胡必杰外科手术及介入诊疗围术期抗菌药物预防应用

2017/12/13,Dr.HU Bijie,1,外科手术及介入诊疗围术期抗菌药物预防应用,复旦大学附属中山医院Zhongshan Hospital of Fudan University胡必杰 Bijie HU,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,五、重点内容（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查医疗机构对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。,2017/12/13,Dr.HU Bijie,2,五、重点内容（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）抗菌药物品种选择和使用疗程合理I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,2017/12/13,Dr.HU Bijie,3,2017/12/13,Dr.HU Bijie,4,围术期抗菌药物预防应用，究竟能预防哪些感染？,2017/12/13,Dr.HU Bijie,5,围术期抗菌药物预防使用指南目标,降低手术部位感染的发生率reduce the incidence of surgical site infection以有效性证据所支持的方式使用抗生素use antibiotics in a manner that is supported by evidence of effectiveness将抗生素对病人正常菌群的影响降低到最低程度minimise the effect of antibiotics on the patients normal bacterial flora将不良反应降低到最小程度minimise adverse effects将抗生素引起的病人宿主防御改变降低到最低程度cause minimal change to the patients host defences,2017/12/13,Dr.HU Bijie,6,surgical antibiotic prophylaxis,强烈建议Highly recommended：预防用药可明显减少重大合并症、减少医疗费用、并可能减少抗生素的总体消耗量建议recommended：预防用药可减少短期合并症、减少医疗费用、并且可减少抗生素的总体消耗量应考虑Should be considered：不建议Not recommended：尚未证明预防用药在临床上有效的情况，并且由于感染的后果为短期合并症，它可能会增加医院的抗生素消耗量，而几乎不产生临床利益。,2017/12/13,Dr.HU Bijie,7,应考虑：对于这类所有病人，都应考虑预防用药。地方政策制定者可能希望找到例外的情况，因为预防用药可能不会减少医疗费用，并且会增加抗生素的消耗量，特别是在病人的感染风险较低的情况下。任何建议限制预防用药用于“高风险”病人的地方政策都必须规定风险临界值，并给出适当的理由。此外，对于这样的政策，还要求持续记录伤口感染率，从而提供证据证明这些未接受预防用药的病人的手术部位感染风险处于规定的风险临界值以下。另外，对于清洁-污染手术或涉及假体装置插入的手术，目前尚缺乏手术抗生素预防性治疗临床有效性的高质量证据。这可能是因为此类试验尚未进行，或者试验中病人数量较少，以致无法排除重要的预防效应。,2017/12/13,Dr.HU Bijie,8,围术期抗菌药物预防应用之目的,主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器官和腔隙感染。不能预防术后其他部位感染，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关血流感染。,2017/12/13,Dr.HU Bijie,9,2017/12/13,Dr.HU Bijie,10,SSI的分类,表浅切口感染 缝合部位，最常见，易治疗深部切口感染 筋膜、肌肉，日常护理，再入院脏器/腔隙感染 高发病率，死亡率，反复入院率,2017/12/13,Dr.HU Bijie,11,2017/12/13,Dr.HU Bijie,11,A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!,From Lewis Kaplan, MD. Reprinted with permission of author.,2017/12/13,Dr.HU Bijie,12,2017/12/13,Dr.HU Bijie,12,预防SSI的bundle,根据指南预防性使用抗菌药物术前0.51小时使用抗生素24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间：手术当天入院比例高强制性向公众报告感染率,2017/12/13,Dr.HU Bijie,13,围术期抗菌药物应用，预防SSI感染的效果有多少大？,2017/12/13,Dr.HU Bijie,14,评价抗生素预防有效性的两个重要指标,比值比（Odds ratio，OR） 等于抗生素使用组SSI发生率除以未用抗生素组SSI发生率。OR值小于1，则抗生素预防感染有效。OR值越小，预防效果越好需要治疗数（Numbers needed to treat，NNT） NNT含义为每预防1例SSI所需要预防性使用抗生素的例次。