普外科医疗质量评价考核表

普外科 六病室 医疗质量评价考核表普外科 六病室 医疗质量评价考核表 评价指标 评价要点评价方法分值 一 科室管理 一 科室管理 50 分 分 1 严格执行医疗卫 生管理法律 法规和 规章 2 建立健全各项规章 制度和岗位职责 1 无非卫生技术人员从事诊疗 活动 2 所有在科室职业的医生 护 士均已注册 3 职业医生 护士无超范围执 业 4 无虚假 违法医疗广告 5 卫技人员与床位比例符合医 院规定的要求 6 护士与床位比例符合医院规 定的要求 7 一切医疗行为中无收受红包 8 一切医疗行为中无收受回扣 1 科室制定有健全的规章制 度和各级各类员工岗位职 责 重点是医疗质量和医 疗安全的核心制度 内容 包括 首诊负责制 三级 医师查房制度 分级护理 制度 疑难病例讨论制度 危重病人抢救制度 手术 分级制度 术前讨论制度 处方制度 查对制度 病 历书写基本规范与管理制 度 转科 转院制度 临 床用血审核制度 临床药 事管理制度 交接班制度 等 2 本岗位的工作人员熟知其 工作职责与相关规章制度 使用非卫生技术人员从事 诊疗活动的 当月质控考 评为零 有一名执业的医生或护士 未注册的 当月质控考评 为零 发现一起执业医师或护士 超范围执业的 当月质控 考评为零 发布虚假 违法医疗广告 的 当月质控考评为零 不符合人力资源部规定要 求的酌情扣分 不符合护理部规定要求的 酌情扣分 凡出现此类情况者 当月 质控考评为零 凡出现此类情况者 当月 质控考评为零 科室规章制度 岗位职责 不完善 酌情扣分 核心 制度缺失的不得分 少一 条扣一分 随机抽查医护人员 1 2 名 不熟悉相关制度者 酌情 扣分 3 医务人员严格遵守 卫生管理法律 法规 规章 诊疗护理规范 和常规 4 制定本科室突发事 件应急预案 医疗和 非医疗事件 及医疗 救援任 5 建立卫生专业人 员梯队建设制度 继 续教育制度并组织实 施 6 学科带头人的专 业技术水平领先 二 门诊医疗质量与二 门诊医疗质量与 持续改进 持续改进 100 分 分 1 依据工作量及需求 重点是 中华人民共和国 执业医师法 中华人民 共和国传染病防治法 医疗事故处理条例 医院工作制 度 突发公共卫生事件 应急条例 医疗废物管 理条例 中华人民共和 国护士管理那办法 以及 抗菌药物临床应用指导 原则 处方管理办法 医师外出会诊管理办法 麻醉药品和精神药品管 理条例 医院感染管理办 法 1 医务人员在临床的诊疗活 动中能遵循与其执业活动 相关的主要法律 法规 规章 诊疗护理规范和常 规 1 制定有本科室突发事件应急 预案和医疗救助方案 2 有与相关部门或上级主管部 门的联系渠道 1 科室有专业技术人员梯队建 设目标 制度和实施措施 2 科室有专业技术人员继续 教育的培训计划和实施目 标 3 每年对本科室专业技术人 员的专科技术 科研 继 续教育进行考评 1 学科带头人具备承担省级 以上 含省级 继续教育 项目的能力 2 学科带头人在本专业省级 以上 含省级 学术组织 人委员以上职务 发现医护人员在诊疗过程 中未能遵循医疗卫生管理 法律 法规 规章 诊疗 护理规范和常规的 酌情 扣分 无相应预案不得分 无联系渠道酌情扣分 无科室梯队建设项目 制 度和实施措施的酌情扣分 无科室继续教育培训目标 和实施目标的酌情扣分 未进行考评的不得分 未达到规定要求的酌情扣 分 未达到规定要求的酌情扣 合理安排专业技术人 员 提高门诊确诊能 力 保证门诊诊疗质 量 2 门诊医疗文书书写 规范 3 严格执行传染病预 检分诊和报告制度 符合医院感染控制要 求 三 三 病区医疗质量病区医疗质量 与持续改进 与持续改进 200 分 分 1 由具备执业资质的 医生 护士 按照制 度 程序与病情评估 1 科室严格执行 门诊医疗工 作管理规定 服从门诊部统一 安排 2 门诊医师按时上班 坚持专 家门诊 不套排 不随意停诊 不随意顶替 更不允许进修生 实习生上门诊 3 严格执行首诊负责制 门诊 会诊制 4 对门诊医师 合理检查 合 理治疗 合理用药 