2011版基本表式(榆横)

DL T5434 2011 A A 类表 承包单位用表 类表 承包单位用表 A 1 工程开工报审表 A 2 工程复工申请表 A 3 施工组织设计报审表 项目管理实施规划 A 4 方案报审表 A 5 分包单位资格报审表 A 6 单位资质报审表 试验检测单位 主要材料 构配件及设备供货商 A 7 人员资质报审表 主要管理人员 特殊工种 特种作业人员 A 8 工程控制网测量 线路复测报审表 A 9 主要施工机械 工器具 安全用具报审表 A 10 主要测量计量器具 试验设备检验报审表 A 11 质量验收及评定项目划分报审表 A 11 1 强制性条文项目划分报审表 A 12 工程材料 构配件 设备报审表 A 13 主要设备开箱申请表 A 14 验收申请表 A 15 中间交付验收交接表 A 16 计划 调整计划报审表 A 17 费用索赔申请表 A 18 监理工程师通知回复单 A 19 工程款支付申请表 A 20 工期变更报审表 A 21 设备 材料 构配件缺陷通知单 A 22 设备 材料缺陷处理报验表 A 23 工程竣工报验单 A 24 单位工程 合同项目 竣工预验收申请单 A 25 单位工程 合同项目 竣工正式验收申请单 A 26 单位工程竣工验收报告 A 27 工程质量竣工核定证书 A 28 工程联系单 A 29 安全文明施工专项检查纪要回复单 附件 安全施工问题整改反馈单 A 30 混凝土浇筑令 A 31 工程量签证单 D D 类表 通用表 类表 通用表 D 1 工程联系单 D 2 工程变更申请单 附件 电力建设工程土建检验 试验委托单统一表式 附件 电力建设工程土建检验 试验委托单统一表式 电土委托表 001 水泥检验 试验委托单 电土委托表 002 砂子检验 试验委托单 电土委托表 003 碎 卵 石检验 试验委托单 电土委托表 004 外加剂检验 试验委托单 电土委托表 005 粉煤灰质量检验 试验委托单 电土委托表 006 007 钢筋 材 检验 试验委托单 电土委托表 008 焊接及机械连接接头检验 试验委托单 电土委托表 009 砖检验 试验委托单 电土委托表 010 砂浆抗压强度检验 试验委托单 电土委托表 011 混凝土抗压强度检验 试验委托单 电土委托表 012 混凝土抗冻试验委托单 电土委托表 013 混凝土抗渗试验委托单 电土委托表 014 回填土 砂 试验委托单 电土委托表 015 混凝土配合比申请单 工工程程开开工工报报审审表表 表号 HDYH A1 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A1 TJ 000 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 我方承担的 工程 已完成了开工前的各项准备工作 特申 请于 年 月 日开工 请审查 施工组织设计 项目管理实施规划 已审批 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格 施工图已会检 技术交底已进行 质量验收及评定项目划分表已报审 工程控制网测量 线路复测资料已审核 质量管理体系 安全环境管理体系满足要求 特殊工种 特殊作业人员满足工程需要 本工程的施工人力和机械已进场 物资 材料准备能满足连续施工的需要 计量器具 仪表经法定单位检验合格 分包单位资格审查文件已报检 试验 检测 单位资质审查文件已报审 上道工序已完工并验收合格 附件 以上条件资料 承包单位 章 项目经理 日 期 项目监理机构审查意见 项目监理机构 章 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 建设单位审批意见 建设单位 章 专业工程师 项目代表 安全工程师 日 期 本表一式 5 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构各一份 承包单位 2 份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 工工程程复复工工申申请请表表 表号 HDYH A2 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A2 TJ 000 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除 具备 复工条件 特报请审查 请予批准复工 附 整改自查报告 承包单位 章 项目经理 日 期 项目监理机构审查意见 项目监理机构 章 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 建设单位审批意见 建设单位 章 专业工程师 项目代表 安全工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 施施工工组组织织设设计计报报审审表表 项项目目管管理理实实施施规规划划报报审审表表 表号 HDYH A3 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A3 TJ 000 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计 项目管理实施规划 的编制 并经我单位技术负责人审查批准 请予以审查 附 施工组织设计 项目管理实施规划 承包单位 章 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见 