医院感染工作制度

1 一 医院感染科工作制度 1 医院感染科在院长或业务院长的直接领导下开展工作 2 依据 中华人民共和国传染病防治法 医院感染管理办法 等有关规定 制定全院医院感染控制规划 管理制度并组织实施 3 认真履行职责 建立建全医院感染管理的各项规章制度 建立医 院感染监测制度 消毒隔离制度 消毒药械管理制度 一次性使用无 菌医疗用品管理制度等 4 定期召开医院感染管理工作会议 研究 协调和解决有关医院感 染管理方面的重大事项 遇有紧急问题及时召开 5 加强业务知识和现代管理知识学习 不断提高自身业务素质和管 理水平 6 负责拟定院感工作计划 提交主管院长审批后 组织实施 负责 拟定科室医院感染工作制度 并督促执行 7 每月一次做好全院出院病例的回顾性调查 统计汇总全院感染率 漏报率 8 每月对重点部门进行环境卫生学监测 对全院使用中紫外线灯管 强度进行监测 9 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核 考核结果与科 室质量挂钩 10 每月不定期深入科室了解情况 协调科室间医院感染各项工作 发现问题及时处理 及时解决 11 严格按照 中华人民共和国传染病法 要求做好传染病的管理 2 督促科室做好传染病的疫情报告工作 12 发生医院感染暴发流行时 及时组织人员进行现场调查 分析原 因 积极提出控制措施 并向主管院长请示汇报 13 有目的 有计划地开展高危人群 高危因素的目标性检测 达到 有效控制医院感染的目的 14 对购入消毒药械 消毒剂 一次性使用卫生用品等严把准入关 不合格产品严禁进入医院 15 定期 每月或每季度 将医院感染信息反馈到科室 对临床抗感 染药物的应用 消毒隔离等方面提出指导性意见 16 每年有计划地完成医院感染管理知识的培训 提高医务人员医院 感染控制知识和业务水平 17 监督 管理医疗废物处理 焚烧 按照国家要求正确处理医疗废 物 二 医院感染监测管理制度 1 各科室应加强医院感染管理工作 严格执行医院感染各项规章制 度 2 各科室每月定期召开监控小组会议 研究解决本科医院感染存在 问题 3 各科室要重视医院感染的预防和控制 执行 标准预防 手 卫生制度 职业防护 等在职教育培训工作 每月培训不少于一 3 次 全院性培训参加人数不少于 80 4 掌握 医院感染诊断标准 提高医院感染诊断水平 有效预防 和控制医院感染 发现医院感染病例应在 24 小时内报告院感科 如 有流行暴发倾向及时报告 主要监测指标 1 医院感染发病率 8 漏报率 10 2 消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率 95 无菌物品合 格率 100 3 紫外线照射强度不得低于 70 uW cm2 新进灯管 90 uW cm2 5 建立严格的科室清洁 消毒与隔离制度 对不同传染源引起的感 染采取相应的隔离措施 6 对重点区域 重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院 感染管理办法的有关要求 7 严格医疗废物分类 收集 存放 登记 交接 运送 焚烧等流 程的管理 8 污水污物排放按国家有关规定执行 各个管理环节应符合 医疗废 物管理条例 要求 三 医院感染病例监测 报告制度 1 临床主管医生要认真学习掌握 医院感染诊断标准 并按照 医院感染诊断标准 进行医院感染病例初步诊断 2 明确诊断后 由经治医生于 24 小时内填写医院感染病例报告卡 4 报告医院感染管理科 同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医 院感染疾病名称 3 科室经治医生认真填报医院感染病例登记表 感染管理科于每月 定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况 4 确诊为传染病的医院感染病例 除向院感科报告外 尚需按 中 华人民共和国传染病防治法 的有关规定进行报告 5 对疑似医院感染的诊断 主管医生报告科主任 提交该科 医院 感染管理小组 讨论 做好记录 6 小组讨论尚不能认定的 须将该病员的全部资料及讨论的结果报 院感科 由院感科组织研究 分析 最后认定或否定 7 院感科必须每月及时对监测资料进行汇总 每季度写出分析报告 并进行效果评价 提出预防措施 特殊情况及时汇报和反馈 四 抗生素应用管理制度 1 药剂科负责全院抗感染药物应用的指导 咨询工作 2 临床医师应提高用药前相关标本的送检率 涂片 培养 严格掌 握适应证 合理选用抗菌药物 3 护士应根据各种抗感染药物的药理作用 配伍禁忌和配伍要求 准确执行医嘱 并观察患者用药后的反应 配合医师准确留取各种标 本及时送检 4 药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议 5 五 无菌技术操作制度 1 在执行无菌操作时 必须明确物品的无菌区和非无菌区 2 执行无菌操作前 先戴帽子 口罩 洗手 并将手擦干 注意空 气和环境清洁 3 夹取无菌物品 必须使用无菌持物钳 4 进行无菌操作时 凡未经消毒的手 臂均不可直接接触无菌物品 或超过无菌区取物 操作者应与无菌区保持一定的距离 以免污染无 菌区 5 无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内 不可暴露在空气过久 无菌物品与非无菌物品应分别放置 无菌包一经打开 即不能视为绝 对无菌 