有具体的 监督措施 5 做好等待就诊病人出现病情 变化的抢救方案和急救措施 有突发意外紧急情况的处理 预案及完整抢救物品配备 6 副高以上职称门诊所占比例 60 7 在病人外出检查未归时 医 生不能擅自离岗 1 门诊病例书写规范 符合要 求 2 门诊处方及检查申请单书写 规范 符合要求 1 执行 中华人民共和国传染 病防治法 疫情报告及时准确 并有登记 2 严格遵照预检 分诊制度 发现传染或疑似传染病患者 到指定隔离室诊治 并做好必 要的隔离和消毒 3 在实施标准预防的基础上 根据门诊病人就医特点以及疾 病不同的传播途径采取相应的 消毒隔离措施 4 所有工作人员在接诊过程中 必须严格执行无菌操作规程并 做好自我防护 分 未按规定执行者不得分 不服从门诊部安排者视其 情节轻重 酌情扣分 发现不按时出诊 套排 顶替者不得分 未严格执行者 视其情况 扣分 无监督措施不到位视其情 况酌情扣分 无相应预案及措施不得分 未达比例者不得分 发现医生擅自离岗者不得 分 不符合书写规范者酌情扣 分 不符合书写规范者酌情扣 分 未及时上报疫情者不得分 未严格遵照疫检 分检制 度 酌情扣分 未执行好消毒隔离措施 酌情扣分 未做好无菌操作 酌情扣 分 未执行三级医师负责制度 结果为患者提供规范 的服务 2 由上级医生负责评 价与核对住院诊疗 药物 手术 介入 康复 计划 方案的 适宜性 并记入病历 3 应用临床实践指南 和临床路径指导临床 诊疗工作 应用临床 路径使诊疗流程标准 化 1 病区执行三级医师负责制 度 2 普通患者入院后由当班就医 师和护士接诊 并根据病人病 情确定初步诊疗和护理计划 并在 2 小时内执行 3 危急重病人入院后医生和护 士立即进行初步评估 立即通 知上级医师到达现场处置病人 确定初步诊疗方案 并立即执 行 1 普通病人应在 48 小时内有主 治医生评估结果及诊疗方案 72 小时内应有副主任医师评估 结果及诊治方案 并逐步实施 2 危重病人应成立相应抢救小 组 并由副主任医生及以上职 称者担任组长 随时记录病人 病情变化 及时调整治疗方案 3 在 72 小时内不能确诊的患 者 科室应进行疑难病例讨论 确定诊疗方案 并加以实施 4 急诊手术必须请示二线医师 查看病人确定治疗方案 方能 执行 1 根据病人临床特征 辅助检 查及初始诊疗效果 确定病人 下一步诊疗途径 根据专业特 点 尽力达到诊疗流程的标准 化 2 执行临床路经的过程中必须 遵循相关医疗原则 特点是核 心制度必须落实 1 交接班制度 实行晨交班制 每日应有值班医师与当班对病 区患者进行交接 并有记录 危重病人及当日手术后病人 应 实行床旁交班 2 查房制度 入院 2 小时应有 住院医师查房 48 小时内应有 不得分 未在规定时间内执行的酌 情扣分 未按照规定及时进行处置 的视其情况酌情扣分 未按规定执行的不得分 未成立抢救小组的不得分 未随时对病情变化进行记 录的酌情扣分 科室未进行疑难病讨论的 不得分 未按规定执行的不得分 无诊疗路径的不得分 诊 疗次序混乱的不得分 未落实相应核心制度的 视其情况发现一条未执行 该项不得分 对核心制度 落实不到位的 视其情况 酌情扣分 4 加强对急救药品及 器材的管理 抢救设 备 设施齐备 完好 急救仪器处于备用状 态 5 加强护理缺陷管理 制定并实施不良事件 报告和管理制度 主治医师查房 72 小时内应有 副主任及以上医师查房 住院 医师随时查看病人 主治医师 上下午各查看一次 危重病人 随时查看 副主任以上职称医 师每周至少查房一次 住院总 医师执行夜查房 周末应有主 治医师以及上职称医师查房 节假日副主任医师及以上职称 医师查房 3 疑难病例讨论制度 对诊断 不明的病例 应进行疑难病例 讨论 由副主任医师及以上职 称医师主持 4 术前讨论制度 择期手术应 进行术前讨论 对于疑难 复 杂等可邀请相关科室参与 应 在副主任医师以上职称医师主 持进行 5 手术分级制度 病房严格执 行各级医师手术分级管理制度 6 会诊制度 急诊会诊随请随 到 应在 10 分钟内赶到现场 平诊会诊应在 