项目监理机构 章 总监理工程师 专业监理工程师 日 期 建设单位审批意见 建设单位 章 专业工程师 项目代表 安全工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 方案报审表方案报审表 表号 HDYH A4 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A4 DQ 013 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 现报上 干式变安装 工程施工方案 安全方案 调试方案 特殊施工技术方案 采购方案 工艺方案 事故处理 节能减排 水土保持 环境保护方案 请审查 附件 干式变安装措施 承包单位 章 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审查意见 项目监理机构 章 总监理工程师 日 期 建设单位审批意见 建设单位 章 专业工程师 项目代表 安全工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 分分包包单单位位资资格格报报审审表表 表号 HDYH A5 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A5 TJ 000 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 经考察 我方认为拟选择的 分包单位 具有承担 下列工程的施工资质和施工能力 可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工 分 包后 我方仍承担总承包包单位的全部责任 请予以审批 附 1 分包单位资质材料 2 分包单位业绩资料 分包工程名称 部位 工程量拟分包工程合同额分包工程占全部工程 合 计 承包单位 章 项目经理 日 期 项目监理机构审查意见 项目监理部 章 总监理工程师 专业监理工程师 日 期 建设单位审批意见 建设单位 章 专业工程师 项目代表 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 单位资质报审表单位资质报审表 试验检测单位 试验检测单位 主要材料 构配件及设备供货商 主要材料 构配件及设备供货商 表号 HDYH A6 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A6 TJ 073 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 经我方审查 太钢集团临汾钢铁 荣泰钢铁 富达钢铁 单位可提供工程需要的 钢材 请予审批 附件 本工程的试验项目及其要求 试验室的资质证明文件 资质等级 试验范围 法定计量部门对试验设备出具的计量检测证明 供货商的资质证明文件 营业执照 生产许可证 质量管理体系认证书 产品检验报告等 承包单位 章 项目经理 日 期 项目监理机构审查意见 项目监理机构 章 总监理工程师 专业监理工程师 日 期 建设单位审批意见 建设单位 章 专业工程师 项目代表 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 人员资质报审表人员资质报审表 主要管理人员 主要管理人员 特殊工种特殊工种 特种作业人员 特种作业人员 表号 HDYH A7 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A7 HJ 044 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 现报上本项目部主要管理人员 特殊工种 特种作业人员名单及其资格证件 请查验 工程进行中如有调整 将重新统计并上报 附件 相关资格证件 承包单位 章 项目经理 日 期 姓 名岗位 工种 证件名称证件编号发证单位有效期 于友水焊工焊工资格证 TS6JJN005219 济南市质量技术监督局 2012 10 15 以下空白 项目监理机构审查意见 项目监理机构 章 专业监理工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 工程控制网测量工程控制网测量 线路复测报审表线路复测报审表 表号 HDYH A8 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A8 TJ 000 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 现报上 工程控制网测量记录 线路复测测量记录 请查验 附件 工程控制网测量计量记录 线路复测记录 承包单位 章 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审查意见 项目监理机构 章 总监理工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 主要施工机械主要施工机械 工器具工器具 安全用具报审表安全用具报审表 表号 HDYH A9 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A9 JX 021 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要施工机械 