普外科电子病历模板——腹痛查因

XXX 医院普外科住院电子病历 住 院 病 历 科别 普外科床号 住院号 患者 ID 姓名 性别 年龄 婚 职业 民族 籍贯 入院日期 第 次入院 记录日期 病史陈述者 可靠程度 病病 史史 主主 诉诉 左侧腹部胀痛 1 天余 现病史现病史 患者昨晚凌晨 2 时无诱因出现上 中 下腹均有轻压痛 呈阵发性 无放射 呕吐白色泡沫 1 次 无咖啡样物 血块 伴有畏寒 无发热 无腰痛 尿频尿急尿痛 自行在家服用消化道药物治疗 症状无明显改善 为求进一步治疗 就诊于我院 门诊拟 腹痛查因 收入我病区 起病后患者精 神 食欲差 大 小便正常 既往史既往史 既往高血压病史 7 年余 血压最高达 200 120mmHg 平素服用圣通平降压 早晚各 2 粒 有乙肝小 三阳病史和双肾结石 2 年 预防接种史不详 无药物 食物过敏史 无输血史 外伤 中毒及手术 史 个人史个人史 出生在广东省 无地方病地区居住情况 无冶游史 无烟酒嗜好 婚育史婚育史 已婚 育有 3 子 配偶及儿子体健 月经史月经史 初潮 13 岁 1 4 28 天 绝经年龄 50 岁 经量一般 无痛经 经期规则 家族史家族史 父母已故 死因不祥 否认 类似家族遗传病史 以上病史经审核确认属实 以上病史经审核确认属实 签字 签字 与患者的关系 与患者的关系 体体 格格 检检 查查 生生 命命 征 征 体温 36 9 脉搏 次 分 呼吸 20 次 分 血压 163 77 mmHg 一般状况 一般状况 发育正常 营养良好 痛苦面容 自如表情 自主体位 正常步态 神志清楚 语态清晰 检查合 作 皮肤粘膜 皮肤粘膜 色泽正常 未见皮疹 未见出血点 未见脱屑 未见紫癜 毛发分布正常 皮肤温 湿度正常 弹 性正常 未见水肿 未见肝掌 未见蜘蛛痣 淋巴结 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大 头部 头部 头颅大小正常 无畸形 未及压痛 未及包块 未及凹陷 眼睑正常 结膜未见水肿 巩膜无黄染 眼球未见异常 角膜未见异常 瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳廓正常 无耳前瘘管 无外耳 道分泌物 无乳突压痛 听力粗测无异常 鼻外形正常 鼻腔未见异常分泌物 鼻旁窦区无压痛 口唇红润 粘膜正常 腮腺导管开口无红肿 溢脓 舌苔薄匀 无舌震颤 伸出居中 牙龈正常 牙列齐 双侧扁桃体无肿大 咽部无充血 声音正常 颈部 颈部 无抵抗感 颈动脉搏动正常 颈静脉无怒张 肝颈静脉回流征阴性 气管居中 双侧甲状腺未及肿 大 无震颤 无血管杂音 胸部 胸部 胸廓 胸廓正常 胸骨无压痛 胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常 肺部 视诊 呼吸运动对称 肋间隙正常 触诊 语颤两侧对称 无胸膜摩擦感 无皮下捻发感 叩诊 呈清音 肺下界肩胛下角线 右 10 肋间 左 10 肋间 移动度 右 6 cm 左 6 cm 听诊 呼吸规整 正常呼吸音 无啰音 无呼气延长 语音传导对称 无胸膜摩擦音 心脏 视诊 心尖搏动未见异常 心前区隆起无 其他部位无异常搏动 触诊 心尖搏动未及异常 在左第 5 肋间锁骨中线内 1 厘米 未及震颤 未及胸膜摩擦感 叩诊 相对浊音界正常 如右表 听诊 心率 80 次 min 心律齐 心音 S1 正常 S2 正常 A2 P2 S3 无 S4 