48 小时内完成 会诊医师应安排本科室住院总 及以上职称医师会诊 7 转科 转院制度 需转科患 者 应有转入转出记录 转入 科室应按新入院患者标准进行 处置 精神类疾病或特定传染 病需转外院治疗患者 须经医 务部同意执行 8 临床用血制度 严格掌握输 血指征 成分输血达到卫生部 要求 输血前患者应签用血知 情同意书 并进行输血全套检 查 血袋必须及时回收 输血 有记录 1 病区的抢救药品 器材设 备 抢救车中药品器材 吸痰器 简易呼吸器 氧 气枕是否处于备用状态 未达到规定要求的每一项 扣一分 未达到规定要求的每一项 扣一分 急救药品过期 变质不得 分 未按规定要求固定基 数 未做到班班交班及交 班无记录每一项扣 0 5 分 抽查 3 名护士 未达到要 求各扣一分 无管理制度 应急预案与 6 按照医嘱要求观察 病情 根据卫生厅 病历书写规范要求 进行记录 7 贯彻落实 医院 感染管理方法 和相 关技术规范 加强重 点环节的医院感染控 制工作 有效预防和 控制医院感染 2 抢救车实行专人管理 物 品 药品定位放置 补充 及时 3 急救药品保存规范 无裸 装 无变质及过期 基数 固定 有交接 有记录 4 保证护理人员对急救仪器 能正确操作 1 病区有重点护理环节胡管 理制度 应急预案与处理 程序 重点包括输血反应 用药错误 输液反应 药 物不良反应等 2 制定预防不良事件的防范 措施 上报制度及流程 不良事件报告率 100 3 护士严格执行查对制度 认真执行医嘱 有签名 有登记 4 毒麻药基数固定 专人 专柜 加锁管理 交接班 记录及时 未用完的毒麻 药品有销毁记录 空安瓶 回收 5 药品分柜放置 标志明确 药品标识明确 药品标识 规范 醒目 高危药品有 红色标示 6 保证对危重病人 抢救病 人实施护理操作的安全性 危重病人有护理常规 措 施要具体 检查对危重病 人实施护理操作是否正确 迅速 有效 对危重 病人 是否实行床旁交接 对有 坠床危险的病人是否采取 防护措施及悬挂警示标识 7 输血前核查制度 输血操 作规范 输血过程实施监 测并有记录 1 护理计划及时落实到位 措施有针对性 2 体温单填写规范 记录完 处理流程的不得分 不符 合要求的各扣 0 5 分 无不良事件的防范措施 上报制度及流程的不得分 隐瞒不报者不得分 抽查 3 名护士 查对制度 执行不到位 每人扣 1 分 遗嘱漏执行扣 2 分 未按要求管理不得分 交 接记录执行不到位扣 1 分 药品混装 裸装各扣 1 分 药敏标识不规范扣 0 5 分 高危药品无红色标识扣 1 分 对高危患者未进行风险评 估扣 1 分 无警示标识扣 1 分 护理措施落实不到位 患者发生烫伤 坠床 非 难免压疮不得分 执行有缺陷的每项扣一分 一项不符合要求扣一分 体温单填写不全每一项扣 0 5 分 医嘱处理不及时扣一分 未做到班班查对扣一分 一项不符合要求扣 0 5 分 抽查 3 名护士 不熟悉上 述内容或执行有缺陷每人 每项扣 1 分 五 患者服务与持续五 患者服务与持续 改进 改进 50 分 分 1 医疗服务的可及 性与连贯性 2 维护患者的合法 权益 3 患者投诉与纠纷处 理 4 患者及其家属教育 与沟通 整 3 医嘱处理及时 查对认真 记录规范 4 护理记录客观 真实 及 时 完整 重点突出 能体现 专科特色 记录要具有连续性 频次符合规定要求 1 护士正确掌握控制医院感染 的相关知识 基本措施 标准 预防 消毒隔离技术操作 并 有效实施 2 护士严格遵守无菌技术操作 规程 严格按照规程进行护理 活动 3 护士严格执行手卫生制度 坚持 六步 洗手法 定期接 受卫生监测 4 各种消毒监测达标 资料齐 全 记录完整 5 无菌物品及无菌液体包装完 整 专柜放置 无过期及破损 6 使用中的消毒夜有监测 有 标识 无过期 7 用后物品处理规范 8 垃圾分类存放 锐器有专用 容器收集 处理及时 1 应尽力使本专业患者从急诊 门诊到住院 出院及健康教育 和随访的连贯性 2 各项医疗活动均符合法律 法规 条例 部门规章和行业 规范的要求 