糖尿病药物治疗131127

糖尿病口服药治疗,辽宁中医药大学附属医院 李莹莹,血糖升高的原因及对策,胰岛素分泌不足刺激胰岛素分泌。胰岛素分泌迟缓减少胃肠道糖的吸收周围胰岛素抵抗抑制胰岛素抵抗肝糖输出过多减少肝糖输出,药物疗法,口服降糖药胰岛素其他口服药物中医药,口服降糖药,定义：口服能够降糖的药物种类：磺脲类、格列奈类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类、噻唑烷二酮类,作用机制,刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高增强B细胞对刺激物的敏感性外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖，减轻糖毒性,磺脲类,R1 - 苯环 - SO2 - NH - CO - NH R2 磺脲基母核决定了其降糖作用，R1及R2决定其降糖作用的特点,磺脲药适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌者血糖，尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者,副作用,低血糖症：最常见也最危险体重增加：未及时调整饮食和运动者消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见,磺脲类药 名 商品名 mg/片 半衰期(h) 甲磺丁脲 D860、甲糖宁500 38 格列齐特 达美康40 、80 1012 格列喹酮 糖适平30 13 格列吡嗪 美吡达、迪沙片、兰绿康5、2.5 24 格列苯脲 优降糖、HB419、格列赫素2.5 1016 格列美脲 伊瑞、亚莫利1 、2 34 ,磺脲类药 名 肾排率低血糖 代谢物活性 作用特点甲磺丁脲 100 弱作用平和 价格便宜格列齐特 70 无作用时间较长格列喹酮 5 无作用平和 肾病可用格列吡嗪 90 无 作用较强 快速短效格列苯脲 50 中等作用最强 价格便宜格列美脲 60 无作用快而强,缓释磺脲类降糖药,瑞易宁：缓释格列吡嗪，mg缓释达美康：30mg,格列奈类,非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同作用机制及副作用与磺脲药相似，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相，抑制肝糖输出,格列奈类适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者,格列奈类药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2 那格列奈 唐力 60mg、120mg ,作用机制,抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸抑制肝和肾的糖异生作用不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用,双胍类,R NH CNH NH CNH - NH2 R 如果是苯乙基，即为苯乙双胍 R 如果是二甲基，则为二甲双胍,双胍药适用对象,各型糖尿病，食欲较为旺盛者体重较重者年龄不太大，无乳酸增高之虞者,副作用,乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等肝、肾损害：肝、肾功不全者,双胍类药 名 商 品 名 mg/片 作用特点二甲双胍 美迪康、迪化糖锭、格华止 250 500 副作用小苯乙双胍 降糖灵、DB1 25 副作用较大,葡萄糖苷酶抑制剂,类似于葡萄糖，与葡萄糖苷酶结合活性 强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性。在肠内吸收很少，能阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖，同时缓解餐后高胰岛素血症,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,各型糖尿病餐后血糖较高者,副作用,拜唐苹、卡博平服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖,葡萄糖苷酶抑制剂药 名 商品名 mg/片 作用特点伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用小阿卡波糖 拜唐苹、卡博平 50 餐前嚼服,噻唑烷二酮,文迪雅罗格列酮,吡格列酮,曲格列酮,O,CH3,O,N,S,N,N,O,O,N,S,N,O,Et,O,CH3,O,N,S,O,O,HO,H3C,CH3,CH3,O,作用机制,为PPAR激动剂。