依法执业与医疗纠纷防范2013年

依法执业与医疗纠纷防范 医务科 2013年3月,2013年3月,医疗安全教育全员培训,一、当前的医疗形势,特点： 法 治 规 范 紧 张 竞 争 严 峻,医疗安全教育全员培训,（一）医学工作模式的重大改变,主导：由疾病健康中心：由个体患者群体基础：医院社会重点：诊断治疗预防保健目标：疾病防治身心健康、环境和谐,医疗安全教育全员培训,1. 医学的复杂性： 一因一果，一因多果 多因一果，多因多果 同病异症，异病同症 同病异治，异病异果 2与生老病死的抗争是不可逆的 3中国目前总误诊率：30%左右 4高新科技带来希望也带来风险 51%成功与100%努力,医疗安全教育全员培训,（二） 医学的进步与无奈,有钱没钱都得医、有错没错都得赔 1.政府投入不足： 政府投入占社会卫生总支出比例：中国17%（2003），美国45.6%（2003），泰国56.3%（2000）,墨西哥33%(2002)。 2.医改基本不成功 2000年WHO对191个成员国卫生资源公平性及绩效评估排序分列188位及144位，被列为世界上最不公平的国家。,医疗安全教育全员培训,（三）医患关系紧张,3、医疗费用上涨过快 近8年来平均每年门诊费用增长13%，住院费用增长11%，超过居民收入增长。由于经济原因48.9%的群众有病不能就诊，有29.6%患者应住院而不住院,城乡低收人群比例达41%,医疗收费成为新的“三座大山”之一。4、医务人员职业道德滑波。5、患者医药知识、维权意识增强。6、信任危机,医疗安全教育全员培训,群众维权意识觉醒医院面对挑战医患纠纷触目惊心比比皆是以前不是事的事，现在都是事。全国有73.33%的医院出现过用暴力对待医生的事件,医疗安全教育全员培训,（四）医疗形势严峻,涉及卫生方面的法律共十部：中华人民共和国国境卫生检疫法（1986122）中华人民共和国红十字会法（19931031）中华人民共和国母婴保健法（19941027）中华人民共和国食品卫生法（19951030）中华人民共和国献血法（19971229）中华人民共和国执业医师法（1998626）中华人民共和国药品管理法（2001228）中华人民共和国职业病防治法（20011027）中华人民共和国人口与计划生育法（20011229）中华人民共和国传染病防治法（2004828）,医疗安全教育全员培训,（五）医疗卫生法律法规日趋完善,涉及卫生方面的行政法规二十四部：公共场所卫生管理条例（198741）麻醉药品管理办法（19871128）艾滋病监测管理的若干规定（1988114）医疗用毒性药品管理办法（19881227）精神药品管理办法（19881227）放射性药品管理办法（1989113）中华人民共和国传染病防治法实施办法（1991126）医疗机构管理条例（1994226）中华人民共和国红十字标志使用办法（1996129）,医疗安全教育全员培训,血液制品管理条例（19961230）医疗器械监督管理条例（200014）中华人民共和国母婴保健法实施办法（2001620）计划生育技术服务管理条例（2001613）医疗事故处理条例（200244）中华人民共和国药品管理法实施条例（200284）中华人民共和国中医药条例（200347）突发公共卫生事件应急条例（200359）医疗废物管理条例（2003616）等等,医疗安全教育全员培训,卫生部门规章二百多部：公共场所卫生管理条例实施细则（1991311）性病防治管理办法（1991812）结核病防治管理办法（1991912）外国医师来华短期行医暂行管理办法（1992107）护士管理办法（1993326）医疗机构管理条例实施细则（1994829）放射工作人员健康管理规定（199765）血站管理办法（暂行）（1998921）医师资格考试暂行办法（1999716）医师执业注册暂行办法（1999716),医疗安全教育全员培训,中外合资、合作医疗机构管理暂行办法（2000515）人类精子库管理办法（2001220）放射工作卫生防护管理办法（20011023）医疗美容服务管理办法（2002122）医疗事故分级标准（试行）（2002731）传染性非典型肺炎防治管理办法（2003512）医疗卫生机构医疗废物管理办法（20031015）病历书写基本规范(2010.3.1 )卫生部医院管理十五项核心制度等等,医疗安全教育全员培训,最高院司法解释：最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释(2003.12.4)最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定(试行)(2003-11-9)最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知(2003.1.6) 最高人民法院关于贯彻执行中华人民共和国民法通则若干问题的意见(试行)(1988.1.26)最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法若干问题的意见(1992.7.14)等等,医疗安全教育全员培训,与医疗相关法律：中华人民共和国民法通则（1986412）中华人民共和国刑法（摘录）（1997314）中华人民共和国行政处罚法（1996317）中华人民共和国行政复议法（1999429）罚款决定与罚款收缴分离实施办法（19971117）中华人民共和国立法法（2000315）中华人民共和国行政许可法（2003827) 中华人民共和国侵权责任法 （2010.7.1） 等等,医疗安全教育全员培训,医疗安全教育全员培训,二、 依法执业的重要性,随着医学与法律知识的普及，病人的维权意识和自我保护意识不断增强，医疗纠纷的发生呈上升趋势，医务人员如何在工作中严格执行国家的法律、法规和各项规章制度，规范自己的诊疗行为，履行自己的职责，是有效防范医疗纠纷的重要保证。,医疗安全教育全员培训,（一）医疗事故处理条例 ,医疗事故处理条例 2002年9月1日开始实施，是我国第一部处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学发展的部门法律。