全胃肠外营养

全胃肠外营养 (TPN)Total Parenteral Nutrition,1,定 义,2,TPN又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。,应用全肠外营养的准则,3,凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，都是肠外营养的适应症。目的：使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合,1、 TPN作为常规治疗的一部分,4, 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如肠外瘘、小肠切除70%、顽固性呕吐、严重腹泻等。 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度分解代谢病人，胃肠功能57天内不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。,2、以下情况用TPN对治疗有益,5, 大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养。 中等度应激：710天内不能进食。 妊娠剧吐，超过57天。 肠道炎性疾病。需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前 710天予TPN。炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。 在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 大剂量化疗病人。,3、 以下情况应用TPN价值不大, 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。,6,4、 以下情况TPN不宜应用, 胃肠功能正常，适应肠内营养者；心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。,7,微量元素,电解质,脂溶性维生素,水溶性维生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN营 养 配 方,糖,TPN的组成-碳水化合物,葡萄糖： 首选和主要能量来源4kcal/g PN中供能超过50（一般为50-60%） 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为4一10g糖加1个单位胰岛素 高浓度葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入 过量可致肝脂肪沉积,9,TPN的组成-脂肪乳,高能物质，每克脂肪氧化产热9.3kcal，提供2030的非蛋白热量，应激状态可达50；肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；,10,肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪乳,1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。2.但对于有高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。3.重度甘油三酯血症（4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。4. 脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的20-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。,11,TPN的组成-氨基酸,是肠外营养的唯一氮源。成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d热量与氮之比为100150:1 ，此时氨基酸利用最佳。,12,13,外科病人能量和蛋白质需要量,TPN的组成-谷氨酰胺,在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 水溶性差，目前应用二肽物质 （丙氨酰谷氨酰胺）,14,肠内及肠外营养临床诊疗指南,常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽：常规用量为2025gd(含谷氨酰胺1015g)，由于其渗透压:921mmol/L ，建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注,15,TPN 组成 水、电解质和微量元素,是组织和体液的重要成分维持机体内环境的稳定和营养代谢神经肌肉的应激性维护各种酶的活性水份占成人体重的5070，一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/d,16,TPN的组成-微量元素,17,安达美,TPN的组成-维生素,1.水溶性、脂溶性维生素。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。,18,TPN组成的优点,全营养混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件；避免了单一营养液输入的一些副作用；高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注；避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。,19,TPN 输入途径,1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）,技术性并发症,空气栓塞插管时深吸气或导管脱出导管折断、大血管损伤操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）败血症导管或TPN液污染血、气胸及神经损伤穿刺不当，误入胸膜腔,22,代谢性并发症,低血糖外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。高血糖、高渗性非酮性昏迷输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。肝功能损害葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）,23,代谢性并发症,电解质紊乱，微量元素缺乏 胃肠减压， 肠瘘致丢失过多，补充不足必需脂肪酸缺乏 采用单能源，未补充脂肪乳剂血清氨基酸谱不平衡 应用特殊氨基酸制剂肠屏障功能减退 肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏,24,三升袋的配法,1、能量：体重*（20-25）Kcal/kg.d2、糖：Energy*(50%-70%)（1/2-2/3）1g糖对应4Kcal热量3、脂肪：Energy*（30%-50%）（1/3-1/2，常规不超过1/2）1g脂肪对应9Kcal热量。4、氨基酸：临床上给的是AA（主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA 热氮比 非蛋白热卡：氮=（100-150）：1 氮=氨基酸（g）6.25,三升袋的配法,5、Na：5-9g/d（生理需要量4.5g/天） 高血压病人减量6、K：10%KCl 一般10ml为一支 应见尿补钾，一般补的量为10%KCl 30-40ml/d ，低钾时酌情多补。7、Vit：水溶性维生素（水乐维他，VitB和VitC） 10ml 一支/d 维他利匹特（VitA、D、E、K） 10ml一支/d8、Mg：25%MgSO4 10ml/d,三升袋的配法,9、Ca：10%葡萄糖酸钙 10ml/d10、P: 格列福斯10ml/d11、微量元素： 安达美（不含Mg）10ml12、中和量RI：非DM患者为1：6-10 ， DM患者为1：2-4,根据监测血糖调整胰岛素用量。将以上成分按一定顺序混合在一起加入三升袋中24小时之内持续均匀输完。,配制三升袋时注意事项,混合顺序：电解质、胰岛素加入葡萄糖中；水溶性维生素加入氨基酸中；脂溶性维生素加入脂肪乳中。将氨基酸、葡萄糖、盐水加入三升袋后将脂肪乳加入三升袋内。在此过程中应轻轻摇动三升袋，使袋内的药液充分混合均匀，混合应不间断地一次完成。营养液中不要加入其他药物；营养液应现配现用； 钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。加入氨基酸再次检查袋内有无沉淀，如确认无沉淀，再加入脂肪乳液体。 配好的营养液袋上写明床号，姓名，配置时间。,脂肪乳氨基酸葡萄糖（卡文）,三升袋配方普通外科术后,10%葡萄糖 1000ml50%葡萄糖 200ml30%脂肪乳 250ml8.5%乐凡命 750ml丙氨酰谷氨酰胺 100ml水乐维他 1支安达美 10ml维他利匹特 10ml格利福斯（有机磷酸盐） 10ml10%氯化钠 80ml10%Kcl 40ml10%葡萄糖酸钙 10ml25%硫酸镁 10ml胰岛素 24u,注：总液体量2470ml 非蛋白热卡1475Kcal 蛋白质64克（折