普通外科手术关键技巧------甲状腺手术

1 普通外科手术关键技巧普通外科手术关键技巧 甲状腺手术甲状腺手术 总结版总结版 首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师 是他让 我们学到了许多书本上学不到的知识和经验 为了方便自己学习也 给大家提供个共享的机会 这是我整理外科之路老师的帖子 1 甲状腺之窗甲状腺之窗 悬韧带悬韧带 甲状腺之所以随吞咽上下移动就 是因为悬韧带 进行甲状腺次全切除 首先应切断悬韧带 切断悬 韧带后 应向后钝性分离 可达甲状腺后方 与外侧汇合 然后向 下切断峡部 2 上动脉上动脉 应在甲状腺腺体表面切断上动脉前支 翻转后 切 断后支 不要试图游离上动脉主干 除了容易伤及喉上神经 主要 是容易劈裂上动脉上下支分叉 造成视野之外的出血 甲状腺手术 最大禁忌 3 下极血管推荐膜内结扎 4 排钳排钳 只有瘤体完全显露 才可开始排钳 应从张力最高处 开始 沿切线方向钳夹 张力最高处内上方 然后气管前 下极 上极 外侧 如果想要尽量保留更多腺体 推荐从单一方向排钳 5 止血止血 腺体出血应采用缝扎 尽量多缝合组织 结扎后腺体 组织挤压止血 6 喉返神经喉返神经 麻醉成功后等 10 分钟 确定有无颈深丛阻滞 甲 2 状腺后被膜内切除可保喉返神经无忧 一般不推荐显露喉返神经 如果术中出现声音嘶哑 可按以下方法显露 在甲状软骨外下角显 露喉返神经上支 沿上支向下游离 可显露喉返神经全程 7 甲状腺癌甲状腺癌 多为乳头状癌 如果无颈部淋巴结转移 可行患 侧切除 对侧次全切即可 如需颈廓清 应切断胸锁乳突肌 显露 廓清边界 上为颌下腺 后方为斜方肌前沿 然后沿副神经和膈 神经方向自上而下清扫 清扫锁骨上窝应注意血管回缩和左侧的胸 导管 让我们重温一遍手术过程 颈部低位弧形切口 切开颈阔肌 上下剥离皮瓣 分离胸锁乳突肌 缝扎颈前血管 切开颈白线 横 断颈前肌群 探查甲状腺 切断悬韧带 切断峡部 切断中静脉 游离上极 结扎上极血管 游离下极 排钳切除 止血 缝合创面 引流 缝合切口 有问题吗 没问题吗 1 切口越低越好吗 我们知道 颈部切口瘢痕小 是因为顺皮 纹 无张力 血运好愈合快 一旦切口过低 就无法顺皮纹 而且 会有一定张力 因为颈根部皮纹为适应颈部转动而呈放射状 合适 的位置为胸锁骨上 2 厘米 此处为颈根与颈主体部交界 2 弧形切口的问题 弧底在正中 左右对称 拐弯时防止斜飘 解决方法 标记笔画线设计 为了完美切口 有点丢人值得 主刀位 置反刀切 保持刀与皮垂直 另外就是慢点 3 3 辨认切开颈阔肌 首先必须清楚 颈阔肌中央部分并无肌性 组织 颈前血管紧贴颈阔肌 可在切口两端寻找颈阔肌 如果不能 目视辨认 可用血管钳纵形撑开颈阔肌 分离其下间隙 沿切口撑 开切断颈阔肌 4 游离皮瓣 作用 便于切开颈白线和分离胸锁乳突肌 范围 上达甲状软骨 下达可扪及气管部位 注意 保持张力 保持正确层 次 防止损伤颈前血管 我刚工作时 甲状腺是大手术 游离皮瓣 是难点之一 特别是没有电刀时 但 真的有必要这样吗 正方 小瘤子为了不切断颈前肌群 需最大限度切开颈白线 大瘤子必须 分离胸锁乳突肌 不充分游离皮瓣都无法完成 反方 颈白线是唯 一的 最好的 最便捷的入路吗 切断颈前肌群比游离皮瓣的损害 更大吗 游离皮瓣会加重术后皮肤水肿 可能出现皮下积液 增加 手术时间 许多时候还要切断颈前肌群 是否得不偿失 多大的瘤 子才需要游离胸锁乳突肌哪 就算需要游离皮瓣 都需要如此大的 范围吗 先不忙下结论 看看后面再说 1 分离胸锁乳突肌 当胸锁乳突肌覆盖瘤体外侧四分之一或瘤 体外侧突入胸锁乳突肌内侧缘达四分之一时 需要分离 分离到瘤 体外侧缘部位即可 注意 防止损伤胸锁乳突肌深面的颈内静脉 保持胸锁乳突肌肌膜完整 避免进入肌纤维内 仔细处理与颈前肌 群的交通血管 2 缝扎颈前血管 理由 电凝 结扎会因术中牵拉及术毕缝合 4 牵拉再次出血 缝扎位置 一 尽量靠近上下两端 便于分离白线 预留较大空 间牵拉缝合肌肉 缺点为侧支循环较丰富 缝扎止血效果不可靠 二 相距一厘米 三 四点缝扎 顺序一 先下后上 血管充盈 易于辨认 但易出现血管内淤 血 补救措施为结扎前驱血 顺序二 先上后下 无血管淤血 但 下方不易辨认 推荐顺序 缝合时先下 然后提起 暂不打结 后 缝上方 先上方打结 后下方 缝扎方法 以镊子将血管稍稍提起 然后缝扎 既可避免分缝 合不全 又能防止缝合过深 伤及尚未露面的甲状腺 3 颈白线 从开始做甲状腺手术 就采用颈白线入路 一直以为 