应尽快使用 凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无 菌容器内 超过 24 小时后必须重新灭菌 不得继续使用 6 无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内 并保持清洁干燥 与非无菌物品分开放置 并经常检查无菌包或容器是否过期 过期物 品重新消毒灭菌 7 无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏 8 无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次 容器内敷料 如干棉球 纱布块等 不可装得过满 以免在取物时接触容器外部而污染 9 消毒物品要有明显的标志 要写明消毒日期 一般消毒保存日期 6 为 7 天 每周消毒两次 10 治疗室 要定期进行空气消毒 有条件进行细菌微生物监测 紫 外线消毒有照射时间登记 11 输液 输血一律使用一次性输液器 用后作为感染性医疗垃圾单 独收集并由后勤部回收焚化处理 12 抽血一律使用一次性注射器 做到一人一巾一带 抽血后病人使 用的止血棉球集中回收处理 防止病人随地乱扔或带出院外 13 各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒 再清洗后灭菌 器械浸泡时 要打开关节 盒盖上要标有消毒时间以及保存时间 六 消毒隔离制度 1 医务人员上班时衣帽整洁 离开工作场所应脱去工作服 禁止穿 工作服进食堂 会议室等非工作场所 2 诊疗 换药处置工作前后均应洗手 消毒 3 无菌容器 器械 敷料罐 持物钳等要定期消毒 灭菌 消毒液 定期更换 体温表一人一用一消毒 4 病房应定时通风换气 必要时空气消毒 地面应湿式清扫 遇污 染时即刻消毒 床头桌 床头 椅子 门把等 每日用 1 100 84 消毒液湿擦 抹布要专用 用后彻底消毒 定期进行空气微生物监测 如使用紫外线消毒 要登记消毒时间 定期监测紫外线强度 5 换下污衣 被服 放于指定污衣筐内 不得随地乱丢 禁止在病 7 房 走廊清点 各种医疗用具 使用后均须严格消毒后备用 药杯 餐具 便器必须消毒后再用 病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗 消毒 6 病人出院 转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理 床 椅 桌及墙壁 应用消毒液擦洗 7 传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理 8 无菌物品每天检查一次 灭菌物品 棉球 纱布等 一经打开 使 用时间最长不得超过 24 小时 尽量使用小包装 用过的物品与未用 过的物品严格分开 并有明显标签 严禁用过期物品 9 各门诊病区等工作场所医务人员下班前 均应进行清洁或消毒 10 一次性医疗用品 废弃物品按规定处理后 置专用容器内封闭运 送 进行无害化处理 七 消毒药械医院感染管理制度 1 医院感染科负责对消毒 灭菌药械使用效果进行抽查 对存在的 问题及时汇报主管院长并提出改进措施 2 采购部门应根据临床需要和科院感的审核意见进行采购 按国家 规定查验所需证件 监督进货质量 3 使用部门应严格按照消毒 灭菌药械的使用范围 方法 注意事 项使用 掌握消毒 灭菌药械的使用浓度 配制方法 消毒对象 更 换时间 影响因素等 发现问题及时报告医院感染科 8 4 禁止使用过期 淘汰 无合格证明的消毒 灭菌药械 八 一次性使用无菌医疗用品管理制度 1 医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购 临床科室不得 自行购入和试用 2 医院感染科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理 临 床应用和回收处理的监督检查职责 3 医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染科备 案 即 医疗器械生产许可证 医疗器械产品注册证 医疗器 械经营许可证 建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度 4 在采购一次性使用无菌医疗用品时 必须进行验收 除订货合同 发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致 查验每箱 包 产品的检验合格证 内外包装应完好无损 包装标识应符合国 家标准 进口产品应有中文标识 5 医院设置一次性使用无菌医疗用品库房 建立出入库登记制度 按失效期的先后存放于阴凉干燥 通风良好的物架上 禁止与其它物 品混放 不得将标识不清 包装破损 失效 霉变的产品发放到临床 使用 6 临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查 若发现包装有破损 过效期和产品不洁等不得使用 若使用中发生热原反应 感染或其它 异常情况时 应立即停止使用 并按规定详细记录现场情况 报告医 9 院感染科 7 医院发现不合格产品或质量可疑产品时 应立即停止使用 并及 时报告药品监督管理部门 不得自行作退 换货处理 8 一次性使用无菌医疗用品使用后 按医疗废物处理规定处置 九 医疗废物医院感染管理制度 按照国务院 医疗废物管理条例 