门静脉高压症诊断与治疗

门静脉高压症的 诊断与治疗 Diagnosis and treatment of Portal Hypertension,目的要求,掌握门脉高压症的诊断和外科治疗原则掌握,复 习,1 个数值：正常门静脉压力:（1324cmH2O）,平均1.76kPa（18cmH2O）2 大病因：血吸虫、肝炎3 个病理改变：3 大表现,诊断(diagnosis),病史临床表现体格检查辅助检查,诊断(diagnosis),病史（History）两点提示 中年男性 肝炎病史,诊断(diagnosis),临床表现(Clinic presentation) 脾肿大 侧枝循环开放 （Splenomegaly） （Collateral circulation）,诊断(diagnosis),临床表现（Clinic presentation),腹水 （Ascites ）,诊断(diagnosis) ,体格检查（Examination） 阳性体征 视 Inspection 腹部膨隆、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张 听 Auscultation 静脉性的血管杂音 触 Palpation 脾大 叩 Percussion 移动性浊音、液波振颤,诊断(diagnosis),实验室检查 Blood test (血细胞分析） Liver function （肝功能）,诊断(diagnosis),影像学检查 (Radiography)：B超(B-ultrasonography),剑突下斜向扫描显示扩张的胃左静脉纵切面及门静脉横切面,超声波检查,脾脏厚度及上下径明显增大,超声波检查,腹水：腹腔内大量无回声区， 肠管浮于其中,重开的脐静脉,诊断(diagnosis),影像学检查 (Radiography)：食管吞钡X线检查 barium meal examination of upper alimentary tract,正常上消化道钡餐,食管边缘影像呈虫蚀状,上消化道钡餐检查,诊断(diagnosis),影像学检查 (Radiography)：纤维胃镜（fiberoptic gastroscope）,内窥镜检查,食道静脉曲张,胃底静脉曲张,PHG,诊断(diagnosis),影像学检查 (Radiogrophy)： CT、MRI、血管造影,肝右叶,下腔静脉,门静脉,腹主动脉,膈脚,脾,胃,脾门静脉曲张,胃底贲门旁静脉曲张,CT检查,治疗(Treatment),我国门脉高压外科治疗水平取得令人瞩目成就，首次出血病死率由上世纪50年代的60%降至20%以下，择期手术死亡率在5%以下，临床治疗已达世界先进水平。 冷希圣、黄筵庭：中华外科杂志1999.37(10):8527,基本治疗 内科治疗 主要治疗内容 曲张静脉出血 脾脏肿大及脾功能亢进 大量而顽固性腹水 肝移植 最彻底,重点和难点,治疗(Treatment),原则：第一、分别对待两种不同原因的肝硬变血吸虫性(schistosomiasis) 窦前阻塞 脾肿大，脾功能亢进为主，肝功良好 脾切除即获得良效。肝炎后(viral hepatitis)窦后阻塞脾肿大 脾功能亢进不显著，肝功损害明显手术效果较差。,治疗(Treatment),原则：第二、 外科治疗的目的是对症处理 1抢救食道胃底曲张V破裂所致的大出血 2纠正脾亢 3顽固性腹水的处理,治疗(Treatment),原则：第三、 在抢救治疗中必须分别对待两种情况 1肝功良好 Child A,B 2肝功不良 Child C,血清胆红素 (umol/L) 血浆清蛋白 3.5 30-35 30 (g/L) 腹水 无 少量，易控制 大量 肝性脑病 无 无 有 营养状态 优 良 差，消耗性,34.2 34.2-51.3 51.3,Child 肝功能分级,（A） （B） （C）,(一)、门脉高压食管胃底曲张静脉破裂 出血的治疗,输血 药物治疗 内窥镜治疗气囊压迫止血经颈内静脉肝内门体静脉分流术,黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人（Child C, 级）非手术疗法。,内镜治疗,经内镜注射硬化剂,经内镜曲张静脉套扎,三腔管气囊压迫 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。,经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 是将介入放射技术应用于外科临床的一项技术适应证：（1）曲张静脉破裂出血 （2）肝功能Child分级C级 （3）等待肝移植的晚期门静脉高 压症病人 （4）外科手术后复发出血者,经颈静脉肝内门体分流术,没有黄疸，腹水，肝功能尚正常 Child A，B(，)手术治疗,两类: 分 流 术 断 流 术,1.门体分流术:非选择性分流 将入肝的门静脉血完全转流入体循环。,1.门体分流术:选择性分流: 保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。,2.断流术(门奇断流术):贲门周围血管离断术胃底横断术食管下端及胃底切除术联合断流术,贲门周围血管离断术,3 .肝移植术 最彻底治疗门静脉高压症的手 术方法。适用于其他各种治疗 方法失败的病人,尤其是原发肝 病已处于终末期的病人。 国外5年生存率可达70%,参考文献（Reference）,1 外科学 第五版 吴在德 主编 1984年10月第二版 2001年1月第五版 第30次印刷 人民卫生出版社2 腹部外科学 第一版 黄洁夫 主编 2001年6月第1版 2001年6月第1版第1次印刷 人民卫生出版社3 黄家驷外科学 第五版 吴阶平 裘法祖 主编 1979年4月第1版1997、年12月第5版第10次印刷 人民卫生出版社“门静脉高压症”4 DAmico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;44:217-31. 5 Brensing KA, Textor J, Perz J, et al. Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non-transplant cirrhotics with hepatorena