,医疗安全教育全员培训,医疗事故处理条例 ,医疗事故的定义： 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,医疗安全教育全员培训,医疗事故处理条例 ,医疗事故的认定：,存在医疗过错,有损害结果,医疗过错与损害结果之间存在“因果关系”,医疗安全教育全员培训,医疗事故处理条例 ,医疗事故是如何分级和分等的？条例第四条规定，根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。,医疗安全教育全员培训,医疗事故处理条例 ,卫生部根据这一条的授权，又制定了具体的分级标准，其中一级分为甲、乙两等，二级分为甲、乙、丙、丁四等，三级分为甲、乙、丙、丁、戊五等，四级没有分等，因此，医疗事故分为四级十二等。,医疗安全教育全员培训,医疗事故处理条例 ,不属于医疗事故的六种情形： （一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的； （二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的； （三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的； （四）无过错输血感染造成不良后果的； （五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的。,医疗安全教育全员培训,医疗事故处理条例 ,发生医疗事故争议，患者可选择哪几种解决途径？患方如果发现或怀疑医疗机构及其医务人员的医疗行为存在过失，并对患者造成了人身损害，可以有三种解决途径： 一是与医疗机构协商解决； 二是如果双方协商解决需要进行医疗事故技术鉴定的，或协商不成患方认为需要进行医疗事故技术鉴定的，前一种情况可以由双方共同向市级医学会申请医疗事故技术鉴定，后一种情况患方可以单方面向卫生行政部门提出医疗事故争议处理或医疗事故技术鉴定申请； 三是直接向人民法院提起医疗事故争议民事诉讼。,医疗安全教育全员培训,医疗事故处理条例 ,涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历违法吗？怎么处理？涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料是违法行为。条例规定在组织医疗事故技术鉴定时，双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。,医疗安全教育全员培训,医疗事故处理条例 ,对涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的医疗机构或其他机构，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或资格证书。以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。（条例第九条、第三十条、第五十八条、第五十九条）,医疗安全教育全员培训,医疗事故处理条例 ,如果病人或家属怀疑输液、输血、注射、药物等任一种或几种引起了不良后果，怎么办？ 医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。（条例第十六条）,医疗安全教育全员培训,医疗事故处理条例 ,什么是“举证责任倒置” 2001年12月30日，最高人民法院公布了关于民事诉讼证据的若干规定，明确从今年4月1日起医疗行为引起的侵权案件实行“举证责任倒置”。所谓“举证责任倒置”是指应当承担举证责任的当事人，因其举证能力受到客观条件限制而不能举证时，依法改由对方当事人举证的举证责任分配规则。医疗事故争议诉讼中的“举证责任倒置”是指由医疗机构就医疗行为与损害结果之间的因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。,医疗安全教育全员培训,（二）中华人民共和国侵权责任法医疗方面,侵权责任法对医务人员提出更严格的要求，第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”,医疗安全教育全员培训,侵权责任法医疗方面,与条例的不同点： 条例规定不属于医疗事故的医疗机构不承担赔偿责任； 侵权责任法规定不构成医疗事故，只要有医疗侵权损害，医疗机构就要承担赔偿责任。,医疗安全教育全员培训,侵权责任法医疗方面,第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,医疗安全教育全员培训,侵权责任法医疗方面,第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。,医疗安全教育全员培训,（三）中华人民共和国执业医师法,医师注册后，可在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、职业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健、业务。未经医师注册取得职业证书，不得从事医师执业活动。 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。,医疗安全教育全员培训,中华人民共和国执业医师法,医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。 医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。 遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。,医疗安全教育全员培训,中华人民共和国执业医师法,医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。 国家实行医师执业注册制度。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。,医疗安全教育全员培训,中华人民共和国执业医师法,医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。