在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖输出，降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用,噻唑烷二酮适用对象,各型糖尿病及血糖增高阶段者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者,副作用,ALT 3倍正常值发生率：0.17%。低血糖发生率：0.5%体重增加发生率：0.9%水肿发生率：4.8%，心功能不全 者禁用,噻唑烷二酮药 名 商 品 名 mg/片 罗格列酮 文迪雅 2 4 8 吡格列酮 艾汀、卡司平、瑞彤 15 30 45 此外尚有PPAR激动剂、 PPAR激动剂、双PPAR激动剂和三PPAR激动剂,胰升糖素样肽-1(GLP-1)作用机制,葡萄糖依赖性增加胰岛素的合成和分泌抑制胰升糖素过度分泌，减少肝糖生成刺激胰岛细胞增殖和分化，抑制凋亡，增加胰岛细胞数量，减慢病程进展促进胰岛D细胞分泌生长抑素，后者抑制胰升糖素的分泌抑制食欲及摄食延缓胃内容物排空,二肽基肽酶（ DPP-IV）,二肽基肽酶 (dipeptidyl peptidase IV，DPP-IV）是一同源二聚体的跨膜丝氨酸蛋白酶，对体内多种激素进行灭活DPP-IV能迅速降解GLP-1及抑胃肽（GIP）致力于作用持久的GLP-1受体激动剂及DPP-IV 抑制剂的研发，如维格列汀,DPP-IV抑制剂的作用,保护内源性GLP-1免受DPP-IV的迅速降解，使血清GLP-1水平升高，导致葡萄糖刺激的胰岛素分泌增加不增加体重低血糖的风险小,口服降糖药联合应用,任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用，如磺脲类和格列奈类,口服降糖药使用参考,了解病史了解现状：饮食、血糖、急性应激、慢性并发症,了解病史,诊断不明的一律不盲目用药有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍药，以防酮症或乳酸性酸中毒,有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者慎用强效磺脲药或双胍药，以防低血糖或乳酸性酸中毒妊娠妇女不用口服降糖药，这些药物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖的可能性。近年来国外有关于妊娠糖尿病口服降糖药治疗的研究,了解现状,年龄：年长者血糖不太高时慎用强磺脲药，不用降糖灵 体重：肥胖者应主要控制饮食、减轻体重，首选使用双胍药，症状较显著者方使用磺脲药；消瘦或体重正常而且血糖偏高者宜用磺脲药或格列奈类药,血糖及饮食,未经饮食控制，FBS及PBS不太高者，可先单纯饮食控制 1个月观察效果FBS较高表明胰岛素显著不足，立即用口服降糖药或胰岛素FBS甚高说明空腹及餐后胰岛素分泌均严重缺乏，应采用胰岛素治疗,急性应激,有感染、糖尿病酮症酸中毒或拟行 较大手术者，应采用胰岛素疗法,体质指数与腰围,体质指数体重(kg)/身高（m2） 24 超重 28 肥胖 年轻人不超重，中老年人不肥胖 腹部型肥胖：更需要减肥 男性 2尺7（90厘米） 女性： 2尺4（80厘米）,基本信息,王，女，26岁，职业主诉：发现BG升高4年，呕吐、上腹不适3月,现病史,2002-6 无明显诱因高热，神志清怎样评价，怎样处理？最常见的发热原因感染常规检查：三大常规，肝肾全血糖20mmol/l，尿酮体（）,DM诊断标准,FPG7.0mmol/L（126mg/dl），须在另一天重复典型症状者随机PG 11.1mmol/L，（200mg/dl）再做OGTT，予以确认OGTT 2PBG 11.1mmol/（200mg/dl）,糖尿病分型,一、1型糖尿病 胰岛细胞破坏，胰岛素绝对缺乏1. 自身免疫性2. 特发性二、2型糖尿病 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 胰岛素分泌严重缺乏伴胰岛素抵抗,糖尿病分型,三、特殊类型1、胰岛细胞功能的遗传性缺陷2、胰岛素作用的遗传性缺陷3、胰腺外分泌疾病4、内分泌病变5、药物或化学制剂所致6、病毒感染，如先天性风疹7、免疫介导的少见病8、伴DM的其它遗传综合症,糖尿病分型,四、妊娠糖尿病（GDM）妊娠期间发现的糖尿病，多发生于妊娠中期及后期，与胎盘泌乳素等激素分泌增加有关。