和卫生部 医疗卫生机构医疗废物 管理办法 等法规及相关精神 结合我院实际情况制定本制度 1 医疗废物分类存放 警示 标识清楚 2 医疗废物收集 存贮专人管理 交接责任明确 3 医疗废物不得露天存放 暂存时间不得超过 2 天 4 医疗废物暂时储存地点应远离医疗区 食品加工区 工作人员活 动区 以及生活垃圾存放场所 5 存放地设置明显的标识和防渗漏 防鼠 防蚊蝇 防盗以及防儿 童接触等安全措施 6 暂存设施 设备每天定时消毒 7 暂存处负责转运 十 医院感染管理培训教育制度 1 医院感染科每年年初必须依据 医院感染管理办法 和有关规定 10 制定该年度的培训学习计划 2 每半年对全院医务人员 管理人员以及后勤人员进行一次有针对 性的医院感染知识的培训活动 对新进人员进行岗前培训与考核 3 医院感染科专职人员必须加强医院感染的业务学习 经常参加省 市以及国家级的培训及学术研讨会 不断进行知识更新 4 临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习 根据各科室的 医院感染发生情况和特点 分析本科室医院感染的高危因素 提出有 针对性的可行的措施 降低本科室的医院感染发病率 5 感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考 核 及时发现问题 再进行有针对性的培训 6 积极开展预防医院感染的学术活动 鼓励全院医护人员撰写医院 感染方面的学术论文踊跃投稿 加强我院与外界的学术交流 十一 消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度 1 高压锅消毒灭菌监测 工艺监测每锅进行 并有记录 化学监测 每包进行 2 使用中消毒剂灭菌剂监测 含氯消毒剂进行有效浓度监测 3 紫外线强度及日常监测 凡使用紫外线灯的科室 1 按标准按 装 2 坚持日常监测 并做好详细记录 3 每 3 6 个月对照射 强度监测一次 强度高于 90uW c 6 个月监测一次 70 uW c 90uW c 3 个月监测一次 4 对合格灯管发 紫外线灯强度监测评 11 价卡 不合格灯管及时更换 4 环境卫生学监测 定期开展环境卫生学监测 包括治疗环境 空气 物表 医护人员手卫生等微生物监测 保障医疗卫生环境安全 5 医院感染监测资料的总结分析和反馈 做到月汇总 季分析 年 度总结评价 十二 医务人员职业防护制度 认定病人的血液 体液 分泌物 排泄物均具有传染性 不论是否有 明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜 接触上述物质者 必须采取防护措施 1 医务人员进行有可能接触病人血液 体液的诊疗和护理操作时必 须戴手套 操作完毕 脱去手套后立即洗手 必要时进行手消毒 2 在诊疗 护理操作过程中 有可能发生血液 体液飞溅到医务人 员的面部时 医务人员应当戴手套 具有防渗透性能的口罩 防护眼 镜 有可能发生血液 体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身 体时 还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙 3 医务人员手部皮肤发生破损 在进行有可能接触病人血液 体液 的诊疗和护理操作时必须戴双层手套 4 医务人员在进行侵袭性诊疗 护理操作过程中 要保证充足的光 线 并特别注意防止被针头 缝合针 刀片等锐器刺伤或者划伤 12 5 使用后的锐器应当直接放入耐刺 防渗漏的利器盒 或者利用针 头处理设备进行安全处置 也可以使用具有安全性能的注射器 输液 器等医用锐器 以防刺伤 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头 套 禁止用手直接接触使用后的针头 刀片等锐器 6 医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后 应当立即采取以 下局部处理措施 在发生科室完成 1 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤 用生理盐水冲洗粘膜 2 如有伤口 应当在伤口旁端轻轻挤压 尽可能挤出损伤处的血 液 再用肥皂液和流动水进行冲洗 禁止进行伤口的局部挤压 3 受伤部位的伤口冲洗后 应当用消毒液 如 75 酒精或者 0 5 碘伏进行消毒 并包扎伤口 被暴露的粘膜 应当反复用生理盐水冲 洗干净 十三 医务人员手卫生制度 1 医护人员在下列情况下应当洗手 1 直接接触病人前后 接触不同病人之间 从同一病人身体的污 染部位移动到清洁部位时 接触特殊易感病人前后 2 接触病人黏膜 破损皮肤或伤口前后 接触病人的血液 体液 分泌物 排泄物 伤口敷料之后 3 穿脱隔离衣前后 摘手套后 4 进行无菌操作前后 处理清洁 无菌物品之前 处理污染物品 13 之后 5 当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液 体液污染 后 2 医护人员洗手的方法是 1 采用流动水洗手 使双手充分浸湿 2 取适量肥皂或者皂液 均匀涂抹至整个手掌 手背 手指和指 缝 3 认真揉搓双手至少 15 秒钟 应注意清洗双手所有皮肤 清洗指 背 指尖和指缝 具体揉搓步骤 六步洗手法 为 A 掌心相对 手指并拢 相互揉搓 B 手心对手背沿指缝相互揉搓 交换进行 C 掌心相对 双手交叉指