3 患者对入院 出院 转科 转院等具有知情权 1 患者及其法定代理人对病情 诊疗 手术 方案 风险与益 处 费用和临床试验等真实情 况具有知情的权利 患者在知 执行有缺陷发现一次扣 1 分 洗手不规范扣 0 5 分 手卫 生监测不合格扣 2 分 监测不达标不得分 资料 记录不全扣 1 分 无菌物品及过期不得分 放置不规范扣 0 5 分 消毒液过期不得分 监测 不合格不得分 标识不清 扣 1 分 用后物品处理不规范扣 1 分 垃圾存放不规范扣 1 分 处理不及时扣 1 分 服务流程秩序混乱不得分 未按要求执行不得分 未按要求执行不得分 不尊重患者或法定代理人 知情权 违背患者或法定 代理人意愿或选择 不得 分 无相应知情同意记录的不 得分 无患者或患者代理 人签字的不得分 泄露患者隐私视其情节轻 重酌情扣分 科室未建立投诉渠道 无 相应记录及整改意见不得 5 就诊环境管理 6 患者评估 六 患者安全目标与六 患者安全目标与 持续改进 持续改进 50 分 分 1 严格执行查对制度 准确识别患者的身份 2 严格防止手术患者 手术部分及术式发生 错误 3 提高用药安全 4 建立实验室 危 急值 报告制度 情上午情况下有选择的权利 2 科室具有告知患者及其法定 代理人真实病情及诊疗方案的 义务 特殊检查 治疗和用药 应签书面 知情同意 3 保护患者隐私劝 尊重民族 习惯 宗教信仰 科室应建立投诉渠道 并有专 人负责处理投诉纠纷 并有记 录及整改意见 1 医务人员应尊重患者的价 值和信仰以及维护患者和 家属的权利 2 科室应向患者及其家属提供 相关疾病防治知识教育和指导 支持其参与诊疗活动 1 科室应尽力向患者提供清洁 舒适 安全的就医环境 2 保护患者的隐私 1 科室负责对患者进行病情管 理 2 患者病情评估的结果应在住 院病历中有记录 用于指导对 患者的诊疗活动 1 在各类诊疗活动中 必须严 格执行查队制度 应至少同时 使用姓名 性别 床号 3 种方 法确认患者身份 2 实施任何介入或有创诊疗活 动前 应与患者或其家属沟通 并签署知情同意书 3 建立使用 腕带 作为识别 标示的制度 作为实施操作 用药 输血等诊疗活动时辨识 病人的有效手段 1 择期手术在手术医嘱下达之 时 表明该手术前的各项准备 分 记录或整改意见不完 善的酌情扣分 不尊重患者价值观或信仰 遭到患者或法定代理人投 诉 不得分 未向患者及其家属提供相 关疾病防治知识教育和指 导不得分 环境脏乱 遭到病人投诉 不得分 泄露患者隐私视其情节轻 重酌情扣分 无患者病情评估不得分 住院病历中无记录不得分 记录不完善酌情扣分 未执行查对制度不得分 不足 3 种查对制度酌情扣 分 未签署知情同意书不得分 手术患者无腕带识别标示 不得分 术前准备工作不充分的酌 情扣分 无手术部位识别标志制度 的不得分 无相关手术安全核查与手 术分险评估制度与工作流 程不得分 发生药物不良反应未上报 5 防范与减少患者跌 倒 坠床事件发生 防范与减少压疮发生 6 主动报告医疗安全 不良 事件 鼓励 患者参与医疗安全活 动 七 医院感染防控与七 医院感染防控与 持续改进 持续改进 100 分 分 1 根据国家有关法 律 法规 规章和规范 常 规 制定 并落实医院感染 管理各项 规章制度 2 合理使用抗菌药物 开展耐药菌株监测 工作已经全部完成 2 建立手术部位识别标志制度 3 严格执行多部门共同合作制 定的手术安全核查与手术风险 评估制度与工作流程 1 病区应建立药物不良反应的 观察制度和程序 并上报 2 在开具与执行注射剂的医嘱 或处方 时要注意药物配伍 禁忌 1 必须执行 危急值 报告制 度 2 科室对 危急值 报告应有 登记 3 临床对 危急值 报告结果 不确定时 应 立即重复检查 1 病区应有警示标识和语言提 示等 防止患者跌倒 坠床事 件的发生 2 建立跌倒 坠床报告制度与 措施 并有处理流程或预案 3 建立压疮风险评估与报告制 度 有压疮诊疗及护理规范 4 认真实施有效的预防压疮的 处理 1 医护人员应主动报告医疗安 全 不良 事件 