室间隔缺损微创封堵

经胸微创非体外循环下封堵各型室间隔缺损封堵的体会 吉安市中心人民医院 陶运明,室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病，约占先心病总数的20%以上。目前主要有两种治疗方法：一是体外循环（CPB）辅助下外科手术修补二是经皮导管介入封堵。近年，国内外学者融合传统外科手术和心导管介入治疗的技术特点，探索了在食道超声引导下、应用改良的封堵器和输送系统、经胸微创封堵VSD技术。,特点：该技术一方面避免了CPB手术创伤和潜在并发症。避免放射线辐射以及婴幼儿患者年龄和体重的限制 问题：尚无有关经胸微创封堵VSD技术统一的临床应用指南 VSD解剖结构的复杂性，尤其是膜周部VSD邻近主动脉瓣、三尖瓣和传导束；肌部VSD往往多发；干下VSD位于双动脉瓣下等等，许多问题常常困扰操作者,适应证,年龄通常 3月 有血流动力学异常的单纯膜周VSD，1岁以内者VSD直径4mm、3mm；多发肌部VSD 干下型VSD不合并明显主动脉瓣脱垂者，1岁以内者VSD直径6mm 外科手术后残余分流 心肌梗死或外伤后室间隔穿孔,对位不良型VSD 隔瓣后大型VSD 合并明显主动脉瓣脱垂、伴主动脉瓣中度以上返流者 感染性心内膜炎，心腔内有赘生物 合并需要同期CPB外科手术纠正的其他心血管畸形,禁忌症,器材：1.食道超声,封堵器,患者筛选封堵器选择,膜周部VSD上缘距离主动脉瓣环2mm或以上者，首选对称型 VSD封堵器VSD距离主动脉瓣不足2mm者，选择偏心型封堵器为佳 封堵器腰部直径不应超过VSD最大径2mm 由于该方法易于重复操作，选择封堵器宜从小型号开始，必要时可更换封堵器单发肌部VSD封堵器的选择一般选取较测量直径大2mm的封堵器,输送装置,手术切口 ： 胸骨下端、剑突下、左侧肋间小切口,如多发缺损，可以根据其空间关系考虑使用一个封堵器关闭两个、甚至多个缺损 心尖肌部VSD有时因右心室侧空间较小，封堵器右盘面不易全部展开，可以考虑使用PDA封堵器 强调：VSD是一个三维立体结构，并不单是一个二维平面的缺口。封堵器的选择不应简单的在缺损直径基础上增加1-2mm，要有立体概念综合评估，包括缺损左右室侧结构形态、（如果存在）潜行的缺损隧道长度、右室侧分流口数量以及分流口之间的距离等,少见情况的处理,严重心律失常 外科途径不需要经主动脉和腔静脉建立跨越三尖瓣环的输送轨道，操作距离短、可控性强，若操作得当术中发生严重心律失常的几率很低一过性心律失常，停止操作，适当处理恢复正常后可以继续 如果反复出现严重心律失常，应当转为CPB直视手术；如果封堵器已经释放，应同时取出。对于迟发性完全性房室传导阻滞，一旦发现应手术取出封堵器，修补VSD，置临时起搏导线，仍有相当部分患者可恢复窦性节律,VSD残余分流,若存在明显的残余分流（分流束宽度大于1.5mm或速度大于3m/s），提示封堵器偏小或存在另外的VSD分流口，应更换封堵器。若残余分流束小于1mm或速度小于2m/s，可不予处理，多由于封堵器内阻流膜缝隙所致，术后短期内分流可以消失,VSD残余分流,若存在明显的残余分流（分流束宽度大于1.5mm或速度大于3m/s），提示封堵器偏小或存在另外的VSD分流口，应更换封堵器。若残余分流束小于1mm或速度小于2m/s，可不予处理，多由于封堵器内阻流膜缝隙所致，术后短期内分流可以消失,新发主动脉瓣返流,如果出现轻度或以上主动脉瓣返流，应该放弃封堵，转为CPB手术,导引钢丝较难通过VSD到达左室腔,VSD直径太小，不需要处理，一般可以自行愈合右室表面穿刺点不合适，导丝和VSD分流束不能形成平行方向，应更换穿刺点VSD在膜部瘤形成过程中，左心室入口和右心室出口不在一条轴线上，导丝可以很容易进人右室口，但很难进人左心室。可以试用弯头导丝或直接试用较硬质的中空探条通过VSD，然后引入导丝VSD修补术后残余分流，分流束被原补片遮挡后变换方向,封堵器释放后形状发生变化,隧道型或漏斗管型VSD，一般缺损直径较小，入口与出口间的距离较长，周边是质地较硬的纤维组织，放置封堵器后其左盘面可展开，但右盘面不能充分展开。一般不影响封堵效果，位置也较固定封堵器型号太大，或封堵器形状不合适，应该更换封堵器，否则严重并发症的发生率高封堵器释放位置不对，有时腰部没有卡在VSD部位，而是左右盘面都释放在一侧心腔，应回收封堵器重新安置,封堵器移位或脱落,多发生在VSD直径大或主动脉瓣下VSD，与封堵器选择和操作不当有关。应该放弃封堵转为CPB手术，用装载鞘和推送杆回收封堵器，常规修补VSD,膜部瘤伴右室面多破口,此型缺损出口多，出口方向不一致，出口间距离不等，在选择封堵器时需要考虑封堵器能否完全覆盖缺口。一般主张选择封堵右室面出口，应选择大孔送入鞘管，以保证封堵器腰部能充分展开。选择对称性细腰大边封堵器可以达到封堵左心室的入口，但要注意左伞盘不要影响主动脉瓣和房室结。另外，由于膜部瘤瘤壁一般较薄，所以封堵器腰部高度以2-3mm为宜,肌部多发VSD,应反复应用TEE确定多发肌部VSD的数量、位置，相互空间关系。结合缺损大小及邻近缺损情况综合考虑使用一个大号封堵器还是两个或以上较小的封堵器，但最好不要超过两个。植入多个肌部封堵器的远期影响尚有待进一步观察,复合畸形对于VSD伴ASD或PDA，根据超声检查结果，如有可能可选择适当切口同时封堵对于合并肌部VSD的复杂畸形，可考虑先在非CPB下封堵VSD，缩短CPB和阻断时间，有利于提高手术成功率。,心脏呈明显“激惹”状态比较少见的情况，即使非常轻柔的操作，心脏也呈现明显的“激惹”状态，甚至严重的心律失常，但原因不明。应该放弃封堵，转为CPB手术 迟发性心包积液视积液量进行药物或者引流处理,术后处理 所有患者口服阿斯匹林35mgkg-1d-1，维持36个月7.2多数48小时内拔除引流管，引流液多者适当延长7.3严格的术后随访。术后第1、3、6、12月复诊，进行全导联心电图、超声心动图检查，疑有心电异常者，必要时进行24小时动态心电图检查；12月后建议每6月复查一次，检查项目同前,结 语,经胸微创封堵VSD作为一种新方法，简化了部分VSD的治疗，节约了大量医疗资源既避免了CPB手术的并发症和介入治疗的放射性损伤，一般也不用输血，且