怎样做好临床路径

菏泽市立医院 医务科,1,医务科,菏泽市立医院 医务科,临床路径,菏泽市立医院 医务科,临床路径的定义,医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的以病人及其疾病（或手术）为中心以时间作为横轴以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮 食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做出适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是标准化诊疗护理流程,菏泽市立医院 医务科,出台背景,临床路径起源于20世纪70年代的美国。遵循的是循证医学的理念。美国已有60%的医院应用了临床路径。近年来引入我国部分医院。,菏泽市立医院 医务科,引进原因,一、 诊疗行为急需规范。二、 医疗质量有待提高。三、 医疗安全必须保障。四、 百姓看病难、看病贵。五、 医疗保险制度的影响。,菏泽市立医院 医务科,目的,菏泽市立医院 医务科,意义,规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务,菏泽市立医院 医务科,相关文件,中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见,国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知,国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知,菏泽市立医院 医务科,相关文件,临床路径管理指导原则（试行）,临床路径管理试点工作方案,2,菏泽市立医院 医务科,相关文件,鲁卫医字2009126号文件,3,菏泽市立医院 医务科,相关文件,临床路径管理试点工作评估方案,关于进一步加强临床路径管理工作的通知 ,临床路径管理试点工作实施方案 ,菏泽市立医院 医务科,医院积极响应、高度重视,2010年我院积极响应卫生部及省卫生厅的号召开始在全院开展临床路径试点工作，成立了以院长为负责人的领导小组，做了大量前期准备工作，选定29个科室20个病种于2011年1月份正式试运行,目前有29个病区运行50个病种。,菏泽市立医院 医务科,组织管理,管理构架,一线医护人员,个案管理者,专家工作组,领导小组,菏泽市立医院 医务科,组织管理,菏泽市立医院 医务科,第二部分 临床路径如何实施,菏泽市立医院 医务科,常见病、多发病易管理治疗方案相对明确、技术相对成熟诊疗费用相对稳定疾病诊疗过程中变异相对较少,选取标准,菏泽市立医院 医务科,纳入原则,诊断明确,没有严重的合并症,能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者,菏泽市立医院 医务科,各级人员职责,主任、副主任医师职责,负责确定就诊患者是否纳入临床路径管理,负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径管理,负责指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施,查房时检查患者治疗情况与路径表单要求是否相符，并对路径的完成情况进行评价,对实施临床路径管理的病例，在发生变异时及时进行判断，确定解决方案,每月对变异情况进行汇总，以科室为单位形成变异分析报告提交医院指导评价小组（医务科）,对实施临床路径病种的路径表单提出修改意见,菏泽市立医院 医务科,各级人员职责,主治医师职责,检查临床路径表单内有关项目的执行情况，分析并处理变异,负责指导下级医生实施临床路径,每天巡查病床时，进行患者病情评估，判断是否符合临床路径的预期进度,菏泽市立医院 医务科,各级人员职责,住院医师职责,在患者入院时及时为其提供临床路径管理告知和指导， 并详细进行解释和说明，使患者了解临床路径的内容 和意义，了解住院期间诊疗、护理计划，对在治疗中 可能发生的变异及相应处理情况进行说明,每日查房时进行患者健康评估，判断是否符合临床路径预期进度，发现不符情况时，及时与主治医师商讨是否继续按临床路径计划实施治疗,发生与路径不符的变异情况时，应在下达医嘱后通知责任护士并说明原因，同时，及时向患者进行解释,每月8日前把本科室上个月数据以电子版形式报医务科,菏泽市立医院 医务科,各级人员职责,护士职责,依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分,监测临床路径表上应执行的项目,负责病人的活动、饮食和相关的护理措施,协助和协调病人按时完成项目,记录和评价是否达到预期结果,负责提供病人与家属的健康教育,制定和执行出院计划,有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋,定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目,菏泽市立医院 医务科,各级人员职责,药师职责,监测合理用药,在保证质量的基础上，降低用药成本,协助处理与药物有关的变异,菏泽市立医院 医务科,各级人员职责,临床辅助科室职责,执行临床路径表上本科室执行的项目,协助处理与本科室有关的变异,菏泽市立医院 医务科,各级人员职责,管理科室职责,医务科、护理部、质控科负责临床路径管理的综合考评,病案室和信息科负责相关病案信息收集、统计工作,财务科、医保办和新农合负责收费的实时监控,菏泽市立医院 医务科,路径实施步骤,（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对该住院患者进行临床路径的准入评估。