第二类医疗器械备案表

4 附件 4 第二类医疗器械经营备案表 企业名称新林区康乐药店 营业执照 注册号 232743600028689 组织机构 代 码 成立日期 2013 年 02 月 05 日 住 所新林区新林镇爱国街营业期限 2017 年 8 月 12 日 经营方式零售注册资本八万 经营场所 黑龙江省大兴安岭地区新林区新林镇爱 国街 邮 编 165023 姓名身份证号联系电话传真电子邮件 联系人 张宝 2202831980090 67113 1524578 6776 109002283 qq co m 联系电话 库房地址 邮 编 经营范围 普通诊察器械 体温计 血压计 物理治疗设备 磁疗器具 医用卫生材料及敷料 医用脱脂棉 医用脱脂纱布 医用卫生口罩 临床检验分析仪器 家用血糖仪 血糖试纸条 妊娠诊断试纸 早早 孕检侧试纸 医用高分子材料及制品 避孕套 避孕帽 病房护理设备及器具 轮椅 敷料 医用无菌纱布 电子血压脉搏仪 梅花针 三棱针 梅花针 排卵检测试纸 人员情况姓名身份证号职务学历职称 法定代表人徐芳芳经理大专药学 企业负责人徐芳芳经理大专药学 质量负责人张宝质量负责 人 大专中药师 人员总数 人 质量管理人员 人 售后服务 人员 人 专业技术人员 人 企业人员 情 况 4112 建筑面积 经营面积 库房面积 冷藏库面积 经营场所 情 况 5040 5 经营场所条件 包括面 积 用房性质 设施设 备情况等 经营场所面积 40 平方米 设施设备 冷藏箱 灭火器 灭蚊灯 温湿度计 电脑 干燥桶 加 湿器 经营场所及 仓储条件 仓储条件 包括面积 环境控制 设施设备等 本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效 并承担因失实引发的一切法律责任 同 时 保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动 法定代表人 签字 徐芳芳 企业盖章 2014 年 7 月 29 日 填 表 说 明 一 本表按照实际内容填写 不涉及的可缺项 其中 企业名称 营业执照注册号 住所 法定代表人 注册资本 成立日期 营业期限 等按照营业执照内容填写 二 本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗 器械分类目录中规定的管理类别 分类目录类代号和类代号名称填写 三 本表经营方式指批发 零售 批零兼营 四 本表应使用 A4 纸双面打印 不得手写 6 附件 5 第二类医疗器械经营备案材料要求 1 第二类医疗器械经营备案表 2 企业营业执照复印件 3 企业法定代表人或者负责人 质量负责人的身份 学历 职称证明复印件 4 企业组织机构与部门设置说明 5 企业经营地址 库房地址的地理位置图 平面图 注明实 际使用面积 房屋产权证明文件或者租赁协议 附房屋产权证明 文件 复印件 6 企业经营设施和设备目录 7 企业经营质量管理制度 工作程序等文件目录 8 经办人授权证明 9 其他证明材料 备案材料应完整 清晰 使用 A4 纸打印装订并附有目录 复 印件加盖公章后与电子版一并提交 7 附件 6 第二类医疗器械经营备案凭证 备案号 XX 食药监械经营备XXXXXXXX 号 企业名称新林区康乐药店 住 所新林区新林镇爱国街 经营场所黑龙江省大兴安岭地区新林区新林镇爱国街 库房地址 法定代表人徐芳芳 企业负责人徐芳芳 经营范围 普通诊察器械 体温计 血压计 物理治疗设备 磁疗器具 医用卫生材料及敷料 医用脱脂棉 医用脱脂纱布 医用卫生口罩 临床检验分析仪器 家用血糖仪 血糖试纸条 妊娠诊断试纸 早早孕检 侧试纸 医用高分子材料及制