颈白线入路是最便捷和最合适的 后来发现事实并非如此 首先位 置不好确定 同时颈白线是甲状腺前组织中结构最复杂的部位 层 次最多 随甲状腺大小变化变异最多 从此向两侧扩大最容易走错 层次 而且峡部偏右常有一固定血管沿甲状腺表面下行 对于有经 验的医生不算太难 对于年轻医生难度不小 虽然我已经作了很多 甲状腺手术 但是具体操作时 还是需要瞪大双眼 到底是这种手 术方式存在问题 还是应用不够合理 在回答这个问题前 让我们 先来掌握经典的颈白线入路 一 确定颈白线位置 对于甲状腺体积较小或左右对称者 可以 通过喉结气管连线和颈前静脉确定 对于单侧甲状腺体积巨大 左 右明显不对称 气管移位明显者 常规方法很难确定 最简单的方 5 法就是横行切开颈前肌筋膜 颈白线一目了然 反正需要横断颈前 肌群 切开颈前肌筋膜不增加额外损伤 不浪费时间 二 切开颈白线 先纵形切开颈前肌筋膜中段 向上延长达切口 顶端 下方暂时不切 以防损伤颈前静脉弓 出血不易处理 此时 透过半透明的外科被膜 已经可以看到甲状腺峡部 但是也发现甲 状腺体被胸骨甲状肌覆盖 此时不要急于切开外科被膜 找到拨云 雾而见天日的感觉 现在显露不够 事倍功半 用手指分离峡部以 下气管前间隙 向下完全切开颈前肌筋膜 如果此时伤及静脉弓 可用手指挤压后 左右分别缝扎 需要横断颈前肌的 现在就可横 断胸骨舌骨肌 不需横断者可向患侧拉开胸骨舌骨肌 提起患侧胸 骨甲状肌内侧缘 纵形切开其内侧筋膜 上达甲状软骨 下达气管 前间隙 即可安全到达甲状腺 注意两侧筋膜并非相互连通 而是 分别附着于正中线上 只能分别切开 另外没有向上下完全切开筋 膜前 不要试图用止血钳经小筋膜裂口分离颈前肌与甲状腺之间的 间隙 防止出现视野之外的出血 4 横断颈前肌 横断范围 只要可以显露瘤体侧方即可 如果 瘤体巨大 横断应以切断肩胛舌骨肌为外界 肩胛舌骨肌自内上斜 向外下走形 有梭状肌腹 电刀刺激刺激时收缩明显 超过肩胛舌 骨肌就达到颈血管鞘 如仍不能良好显露瘤体侧方 可平行颈血管 鞘方向向上切开 5 探查甲状腺 无论术前超声或 CT 结果如何 开始切除前 一定仔细探查两侧甲状腺 包括瘤体大小 位置 分布 活动度等 6 等 计划需要切除的范围及方式 同时还要探查正常腺体的情况 计划可以保留多少腺体 对于单侧病变 探查对侧不光了解有无 病 变 更重要的是有无正常甲状腺 因此 探查不能隔着肌肉 必须 显露双侧甲状腺体 另外 还要探查颈血管旁有无肿大淋巴结 胸 骨及锁骨上窝内有无病变 6 确定切除方式 依据 按重要程度顺序 病变性质 病人 耐受能力 医生技术能力 保留腺体大小 神经损害风险 相互有 利原则等等 7 止血 出血风险一直伴随整个甲状腺手术全程 而且延续到 术后两天 前面提到了颈前静脉出血的预防和处理 而且两次提到 最重要的预防出血原则之一 避免视野之外的操作导致视野之外的 出血 如果出现了视野之外的出血 切不可盲目钳夹或缝扎 应先 压迫 然后想办法让他成为视野之内的出血 如果填塞纱布影响进 一步操作 可用稍大的剥离子压迫 即可有效压迫止血 还可帮助 显露 同时还能帮助判断是血管断裂 还是分支撕裂 是单头出还 是两头冒 对于腺体或瘤体表面血管破裂 8 字缝合 垫纱布结扎 是有效方法 电凝可能引发更大的出血 结扎会在下一步操作中脱 落 钳夹会造成更广泛的撕裂 压迫会影响下一步操作 8 胸骨后甲状腺 对于真正的胸骨后巨大甲状腺 自然需要劈开 胸骨 直视下切除 但是 大部分病例是甲状腺下极肿块向下延伸 入胸骨后 此时 甲状腺的主要结构 血管等 均在胸骨之上 而 且肿块直径小于胸骨上窝横径 肿块之所以停留在胸骨后 不能提 7 出至切口下 仅仅是因为胸骨上部分挡住了胸骨下部分的退路 因 此只要将胸骨上部分充分游离 或将上下两部分横断 即可将胸骨 后部分提出 不需劈开胸骨 站友意飞 wrote 上面在说甲状腺分离的时候没有十分清楚你的解剖顺序 觉得在 解剖甲状腺上动静脉的时候还是有点困难 我的解剖方法是直角血管 钳分离出血管后套线结扎 觉得不是很舒服 希望 外科之路 能详细 介绍一下 还有一个就是切甲状腺实体的时候 外科之路 老师是用 电凝还是用线结扎 我喜欢用电凝 但是在近喉返神经入喉地方还是 比较怯的 不知道有没有什么好方法可以避免 谢谢 游离甲状腺上极常用两种方法 一种是先游离结扎上动脉 后分离甲状腺上极 常被性急的医 生采用 优点是痛快 逢山开路 遇水搭桥 爽 第二种则相反 避实击虚 未雨绸缪 稳 如果采用第二种方法 应该先分离甲状 腺上极外侧 判断上极是否需要切除 如果需要紧