（二）符合准入标准的，和患者签署临床路径知情同意书，并在首次病程和医嘱中体现进入临床路径的理由和记录，然后按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗计划（并做好表单填写和病历记录）。根据医师版临床路径表单实施诊疗项目，向患者介绍其住院期间可能实施的诊疗服务计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。,菏泽市立医院 医务科,路径实施步骤,（三）护理组对每一例进入临床路径管理患者作入院介绍时，应详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及患者需要给予配合的内容。（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及患者病情变化情况，对当日发生的变异情况进行分析、处理，并做好记录。（五）医师版临床路径表单中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏内签名。（六）临床路径的实施要贯穿整个疾病治疗的经过，病程记录中要有体现。,菏泽市立医院 医务科,满意度调查,住院患者,菏泽市立医院纳入临床路径管理患者满意度调查表,医护人员,菏泽市立医院医务人员临床路径管理满意度调查表,每月5份,每个职称各一份,信息员,医务科,菏泽市立医院 医务科,临床路径的变异,是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。,菏泽市立医院 医务科,变异的处理步骤,记录,讨论,报告,菏泽市立医院 医务科,记 录,医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。,变异的处理步骤,菏泽市立医院 医务科,报 告,经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。,变异的处理步骤,菏泽市立医院 医务科,讨 论,对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。,变异的处理步骤,菏泽市立医院 医务科,退出临床路径,在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的,发现患者因诊断有误而进入临床路径的,患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的,在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的,菏泽市立医院 医务科,菏泽市立医院 医务科,临床路径的评价与改进,评价内容,包括相关制度的制定、临床路径文本的制定（优先参照卫生部临床路径指南病种）、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。,菏泽市立医院 医务科,临床路径的评价与改进,手术病人的评价内容,预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等,菏泽市立医院 医务科,临床路径的评价与改进,非手术病人的评价内容,实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等,菏泽市立医院 医务科,临床路径的评价与改进,各科室每月常规统计病种评价相关指标的数据，以表格形式上报指导评价小组（医务科）。指导评价小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。,菏泽市立医院 医务科,临床路径的评价与改进,科室管理,临床路径管理试点工作试点科室评估表,菏泽市立医院临床路径管理患者信息统计表,临床路径（单病种）相关非特异性指标评估表,必须上报信息,临床路径管理试点调查评估表,医务科,每月5日之前,菏泽市立医院 医务科,临床路径管理试点工作试点科室评估表,菏泽市立医院 医务科,临床路径常规数据统计表,菏泽市立医院临床路径管理患者信息统计表,菏泽市立医院 医务科,临床路径常规数据统计表,临床路径管理试点调查评估表,菏泽市立医院 医务科,临床路径常规数据统计表,临床路径（单病种）相关非特异性指标评估表,菏泽市立医院 医务科,第三部分 存在问题,菏泽市立医院 医务科,入径标准尚需完善,宣传力度不够到位，医患沟通不够充分，患者不配合,个别医务人员不够重视、不积极，出现漏报或瞒报现象,各相关科室运行效率、硬件设备及人力资源的限制,疾病表现的多样化及复杂可变性,存在的问题,与路径的吻合度较差，药物尤其是抗生素使用不规范,存在的问题,菏泽市立医院 医务科,所有纳入临床路径管理的病种必须是诊断明确的，且其合并症为可控的，不影响路径执行的。临床医务人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚，在判断患者是否符合准入标准时，常常忽视合并症的治疗和疾病的转归变化。,菏泽市立医院 医务科,菏泽市立医院 医务科,菏泽市立医院 医务科,菏泽市立医院 医务科,菏泽市立医院 医务科,临床医生的经验，以及养成的传统习惯，导致医生往往凭借经验看病，其诊疗方案和药物使用尤其是抗生素使用与路径规定吻合度较差。,菏泽市立医院