帕金森病外科治疗

帕金森病外科治疗,西安交通大学医学院第一附属医院神经外科陈伟博士,帕金森病外科治疗,立体定向毁损手术； 脑深部电刺激治疗； 干细胞疗法；,立体定向毁损术,在左旋多巴发现以前便应用于帕金森病的治疗； 应用立体定向技术将毁损源准确引导至靶点，按照预定的要求对靶 点进行毁损，从而制造处毁损灶或对病灶产生治疗性损害的技术； 试图中断脑内的异常活动；丘脑毁损术；苍白球毁损术；丘脑底核毁损术； 目前射频毁损技术临床应用较多；,立体定向毁损术,单侧毁损手术的近期疗效很好，可以缓解帕金森病患者手术靶点对侧肢体的肌僵直、运动迟缓和静止性震颤，对左旋多巴导致的“异动症”和痛性痉挛有很好的疗效。但对帕金森病的中线症状，如起步困难、步僵等症状改善不明显，手术后左旋多巴的量不能减少。其疗效可以持续1-2年，以后随着对侧肢体的症状加重，先前手术带来的好处逐渐会变得无足轻重。 如果进行双侧的毁损手术，可能带来不可预测的并发症，如吞咽、语言和平衡障碍，而且其两年后的远期疗效有着很大的不确定性。 丘脑底核（STN）的毁损手术，只有极少数临床中心的个别医生进行了尝试，有极高的风险，容易出现偏身投掷或偏身异动的副作用。 损毁手术对脑组织的破坏是永久性的，产生的并发症也是永久性的,DBS 治疗,DBS 疗法概述DBS 适应症介绍帕金森病DBS手术的流程 DBS术后患者管理,DBS 疗 法 概 述,DBS 治疗,Deep Brain Stimulation：脑深部电刺激,俗称为“脑起搏 器”,简称为“ DBS”，通过植入大脑中的电极，发放高频电刺激至以下控制运动的相关神经核团: 丘脑腹外侧核 (Vim) 丘脑底核 (STN) 苍白球内侧部 (GPi) 电刺激干扰异常神经电活动，将运动控制环路恢复到相对正常的功能状态，从而达到减轻运动障碍症状的目的。,DBS治疗的适应症,DBS 疗法被 FDA批准用于以下疾病的治疗:特发性震颤FDA 批准于1997年帕金森病FDA 批准于2002年全球有超过75,000患者受益于脑深部电刺激疗法中国有超过 2,200患者受益于脑深部电刺激疗法,DBS治疗的靶点,丘脑腹外侧核: 特发性震颤,丘脑底核: 帕金森病和肌张力障碍,苍白球内侧部: 帕金森病和肌张力障碍,DBS治疗-产品简介,体内植入部分DBS电极DBS延伸导线DBS神经刺激器,Soletra单通道输出,Kinetra双通道输出,脑深部电刺激治疗系统的组成,脉冲发生器(IPG),Soletra Model 7426重量: 42克尺寸:60mm X 55mm X 10mm,Kinetra Model 7428重量: 83克尺寸: 76mm X 61mm X 13mm,脑深部电刺激治疗系统的组成,刺激电极,型号 3389电极间距 0.5mm，长7.5mm用于STN、Vim,型号 3387电极间距 1.5mm,长10.5mm用于GPi,帽、环、导芯,DBS示意图,帕金森病的治疗,左旋多巴治疗蜜月期（3-8年）过后的PD并发症,异动症剂峰双相运动波动剂末：开关现象开期延迟或者无开期非运动症状的关期焦虑、不安、易激惹疼痛、刺痛、出汗、心情改变、嗜睡、尿频左旋多巴治疗蜜月期（3-8年）过后的PD并发症,DBS 治疗帕金森病的指征,药物难以控制的震颤 不能耐受药物治疗 运动波动/异动,DBS治疗PD的靶点选择,STN,Gpi,Vim,PPN,PD靶点选择,药物难治性震颤,药物难治性震颤,运动波动和/或异动,运动波动和/或异动,药物难治性步态障碍（研究中）,澳大利亚转诊指南 临床神经科学杂志16 (2009) 10011008,合适的DBS候选患者,多巴制剂反应性好,病程短,年龄轻,术前“关”期运动症状明显，“开”期对多巴制剂反应性良好。,病程越长，多巴制剂反应性差和出现非运动症状的概率越大，越可能妨碍手术。,75岁以上患者的STN刺激疗效可能降低，术后发生步态障碍，加重姿势异常及认知下降风险可能增加。,合适的候选患者-多巴制剂反应良好,DBS”治疗窗”- 最佳手术时间,进展,药物治疗,僵直运动迟缓震颤,运动波动异动生活质量下降姿势不稳/ 步态异常,对左旋多巴无反应的症状认知障碍痴呆严重行走和平衡问题,20年,左旋多巴多巴胺受体激动剂MAO-B 抑制剂,早期,晚期,DBS”治疗窗”打开,5年,改变剂量和间隔 COMT抑制剂 其他 （金刚烷胺、泵输注治疗),DBS治疗PD禁忌证,禁忌证明显的认知障碍显著的、难以控制的精神疾患并非绝对禁忌：曾经接受过毁损术者稳定控制的高血压患者其他共患基础疾患心脏起搏器抗凝、抗血小板聚集轻度情感障碍、焦虑症和明确的由PD药物引起的幻觉或行为障碍,“开”期不伴异动的时间，从每天的27%提高到74%*,开 期不伴异动,开 期伴异动,关期,术前(n=96),49%,27%,23%,双侧STN刺激，6月后(n=91),74%*,19%,7%,* The Deep-Brain Stimulation for Parkinsons Disease Study Group. Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus for the pars interna of the globus pallidus in Parkinsons disease. N Eng J Med. 2001;345:956-63.,运动功能美敦力DBS治疗患者的运动技能 (UPDRS III，停药）提高了53%， 相比而言，那些仅接受最佳药物治疗的患者的运动机能仅提高了4%,日常生活能力美敦力DBS治疗患者的日常生活活动能力 (UPDRS II，最差的情况下）提高了30%， 相比而言，那些仅接受最佳药物治疗的患者的日常生活活动能力下降了12%,药物引起的并发症美敦力DBS治疗患者的药 物并发症 (UPDRS IV）降 低了61%， 相比而言，那些 仅接受最佳药物治疗的患者 的药物并发症上升了13%,社会心理能力 美敦力DBS治疗患者的 社会心理能力(SCOPA-PS) 提高了28%， 相比而言， 那些仅接受最佳药物治 疗的患者的社会心理 能力上升了3%,左旋多巴等效剂量（LEDD）美敦力DBS治疗患者的左旋多巴等效剂量（LEDD）降低了39%， 相比而言，那些仅接受最佳药物治疗的患者的左旋多巴等效剂量上升了21%,抑郁症状美敦力DBS治疗患者的抑郁症状（根据贝克抑郁症量表）降低了18%， 相比而言，那些仅接受最佳药物治疗的患者的抑郁症状上升了2%,DBS治疗带来的显著症状改善,DBS对运动功能改善的长期疗效,DBS治疗流程,术前检查评估,术前谈话充分沟通,脑深部电刺激治疗,固定头架,MRI/CT检查,术中测试,电极植入,术后程控,术后评估,重新发现生活的乐趣,DBS手术流程,1、病人处于舒适的体位2、手术在局麻下进行3、监测病人生命体征4、调整好C-臂机位置,DBS术后患者伤口恢复情况,DBS 患者管理,调整DBS治疗参数,非侵袭的调节过程，最大化治疗的效果，最小