2 针对患者疾病诊疗 为患者 及其家属提供相关的健康教育 知识 协助患方对诊疗方案做 出正确理解与选择 3 主动邀请患者参与医疗安全 管理 尤其是患者在接受介入 手术等有创检查和治疗前及药 物治疗时 不得分 出现药物配伍禁忌造成不 良后果不得分 科室未建立报告制度不得 分 无 危险值 报告登记不 得分 未对阳性报告结果及时采 取措施造成不良后果不得 分 无相应警示标识不得分 未建立相应报告制度与措 施不得分 无相应评估与报告制度不 得分 出现不良后果视其情况酌 情扣分 未主动上报安全 不良 事件造成不良后果视其情 节轻重酌情扣分 未对患者及家属提供相关 的健康教育使其情况酌情 扣分 未进行该项目时酌情扣分 医院感染管理规章制度落 实不到位不得分 未严格执行分级管理制度 3 病区医院感染防控 按照 医院感染管理办法 要 求 落实医院感染管理规章制 度和工作标准 严格执行技术 操作规范和工作流程 1 严格执行抗菌药物分级管 理制度 掌握非限制类抗 生素 限制类抗生素及特 殊类抗生素使用指征 2 严格掌握抗生素预防性使 用和治疗性使用原则 3 氟喹诺酮类抗生素必须符 合卫生部要求 除社区获 得性肺炎 社区性泌尿道 感染和消化道感染可以使 用氟喹诺酮类药物外 其 他感染需使用氟喹诺酮类 药物时必须要有病院微生 物的支持 4 严格执行 围生期抗生素 使用标准 术前 30 分钟至 2 小时类应预防使用抗生素 术中手术时间大于 3 小时 或或失血量大于 1500ml 应追加一次抗生素 术后 按照手术切口使用抗生素 1 类切口不使用或 24 小时 内停用抗生素 2 类切口 48 小时内停用抗生素 3 类切口抗生素使用 3 至 7 天类停药 预防性抗菌药 物使用种类选择参照卫生 部 常见手术预防用抗菌 药物表 执行 5 积极开展病原微生物的送 检及培养 特别是血 尿 便 痰后其他体液 6 积极配合医院耐药菌 MDRO 的检测 服从医院 感染办公室的工作要求 1 医务人员严格执行无菌手 视其情况酌情扣分 违反抗生素使用原则的酌 情扣分 违反喹诺酮类抗生素使用 要求的视其情况酌情扣分 每月抽查 30 份围手术期病 历 发现一份病历不合格 的扣一分 扣完为止 未开展送检及培养的不得 分 不配合医院耐药菌监测的 不得分 未严格执行相应技术规范 的视其情况酌情扣分 未严格按照管理规范执行 的不得分 4 教育与培训 八 手术治疗管理与八 手术治疗管理与 持续改进 持续改进 150 分 分 1 实行手术分级管 理 确保手术质量 2 实行围手术期质量 控制 规避手术风险 术操作 消毒隔离技术 标准预防 手卫生规范 2 可重复使用医疗器械的清 洗 消毒 灭菌管理制度 符合规范 一次性医疗用 品 消毒药械的管理符合 规范 3 常用无菌敷料缸应每天更 换并灭菌 置于无菌贮槽 中的灭菌物品一经打开 使用时间不得超过 24 小时 4 各种治疗 护理及换药操 作应按清洁 感染伤口依 次进行 特殊感染伤口如 炭疽等应在诊室或病室换 药室换药 处置后进行严 格终末消毒 不得进入换 药室 特殊感染病人需要 进行隔离 5 严格执行预防 控制呼吸 机相关性肺炎 血管内导 管所致血行感染 留置导 管所致感染的各项措施 6 加强耐药菌感染管理 对 感染及其高危因素实行监 控 7 严格执行医疗废物及污水 分类管理 标识清楚 1 医务人员必须接受医院感 染培训每年不少于 4 学时 1 实行手术四级管理制度 2 监理科室手术医师资格分级 授权管理制度与规范 责任到 每一位医师 有定期能力评价 与再授权的机制 严禁未经授 权越级手术 3 特殊手术根据不同类型分别 严格执行科主任 医务部 院 未按要求执行的不得分 未按要求操作的不得分 未按规定执行 不得分 抽查医务人员院感培训记 录 未参加培训不得分 培训次数不足酌情扣分 未实行手术分级管理制度 的不得分 未建立分级授权管理制度 与规范不得分 无定期评 价机制不得分 发现有违 规越级实施手术不得分 未执行审批制度不得分 未严格按照术前准备进行 评估 未落实知情同意 未进行各项查对 无术前