工器具 安全用具清单及检验资料 请查验 工 程进行中如有调整 将重新统计并上报 器具名称编 号检验证编号检验单位检定日期 有效期 SSE160 施工升 降机 060701GJ 11262 2006 国家建筑城建机械 质量监督检验中心 2006 09 12 附件 相关检验证明文件 承包单位 章 项目经理 日 期 项目监理机构审查意见 项目监理机构 章 专业监理工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 主主要要测测量量计计量量器器具具 试试验验设设备备检检验验报报审审表表 表号 HDYH A10 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A10 TJ 000 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要测量 计量器具 试验设备及其检验证明 请查验 工程 进行中如有调整 将重新统计并上报 附件 测量 计量器具检验证明材料 承包单位 章 项目经理 日 期 器具名称编号检验证编号检验单位检定日期 有效期 项目监理机构审查意见 项目监理机构 章 专业监理工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 质量验收及评定项目划分报审表质量验收及评定项目划分报审表 表号 HDYH A11 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A11 HJ 002 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 现报上 1 机组汽机 电仪焊接 工程施工质量验收及评定项目划分表 请审查 附件 1 机组汽机 电仪焊接 工程质量验收及评定项目划分表 承包单位 章 项目经理 日 期 项目监理机构审查意见 项目监理机构 章 总监理工程师 专业监理工程师 日 期 建设单位审批意见 建设单位 章 专业工程师 项目代表 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 强制性条文项目划分报审表强制性条文项目划分报审表 表号 HDYH A11 1 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A11 1 TJ 000 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 现报上 工程强制性条文项目划分表 请审查 附件 工程强制性条文项目划分表 承包单位 章 项目经理 日 期 项目监理机构审查意见 项目监理机构 章 总监理工程师 专业监理工程师 日 期 建设单位审批意见 建设单位 章 专业工程师 项目代表 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 工工程程材材料料 构构配配件件 设设备备报报审审表表 表号 HDYH A12 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A12 WZ 327 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 我方于 2011 年 12 月 05 日进场的工程材料 构配件 设备数量如下 见附 件 现将质量证明文件及自检结果报上 拟用于下述部位 中低压管道 请审核 附件 1 数量清单 2 质量证明文件 3 自检结果 4 复试报告 承包单位 章 项目经理 日 期 项目监理机构审查意见 经检查 上述工程材料 构配件 设备符合 不符合设计文件和规范的要求 准许 不准 许进场 同意 不同意使用于拟定工程 项目监理机构 章 总 专业监理工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 主主要要设设备备开开箱箱检检查查申申请请表表 表号 HDYH A13 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A13 TJ 000 工程名称合同编号 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检 查验收 请予以安排 附件 拟开箱设备清单 承包单位 章 负责人 日 期 项目监理机构意见 项目监理机构 章 专业监理工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 验收申请表验收申请表 表号 HDYH A14 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A14 TJ 800 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 我方已完成 宿舍楼混凝土垫层 工程 检验批 分项工程 分部工程 单位工程 经三级自检合格 具备 垫层 验收条件 现报上该工程验收申请表 请予以审查验收 附件 水泥混凝土垫层检验批质量验收记录 承包单位 章 项目经理 日 期 项目监理机构审核意见 项目监理机构 章 总监理工程师 专业监理工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 中间交付验收交接表中间交付验收交接表 表号 HDYH A15 