无 无额外心音 无奔马律 无开瓣音 右肋间左 2 2 2 3 5 3 5 7 左锁骨中线距前正中线 8 cm 无杂音 无心包摩擦音 血管 未及异常 未及脉搏短绌 未及奇脉 未及水冲脉 未及交替脉 未及毛细血管搏动征 未及大血管枪击音 腹部 腹部 视诊 外形略膨隆 腹式呼吸正常 未见胃型 未见肠型 未见蠕动波 未见腹壁静脉曲张 未见手术疤痕 脐正常 无疝 触诊 未及腹肌紧张 下腹有明显压痛 以右下腹为甚 麦氏点明显 压痛 反跳痛阳性 未及液波震颤 未及振水声 未及腹部包块 肝脏 肝脏未触及 胆囊 胆囊未触及 Murphy 征 脾脏 脾脏未触及 肾脏 肾脏未触及 输尿管压痛点 肋脊点 肋腰点 膀胱 叩诊 肝浊音界存在 位于右锁骨中线第 V 肋间 肝区有叩击痛 Traube 区未及异常 移动性浊音 双侧肾区未及叩痛 听诊 肠鸣音正常 未闻及血管杂音 生殖器 生殖器 未查 直肠肛门 直肠肛门 未查 脊柱脊柱 脊柱未见异常 棘突未及压痛 未及叩痛 活动正常 四肢四肢 四肢未见异常 关节无红肿 关节无强直 下肢静脉无曲张 未见杵状指趾 肌肉无压痛 无萎缩 神经系统 神经系统 痛 温觉未及异常 触觉未及异常 位置觉未及异常 肌张力正常 无肢体瘫痪 肌力 V 级 腹壁反射正常 肱二头肌反射正常 肱三头肌反射正常 膝腱反射正常 跟腱反射正常 Hoffmann 征 Babinski 征 Kerning 征 其他 无 辅助检查辅助检查 入院急查血常规结果回报 WBC 12 8 10 9 L N 10 8 10 9 L N 84 肝肾功能未见明显异常 尿酸 4 72 ummol L 最后诊断 诊断 1 腹痛查因 急性胃肠炎 急性阑尾炎 2 高血压病 3 乙肝病毒携带 医师签名 医师签名 XXX XXX 日期 主治医师签名 住院电子病历 病 程 记 录 姓名 方 XX科室 普外科床号 58 住院号 0000017090 2010 01 16 16 37 02首次病程记录首次病程记录 患者以 右侧腹部胀痛 1 天余 为主诉入院 一 病例特点 1 女性 60 岁 急性起病 2 患者昨晚凌晨 2 时无诱因出现右侧上 中 下腹轻压痛 呈阵发性 无放射 呕吐白色泡沫 1 次 无咖啡样物 血块 伴有畏寒 无发热 无腰痛 尿频尿急尿痛 自行在家服用消化道药物治疗 症状无明显 改善 为求进一步治疗 就诊于我院 门诊拟 腹痛查因 收入我病区 起病后患者精神 食欲差 大 小便 正常 3 既往高血压病史 7 年余 血压最高达 200 120mmHg 平素服用圣通平降压 早晚各 2 粒 有乙肝小 三阳病史和双肾结石 2 年 4 查体 体温 36 9 脉搏 56 次 分 呼吸 20 次 分 血压 163 77mmHg 精神差 痛苦面容 全身 皮肤无黄染 全身浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 心律齐 未闻及杂音 腹膨隆 右侧上 中 下腹均有轻压痛 反跳痛可疑 未及包块 肝脾肋下未触及 肝区叩痛 肾区叩击痛可疑 肠鸣音 4 次 分 双下肢无浮肿 5 辅检 暂缺 二 诊断依据及鉴别诊断 一 诊断 1 腹痛查因 急性胃肠炎 急性阑尾炎 2 高血压病 3 乙肝病毒携带 诊断依据 右侧腹部胀痛 1 天余 呈阵发性 呕吐白色泡沫 1 次 伴有畏寒 右侧上 中 下腹均有轻 压痛 反跳痛可疑 肝区叩痛 肾区叩击痛可疑 二 鉴别诊断 1 急性胃肠炎 患者腹痛 呕吐 但腹痛程度较剧烈 右腹压痛 反跳痛可疑