NNT越小，预防价值越高NNT是成本效益分析中一个重要参数，但与OR不成比例,2017/12/13,Dr.HU Bijie,15,常见手术围术期抗生素预防性应用的效果(1),2017/12/13,Dr.HU Bijie,16,常见手术围术期抗生素预防性应用的效果(2),RECOMMENDED INDICATIONS FOR SURGICAL ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO PREVENT SSI 预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（1）,2017/12/13,Dr.HU Bijie,17,2017/12/13,Dr.HU Bijie,18,RECOMMENDED INDICATIONS FOR SURGICAL ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO PREVENT SSI 预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（2）,2017/12/13,Dr.HU Bijie,19,RECOMMENDED INDICATIONS FOR SURGICAL ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO PREVENT SSI 预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（3）,2017/12/13,Dr.HU Bijie,20,RECOMMENDED INDICATIONS FOR SURGICAL ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO PREVENT SSI 预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（4）,2017/12/13,Dr.HU Bijie,21,RECOMMENDED INDICATIONS FOR SURGICAL ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO PREVENT SSI 预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（5）,2017/12/13,Dr.HU Bijie,22,围术期抗生素应用的合理性,许多感染被认为是由于外科操作期间手术部位受到了不可避免的病原菌污染所致病原菌有外源性的，也有内源性的如皮肤、粘膜上的定植菌围术期抗生素是通过全身给药使整个手术过程中受菌污染的手术部位组织，保持有效浓度抑杀污染细菌，从而达到减少术后感染发生率之目的动物试验、临床观察性研究和随机对照临床试验均证实其在不少手术部位的有效性,预防性使用抗菌药物的利弊分析,SSI的风险SSI的潜在严重性预防的有效性预防用药的结果，如增加耐药菌诱导和感染的风险,2017/12/13,Dr.HU Bijie,23,腹股沟疝无张力修补术中抗菌药物预防手术部位感染效果的Meta分析,7项研究中，抗菌药物组1291例，有31例发生SSI，感染率为2.40%；对照组1278例，有59例发生SSI，感染率为4.62%。绝对危险度减少率=2.22%, 95%CI(0.79%, 3.64%)。需治疗人数(NNT)=45, 95%CI(27, 126)。Meta分析结果显示，抗菌药物组术后SSI发生率明显低于对照组。,2017/12/13,Dr.HU Bijie,24,胡梦博, 黄乃思, 胡必杰，等. 中华医院感染学杂志 2012年5月,2017/12/13,Dr.HU Bijie,25,胡梦博, 黄乃思, 胡必杰，等. 中华医院感染学杂志 2012年5月,腹股沟疝无张力修补术中抗菌药物预防手术部位感染效果的Meta分析,2017/12/13,Dr.HU Bijie,26,围术期抗菌药物应用，何时开始给药最合适？,2017/12/13,Dr.HU Bijie,27,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,Incision,Hours beforeincision,Hours afterincision,AntibioticAdministered,2017/12/13,Dr.HU Bijie,28,抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection2847例选择性清洁或清洁污染切口,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,2017/12/13,Dr.HU Bijie,29,Prophylactic Antibiotic Use1988-1998,*,#,*pre-op nurse responsible, check list#standing order in O.R.remove standing orderreplace standing order,Burke. Clin Infect Dis 2001; 33 (suppl 2):S78,给药方法,应在皮肤、粘膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，用万古霉素或氟喹诺酮类者应在手术前2小时给药。静脉推注或快速滴注（一般20-30 min内滴完），保证手术野暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度。如手术时间超过3小时或超过所用药物半减期时间2倍以上，或失血量大(1500 ml或大于循环血量25%)，术中应追加一次。