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A15 TJ 000 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 我方负责施工的 工程现已具备交付 条件 请组织查验 移交承包单位 章 项目经理 日 期 接收单位查验意见 接收单位 章 项目经理 日 期 项目监理机构意见 项目监理机构 章 总监理工程师 专业监理工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 计计划划 调调整整计计划划报报审审表表 表号 HDYH A16 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A16 TJ 000 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 现报上 工程 计划 调整计划 请审查 附件 计划 调整计划 承包单位 章 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见 项目监理机构 章 总监理工程师 日 期 建设单位审批意见 建设单位 章 专业工程师 项目代表 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 费费用用索索赔赔申申请请表表 表号 HDYH A17 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A17 TJ 000 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 根据承包合同条款 条的规定 由于 的 原因 我方要求索赔金额 大写 请审批 附件 1 索赔的详细理由及经过说明 2 索赔金额计算书 3 证明材料 承包单位 章 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见 项目监理机构 章 总监理工程师 日 期 建设单位审批意见 建设单位 章 专业工程师 项目代表 安全工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 监监理理工工程程师师通通知知回回复复单单 表号 HDYH A18 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A18 GL 016 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 我方接到编号为 XBJL 10 B2 GL 016 的监理工程师通知后 已按要求完成了 整改 工作 现报上 请予以复查 详细内容 监理所发现的由于下雨所致管口出现的返锈现象 我方已按照要求及时进行 打磨除锈 在以后施工中 我方会加大力度对施工队伍进行现场监督 以确保施工的工程 质量 附件 无 承包单位 章 项目经理 日 期 项目监理机构复查意见 项目监理机构 章 专业监理工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 工工程程款款支支付付报报审审表表 表号 HDYH A19 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A19 TJ 000 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同价款 元 按合同规定 扣除 预付款和 质量保证金 特申请支付进度款 元 请审核 附件 工程量清单及计算 承包单位 章 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见 项目监理机构 章 总监理工程师 日 期 建设单位审批意见 建设单位 章 专业工程师 项目代表 安全工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 工工期期变变更更报报审审表表 表号 HDYH A20 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A20 TJ 000 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 我公司承担 工程施工任务 根据合同规定应于 年 月 日竣工 由于 原因 现申请工期变更至 年 月 日竣工 请审批 附件 说明材料 承包单位 章 项目经理 日 期 项目监理机构审查意见 项目监理机构 章 总监理工程师 日 期 建设单位审批意见 建设单位 章 专业工程师 项目代表 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 设设备备 材材料料 构构配配件件缺缺陷陷通通知知单单 表号 HDYH A21 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A21 GL 029 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 在 1 锅炉钢架安装 过程中 发现 上部钢架横梁 设备 材料 构配件存在质量缺 陷 请协调处理 附件 上部钢架 设备 材料 构配件缺陷证明材料 承包单位 章 项目经理 日 期 项目监理机构审查意见 项目监理机构 章 专业监理工程师 日 期 设备 材料 构配件供货单位处理意见 