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文档简介

绵阳万江眼科医院 1 二病区 8 月不良事件分析报告 不良事件内容汇报不良事件内容汇报 患者诊断患者诊断 双眼年龄相关性白内障 一般情况一般情况 患者 8 月 22 日入院 双眼视力 OD 0 5 OS 指数 50cm 生命体征平稳 医师常规查体后 给予对症治疗 不良事件概述不良事件概述 患者入院后常规对症治疗 于 8 月 23 日夜间 22 35 值班护士曾亮巡视病房时发现患者跌 倒于卫生间 侧卧位 立即查看患者伤情 未发现明显不适 扶患者到病床取平卧位休息 测得患者生命 体征平稳 予以安抚 值班护士曾亮询问下告知左脚疼痛 立即通知值班医生并协助进一步处理 并上报 护士长 值班护士再次予以患者健康宣教 严密观察生命体征变化 不良事件分级不良事件分级 级 不良事件原因分析不良事件原因分析 责任护士入院宣教 不够深入全面 关于交接班 患者未 在病房 主管护士没 有和夜班仔细交接 核心制度 交接班 制度培训不到位 考 核缺失 责任组长和护士长 没有严格查房和督导 患者不重视 关于护 士的宣教依从性较差 患者跌倒患者跌倒 低年资护士的危机意识较差 对有跌倒风险的患者无预期 监控和严密防护 绵阳万江眼科医院 2 患者跌倒因果关联分析结果患者跌倒因果关联分析结果 对策制定对策制定 1 全科室进行核心制度培训 并卷面理论当场考核 2 鼓励不良事件发生护士及时止损 并进行自我分析 3 护士长和组长加强巡查病房 及时督导护士完善工作 4 正面引领护士的慎独精神 风险预控知识 高年资做好带头作用 训练强化护士临床习惯 5 指导高年资带教老师讲解预防跌倒知识课 6 严厉打击不负责任的交接班情况 组长参与责任护士交接班 及时督导发现交接班的疏漏 7 护士长讲解沟通技巧 改善低年资护士沟通能力 1 入院宣教不全面深刻 2 关于交接班 工作人员无原则 没有严格遵守交接班制度 3 对于依从性较差的患者沟通技 巧较差 1 风险预警知识培训缺失 高年资带教 老师教学不全面 2 责任组长和护士长没有严格查房和督 导 1 核心制度 特别是交接班制度培训不到位 考核缺 失 2 护士责任心欠缺 整体负责制执行不佳 治本问题治本问题 过渡问题过渡问题 治标问题治标问题 绵阳万江眼科医院 3 效果评价效果评价 1 护士交接班按流程严格执行 低年资护士提高了危机意识 2 责任护士整
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