对于剖宫产术，应在结扎脐带后开始用药（？）。为保证术前用药时机到位，应带药入手术室或术前准备室使用。,2017/12/13,Dr.HU Bijie,30,31,31,抗菌药物手术室带入率,围术期抗菌药物预防性应用,抗菌药物应用3天比例,上海市院内感染质控中心,2017/12/13,Dr.HU Bijie,32,围术期抗菌药物应用，如何选择理想的药物品种呢？,2017/12/13,Dr.HU Bijie,33,抗生素选用时应考虑,选择的抗生素应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁价格低, 毒性小良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案,药物品种选择原则,根据手术切口类别、主要污染菌种类、手术部位感染的常见病原菌与耐药状况、药物能否在手术部位达到有效浓度、患者情况如药物过敏史和肝肾功能、一旦发生感染时后果的严重性等综合考虑。选用的抗菌药物应是针对性强、相对窄谱、效果确切、安全、使用方便及价格相对较低的品种。应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的多药联合使用，尤其对于清洁手术。术前、术后预防用药，应选择相同抗菌药物。经皮肤切开的手术，如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，通常选择对金黄色葡萄球菌有效的药物如第一、二代头孢菌素。同时，需考虑手术野其他重要污染菌种类，如结肠或直肠手术，应选用对肠道细菌即肠杆菌科细菌和厌氧菌有效的抗菌药物。,2017/12/13,Dr.HU Bijie,34,对耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）定植可能性较高，且发生手术部位感染的后果较严重者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。建议对可能存在MRSA定植的高危患者在术前行耐药菌主动筛查，如确定有MRSA定植，选用万古霉素预防感染。对于部分下消化道、生殖道的、类切口手术及经口咽部粘膜切口的大手术，由于厌氧菌污染机会高，如选择对厌氧菌作用较弱的头孢菌素预防用药，应加用硝基咪唑类（如甲硝唑）预防厌氧菌污染导致感染。也可选用对葡萄球菌、肠杆菌科革兰阴性杆菌和厌氧菌均具有较强抗菌活性的头霉素类单独使用。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦。不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；对-内酰胺类药物过敏者，清洁手术可选用克林霉素或氨基糖苷类预防葡萄球菌感染；对于、类切口手术可选用克林霉素或甲硝唑联合氨基糖苷类或氨曲南预防感染。,2017/12/13,Dr.HU Bijie,35,2017/12/13,Dr.HU Bijie,36,常见手术预防用抗菌药物表,2017/12/13,Dr.HU Bijie,37,临床常见手术围术期抗生素种类选择,2017/12/13,Dr.HU Bijie,38,临床常见手术围术期抗生素种类选择（续）,2017/12/13,Dr.HU Bijie,39,万古霉素在心胸外科围术期预防应用的价值,正方MRSA常见时，头孢菌素常失败，增加死亡耐药增加并非仅与万古有关MRSA感染导致更多的万古霉素应用反方（担心）耐药增加：VRE，VRSA药费增加,2017/12/13,Dr.HU Bijie,40,美国心胸外科学会指南建议,头孢唑啉 2g首剂，手术时间超过34小时，术中追加一次，48h内停药万古霉素指征：MRSA定植较多，术前住院时间长，他院转入；病区内以往MRSA感染多；免疫功能差，或重要手术方法：通常1次，术中不追加。与头孢合用时，不超过24h；未用头孢时，不超过48h氨基糖甙类头孢菌素过敏时，建议氨基糖甙类+万古霉素方法：术中不追加氟喹诺酮类左氧氟沙星：肾功能不佳时，考虑选用,2017/12/13,Dr.HU Bijie,41,围术期抗菌药物应用，究竟给一次还是多次呢？,2017/12/13,Dr.HU Bijie,42,抗生素单次与多次给药预防大手术SSI效果比较的系统综述,干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人总计：单次比多次的OR为1.12(0.89,1.42;P = 0.33) Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33)非beta-lactam (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P = 0.13妇产科 (10 , N = 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.09)其他科 (19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75盲法评价(15)：OR = 1.24 (0.95, 1.63)非盲评价(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17). P = 0.10多剂24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36)多剂20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,2017/12/13,Dr.HU Bijie,57,201