设备 材料 构配件供货单位 章 代 表 日 期 建设单位审批意见 建设单位 章 专业工程师 项目代表 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 设设备备 材材料料 缺缺陷陷处处理理报报验验表表 表号 HDYH A22 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A22 TJ 000 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 现报上第 号设备 材料缺陷通知单中所述设备 材料 构配件存在质量缺陷的处 理情况报告 请审查 附件 设备 材料 构配件缺陷修复后证明材料 设备 材料 构配件供货单位 承包单位 章 代 表 项目经理 日 期 日 期 项目监理机构审查意见 项目监理机构 章 总监理工程师 专业监理工程师 日 期 建设单位意见 建设单位 章 专业工程师 项目代表 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 工程竣工报验单工程竣工报验单 表号 HDYH A23 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A23 TJ 000 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 我方已按承包合同要求完成了 工程 经三级自检合格 请 予以检查和验收 附件 证明材料 承包单位 章 项目经理 日 期 审查意见 经初步验收 该工程 1 符合 不符合我国现行法律 法规要求 2 符合 不符合我国现行工程建设标准 3 符合 不符合设计文件要求 4 符合 不符合承包合同要求 5 符合 不符合档案归档要求 综上所述 该工程初步验收合格 不合格 可以 不可以组织正式验收 项目监理机构 章 总监理工程师 专业监理工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 单位工程单位工程 合同项目合同项目 竣工预验收申请单竣工预验收申请单 表号 HDYH A24 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A24 TJ 000 工程名称 工程 合 同 编号 主 送抄 送 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 我单位承建的 单位工程 合同项 目 项目施工已全部结束 并经自检合格 请组织竣工预验收 附件 承包单位 章 项目经理 经办人 年 月 日 监理意见 经初步审查 该工程 1 符合 不符合我国现行法律 法规要求 2 符合 不符合我国现行工程建设标准 3 符合 不符合设计文件要求 4 符合 不符合承包合同要求 5 符合 不符合档案归档要求 6 缺陷已整改 未整改 综上所述 该工程初步验收合格 不合格 可以 不可以组织验收 监理部 章 总监理工程师 监理工程师 年 月 日 本表由承包单位填报 一式 4 份 自存 2 份 建设单位 监理各存 1 份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 单位工程单位工程 合同项目合同项目 竣工正式验收申请单竣工正式验收申请单 表号 HDYH A25 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A25 TJ 000 工程名称 工程 合同 编 号 主 送抄 送 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 我方已按承包合同要求完成了工程 经三级自检合格 请予检查和验收 附件 承包单位 章 项目经理 经办人 年 月 日 监理意见 经初步审查 该工程 1 符合 不符合我国现行法律 法规要求 2 符合 不符合我国现行工程建设标准 3 符合 不符合设计文件要求 4 符合 不符合承包合同要求 5 符合 不符合档案归档要求 6 不符合项已整改 未整改 综上所述 该工程初步验收合格 不合格 可以 不可以组织正式验收 监理部 章 总监理工程师 监理工程师 年 月 日 建设单位意见 同意工程竣工验收 由 主持 由电建工程部召集设计院 监理公 司 施工单位 榆横公司财务部 计划部 安监部 审计 物资等部门参加验收 并出具 验收报告 公司总 副总经理 总工程师 年 月 日 本表由承包单位填报 一式 4 份 自存 2 份 建设单位 监理各存 1 份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 单位工程 合同项目 竣工验收报告单位工程 合同项目 竣工验收报告 表号 HDYH A26 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A26 TJ 000 工程名称工程地点 施工单位结构种类 项目法人工程造价 设计单位建筑面积 监理单位 开工日期年 月 日竣工日期年 月 日 工程内容 及检查情 况 可附页 设计单位 意 见 设计代表 接收单位 意 见 章 负责人 第一页 共二页 第二页 共二页 监理单位 意 见 监理部章 总监理工程师 工程部 章 负责人 计划部 章 负责人 安监部 章 负责人 物资部 章 负责人 建设单位 部门意见 监察审计 章 负责人 档案室 章 负责人 建设单位 批准意见 现 单位 合同项目 工程已于 