,医疗安全教育全员培训,中华人民共和国执业医师法,医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（1）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（2）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；,医疗安全教育全员培训,中华人民共和国执业医师法,（3）造成医疗责任事故的；（4）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（5）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（6）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（7）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；,医疗安全教育全员培训,中华人民共和国执业医师法,（8）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；（9）泄露患者隐私，造成严重后果的；（10）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；（11）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；（12）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。,医疗安全教育全员培训,（四） 中华人民共和国传染病防治法,1修订后中华人民共和国传染病防治法开始实行日期是2004年12月1日。 2中华人民共和国传染病防治法的传染病分为甲类、乙类、丙类。3甲类、乙类、丙类传染病的报告时限分别是：2、6、24小时。4有关部门、医疗卫生机构应对传染病做到早发现、早治疗、早隔离、早报告切断传播途径、防止扩散。5对疑似甲类传染病病人，在明确诊断前应指定场所单独隔离治疗。,医疗安全教育全员培训,中华人民共和国传染病防治法,6突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损伤的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件是突发公共卫生事件7.传染病暴发流行时，必要时当地政府可以采取以下紧急措施，临时征用房屋、交通工具，限制或者停止集市、集会、影剧院演出或者其他人群聚集的活动，停工、停止、停课，封闭被传染病病原污染的公共饮用水。8治疗霍乱最关键的环节是补液。,医疗安全教育全员培训,中华人民共和国传染病防治法,9传染性非典型肺炎属于乙类传染病，流行是按甲类传染病管理。10.国家对传染病防治实行预防为主的方针，防治结合、分类管理、依靠科学、依靠群众。本法规定甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。11.医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。,医疗安全教育全员培训,中华人民共和国传染病防治法,12.发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的，医疗卫生机构和有关单位发现有上述规定情形之一的，应当在小时内向所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告；13.中华人民共和国传染病报告卡中带“*”部分为必填项目。它包括： 姓名、性别、出生日期、现住址、患者职业、病例分类、发病日期、诊断日期、甲类传染病、乙类传染病、丙类传染病 。14.医院感染病例由报告人于 24 小时内报告院感科，报告人必须是经治医生 。,医疗安全教育全员培训,（五）处方管理办法,处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。,医疗安全教育全员培训,（六）麻醉药品管理办法,医疗单位应加强对麻醉药品的管理。禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品。医疗单位要有专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记。处方保存三年备查。,医疗安全教育全员培训,（七）医师外出会诊管理暂行规定,外出会诊或手术的医师应当做到些什么？1.严格执行诊疗规范和技术操作规程，亲自诊察患者，详细了解会诊或手术病人2.充分尊重病人的知情选择权3.会诊病人如需手术，应详细了解邀请医院所能提供的手术室和麻醉条件，并对对方助手的水平和围手术期处理病人的水平有一个总体的了解4.在病程纪录中或申请单上详细纪录会诊意见或手术经过，并在纪录处签字,医疗安全教育全员培训,（八）病历书写基本规范,1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。3、特殊检查治疗须向病人讲明情况及签署知情同意书，并在病程记录上记录特殊检查治疗情况。4、病案首页出现 三 项未填写，或漏报传染病，则属乙级病案；缺与主要诊断相关的辅助检查报告单属 乙级 病案；缺手术记录单属 丙 级病案。,医疗安全教育全员培训,病历书写基本规范,5、首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成，入院记录应在患者入院 24 小时内完成，上级医师首次查房记录应当在患者入院 48 小时内完成。6、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录必须及时，特殊情况下必须在抢救后 6 小时内补记。7、择期手术病程记录必须有 术前小结 ，病情较重或难度较大的手术病程记录须有术前讨论记录。8、手术记录由 手术者 书写，并于手术后 24 小时完成，特殊情况下由第一助手书写，必须有 手术者 签名。,医疗安全教育全员培训,（九）医院管理十五项核心制度,1. 首诊负责制度 2.会诊制度 3.三级医师查房制度 4.查对制度 5.疑难病例讨论制度 6.术前讨论制度 7.死亡病例讨论制度,医疗安全教育全员培训,医院管理十五项核心制度,8.医患沟通制度 9.病历书写规范与管