激素+支扩剂组：在支扩剂组治疗基础上给予甲泼尼龙40mg 静脉注射 qd 。主要观察指标：血象、生化、血气、肺功能、10d出院率、15d后出院率等。,含布地奈德治疗重度慢阻肺患者一年，较安慰剂显著降低死亡风险,1.Halpin DMG, et al. Respiratory Medicine (2008) 102, 1615-16242.Calerley PM,et al. Eur Respir J 2003; 22: 9129193.Szafranski W,et al. Eur Respir J 2003; 21: 7481, 43.6%,两项为期一年的随机、双盲、安慰剂对照、多中心、平行研究，研究12：纳入1022例重度COPD患者，起始给药福莫特罗9g bid和口服氢化可的松30mg od 疗程2周，随后给予吸入性布地奈德/氟替卡松320/9g或布地奈德400g或福莫特罗9g或安慰剂治疗 ，疗程12个月。研究23：纳入812例重度COPD患者，给予布地奈德/福莫特罗160/4.5g或布地奈德200g或福莫特罗4.5g或安慰剂治疗，疗程12个月。两个研究主要指标：第一次急性加重时间及FEV1变化率等。,布地奈德vs安慰剂 P=0.039,注：奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）。,总结,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-112.支修益等. 胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-2553.应利君,et al.中国急救医学.2011;31(1):21-25.4.何莲.临床肺科杂志.2010;15(11):1654-1655.,普米克令舒简明处方资料 API,【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一天二次。,普米克令舒简明处方资料 API,【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气管炎和头痛。,普米克令舒简