年 月 日按竣工验收程序验收合格 同意竣工 公司主管领导 201 年 月 日 本表一式三份 由施工单位填报 建设单位 项目监理部 施工单位各存一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 工程质量竣工核定证书工程质量竣工核定证书 表号 HDYH A27 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A26 TJ 000 工程名称建筑面积 工程地点结构种类 项目法人工程造价 监理单位开工日期 设计单位竣工日期 企业自评等级 监理评定等级 项目法人意见核定意见 核定意见 质监站核定人 质监站负责人 年 月 日 本表一式四份 由质监站负责填写 质监站 项目法人 施工单位 监理各存一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 工工 程程 联联 系系 单单 表号 HDYH A28 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A28 HJ 005 主 送西北电建监理有限责任公司 一般 抄 送陕西华电榆横煤电有限责任公司 事 由关于 源进驻榆横煤电工程施工现场事宜 性 质 重要 内容 随着工程进度的推进 我项目部金属试验室购进 源一台 现有专用源库一间 配备红外报警器 红外监控装置 探伤人员经过环保部门专业培训并颁发上岗证 配备个 人剂量仪 报警器 铅衣 入厂手续正在办理中 请监理 业主查看验收 谢谢 章 负责人 经办人 年 月 日 设计意见 章 负责人 经办人 年 月 日 监理意见 章 负责人 经办人 年 月 日 专业意见 年 月 日 安全意见 年 月 日 工程部意见 年 月 日 负责人意见 年 月 日 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 安全文明施工专项检查纪要回复单安全文明施工专项检查纪要回复单 表号 HDYH A29 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A29 TJ 000 致 项目监理机构 我方接到编号为 的安全文明施工专项检查纪要后 已按要求 完成了 工作 现报上 请予以复查 详细内容 附件 回复材料 安全施工问题整改反馈单 承包单位 章 项目经理 日 期 项目监理机构复查意见 项目监理机构 章 专业监理工程师 日 期 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 附件 附件 安全施工问题整改反馈单安全施工问题整改反馈单 西北电建监理部 我单位根据编号 安全文明施工专项检查纪要中提出的问题 已按规定要求进 行了整改 请派员前来复查 提出的问题提出的问题整改措施整改措施完成时间完成时间执行人签字执行人签字 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 混凝土浇筑令混凝土浇筑令 表号 HDYH A30 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A30 TJ 554 单位工程名称 110KV 室外配电装置设备基础 填报日期 2011 9 21 浇筑日期 2011 9 21 配合比及编号 PB2011 09 浇筑量 73m3 强度等级 C30 坍落度 140mm 浇筑部位或构 件名称 基础及电缆终端底板 承包商意见 承包商 章 项目主管 年 月 日 质检员 年 月 日 监理部意见 监理部 章 专业监理师 年 月 日 本表一式 4 份 由承包单位填报 建设单位 项目监理机构 承包单位各一份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 工工 程程 量量 签签 证证 单单 表号 HDYH A31 工程名称 榆横煤电一期 2 600MW 级机组工程 编号 SD2 11 A31 TJ 000 工程名称 单位工程分项工程 签证内容 工程量计算过程 施工单位意见 项目经理 项目负责人 监理单位意见 总监理师 监理工程师 技经工程师 项目法人总经理 纪营副总经理 基建副总经理 分管副总工程师 计经部主任 技经专工 工程部主任 专业专工 本表一式 5 份 由承包单位填报 建设单位 2 份 项目监理机构 1 份 承包单位 2 份 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 工程联系单工程联系单 表号 HDYH D1 工程名称 编号 单位 机组 D1 专业 流水号 致 主题 内容 承包单位 章 项目经理 日 期 本表一式 份 由承包单位填写 抄送相关单位 陕陕西西华华电电榆榆横横煤煤电电有有限限责责任任公公司司一一期期 2 2 6 60 00 0M MW W级级机机组组工工程程 工工 程程 变变 更更 申申 请请 单单 表号 HDYH D2 工程名称 编号 单位 机组 D2 专业 流水号 致 西北电建监理工程有限公司榆横 项目监理机构 由于 原因 兹申请 工程变更 内容见附件 请予以审批 附件 变更详细说明 包括费用计算 提出单位 章 负 责 人 日 期 项目监理机构意见 项目监理机构 章 总监理工程师 专业监理工程师 日 期 设计单位意见 或令附变更通知单 处理方案 设计项目部 章 设计代表 日 期 建设单位意见 建设单位 章 专业工程师 项目代表 日 期 本表一式 份 由提出单位填报 