,1型、2型DM的鉴别,对该患者分型,起病年龄22岁隐匿起病，三多一少症状不明显，体型偏瘦，无黑棘皮征。酮症酸中毒？胰岛素及C肽释放试验？GADA,糖尿病的起病,无任何症状，查体发现三多一少急性并发症：DKA，NHDC慢性并发症：突然视力改变感染：皮肤疖/痈、泌尿系感染、外阴瘙痒等,糖尿病临床表现,三多一少：多尿、多饮、多食、体重下降,糖尿病临床表现,急性并发症DKA机理：诱因作用下，胰岛素不足明显加重，升糖激素不适当升高，造成高血糖、酮症、代谢酸中毒，并继发脱水、电解质紊乱。表现：,糖尿病临床表现,急性并发症NHDC机理：严重的高血糖引起脱水、血浆渗透压增高而导致进行性意识障碍。渗透压（mmol/l）2（NaK）血糖（mmol/l）BUN（mmol/l）表现：前驱期：几天2周；多饮多尿症状加重了；淡漠、迟钝。典型期：严重脱水表现，眼窝、口唇、皮肤、心血管、神经系统,糖尿病临床表现,慢性并发症微血管视网膜：眼底改变，视力模糊肾：蛋白尿、高血压、水肿神经：对称性多发性周围神经病变、植物神经病变,糖尿病临床表现,慢性并发症大血管心血管：冠心病周围血管：间歇性跛行脑血管：中风,糖尿病临床表现,易感染：皮肤疖/痈、泌尿系感染、外阴瘙痒等糖尿病足：肢端缺血、神经病变、感染等因素所致。糖尿病性水疱病：微血管损害、神经营养障碍、钙镁离子失衡所致。,该患者发病后,一直胰岛素皮下注射（剂量不祥）血糖控制：空腹7-8mmol/l，餐后2h 11-12mmol/l? 理想控制水平空腹： 4.46.1 mmol/l非空腹：4.48.0 mmol/l,该患者发病后,该患者治疗,糖尿病教育：饮食运动生活方式胰岛素：口服降糖药：双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂,合成量与清除率,成人合成量约48U/日。主要在肝、肾清除。 清除率：肝:肾:周围组织 = 6:3:2 。,适应症,1型糖尿病。口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者。有较重的糖尿病急性并发症者或各科急症。有较重的糖尿病慢性并发症者。糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。,按速度分类,中等剂量的起效、高峰及效力持续时间。 有效时间(小时)作用最强时间(小时)剂量(U) 10 20 40 10 20 40 短效 56 68 912 23 36 69中效 68 1012 1820 35 58 812长效 610 1218 24 56 812 1624,短效类,不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用，高峰 13 小时，持续 57 小时。 普通胰岛素（RI）：猪胰岛素，酸性。 徐州中性：单峰猪胰岛素，万苏林。 单组分人：如诺和灵R（Novolin R） 及优泌林R（Humulin R） 胰岛素类似物：诺和锐、28-29变序（LYSPRO），作用快，注射后即可进餐。,中效类,含鱼精蛋白，二者比例为1:1,不含过剩的鱼精蛋白，皮下、肌肉用，可单独或与短效类合用，各自发挥作用高峰 612 小时，持续 1824 小时。,中效类,含鱼精蛋白，二者比例为1:1,不含过剩的鱼精蛋白，皮下、肌肉用，可单独或与短效类合用，各自发挥作用高峰 612 小时，持续 1824 小时。,中效类,诺和灵N及优泌林N。预混胰岛素：不同比例的RN如诺和灵 R30 = 30% R + 70% N。 优泌林70/30 30% R + 70% N,长效类,含过量鱼精蛋白，能结合短效胰岛素：鱼精蛋白= 1 :2。皮下、肌肉用，必须与短效合用，高峰 1016 小时，持续 2836 小时,产品名鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）。,长效类,人胰岛素由猪胰岛素变构或基因工程合成（酵母或大肠杆菌）而来，与人自身胰岛素无异，抗原性低，疗效高，但价格较贵。,影响用量因素,年龄：随年龄而增加，青春期用量大。年龄(岁) U/kg/日 U/日 2 0.5 210312 0.71.0 8301318 0.92.0 2860 18 1.0 40,影响用量因素