建设单位 项目监理机构 设计单位 提出单位存一份 附附件件 陕西省电力建设工程土建检验 试验委托单统一表式目录陕西省电力建设工程土建检验 试验委托单统一表式目录 序号编 号表 式 名 称 1 电土委托表 001水泥检验 试验委托单 2 电土委托表 002砂子检验 试验委托单 3 电土委托表 003碎 卵 石检验 试验委托单 4 电土委托表 004外加剂检验 试验委托单 5 电土委托表 005粉煤灰质量检验 试验委托单 6 电土委托表 006 7 电土委托表 007 钢筋 材 检验 试验委托单 8 电土委托表 008焊接及机械连接接头检验 试验委托单 9 电土委托表 009 砖检验 试验委托单 10 电土委托表 010砂浆抗压强度检验 试验委托单 11 电土委托表 011混凝土抗压强度检验 试验委托单 12 电土委托表 012混凝土抗冻试验委托单 13 电土委托表 013混凝土抗渗试验委托单 14 电土委托表 014回填土 砂 试验委托单 15 电土委托表 015混凝土配合比申请单 电土委托表 001 水泥检验 试验委托单水泥检验 试验委托单 NO NO 委托单位 总承包单位 施工单位 工程名称 品种 标号 代 号 厂名 牌号 出厂日期年 月 日供货单位 出厂编号样品数量 进场日期年 月 日进场数量 取样日期年 月 日取样地点 检测项目 安定性 凝结时间 胶砂强度 细度 检测依据 备 注 见证单位 见 证 人 取 样 人 送样人 委托日期 年 月 日 收 件 人 接收日期 年 月 日 说明 本表只是根据工程现场实际常用内容所设 如另有需作试验项目表格由试验单位自 制 陕西省电力建设工程质量监督中心站编制 电土委托表 002 砂子检验 试验委托单砂子检验 试验委托单 NO NO 委托单位 总承包单位 施工单位 工程名称 种 类 规 格 产 地供货单位 进场日期年 月 日进场数量 t 取样日期年 月 日取样地点 检测项目 筛分析 含泥量 泥块含量 表观密度 堆积密度 紧密密度 吸水率 含水率 坚固性 备 注 见证单位 见 证 人 取 样 人 送样人 委托日期 年 月 日 收 件 人 接收日期 年 月 日 说明 本表只是根据工程现场实际常用内容所设 如另有需作试验项目表格由试验单位自 制 陕西省电力建设工程质量监督中心站印制 电土委托表电土委托表 003003 碎 卵 石检验 试验委托单碎 卵 石检验 试验委托单 NO NO 委托单位 总承包单位 施工单位 工程名称 种 类出厂日期年 月 日 产 地进场数量 t 进场日期年 月 日供货单位 取样日期年 月 日取样地点 检测项目 筛分析 含泥量 泥块含量 表观密度 堆积密度 紧密密度 吸水率 含水率 坚固性 压碎指标针 片状颗粒含量 备 注 见证单位 见 证 人 取 样 人 送样人 委托日期 年 月 日 收 件 人 接收日期 年 月 日 说明 本表只是根据工程现场实际常用内容所设 如另有需作试验项目表格由试验单位自 制 陕西省电力建设工程质量监督中心站印制 电土委托表电土委托表 004004 外加剂检验 试验委托单外加剂检验 试验委托单 NO NO 委托单位 总承包单位 施工单位 工程名称 单位工程名称 生产厂家 品 类供货单位 合格证编号 出厂日期及 出厂编号 进场日期年 月 日 进场数量 t 取样日期年 月 日 取样地点 检测项目 PH 密度 细度 塌落度增加值 塌落度保留值 水泥净浆流动度 减水率 限制膨胀率 凝结时间差 含气量 抗 渗压力比 对钢筋锈蚀作用 泌水率 固体含量 抗压强度比 备 注 见证单位 见 证 人 取 样 人 送样人 委托日期 年 月 日 收 件 人 接收日期 年 月 日 说明 本表只是根据工程现场实际常用内容所设 如另有需作试验项目表格由试验单位自 制 陕西省电力建设工程质量监督中心站印制 电土委托表电土委托表 005005 粉煤灰质量检验 试验委托单粉煤灰质量检验 试验委托单 NO NO 见证单位 见 证 人 取 样 人 送样人 委托日期 年 月 日 收 件 人 接收日期 年 月 日 说明 本表只是根据工程现场实际常用内容所设 如另有需作试验项目表格由试验单位自 委托单位 总承包单位 施工单位 工程名称 生产厂家供货单位 出厂批号合格证编号 粉煤灰等级年 月 日出厂日期年 月 日 进场日期年 月 日进场数量 t 取样日期年 月 日取样地点 检测项目 三氧化硫 烧失量 需水量比 细度 备 注 制 电土委托表电土委托表 006006 007007 钢筋 材 检验 试验委托单钢筋 材 检验 试验委托单 NO NO 委托单位 总承包单位 施工单位 钢筋种类牌号 强度等级代号级别 外形 生产厂家 公称直径 mm 炉批号 质保书编号 供货单位 到货数量 t 进场数量年 月 日 取样地点取样日期年 月 日 拉 伸 弯 曲 取样数量 根 其 它 检测项目 拉伸 弯曲 备 注 见证单位 见 证 人 取 样 人 送样人 委托日期 年 月 日 收 件 人 接收日期 年 月 日 说明 本表只是根据工程现场实际常用内容所设 如另有需作试验项目表格由试验单位自 制 陕西省电力建设工程质量监督中心站监制 电土委托表电土委托表 008008 焊接及机械连接接头检验 试验委托单焊接及机械连接接头检验 试验委托单 NONO 见证单位 见 证 人 取 样 人 送样人 委托日期 年 月 日 收 件 人 接收日期 年 月 日 说明 本表只是根据工程现场实际常用内容所设 如另有需作试验项目表格由试验单位自 制 委托单位 总承包单位 施工单位 工程名称 单位工程名称结构部位 试验种类 钢筋原材料试 验报告编号 焊工姓名