绪论与问诊

诊断学,河南中医学院诊断教研室,孟 毅,授 课 内 容,绪论 定义 内容 方法问诊,诊断学定义,诊断学(diagnostics)是一门研究疾病诊断的学科，是临床各学科的基础，是基础医学过渡到临床的一门桥梁课。临床医生须熟练掌握。 临床医学 诊断学 基础医学,诊断学内容, 研究各种症状和体征的发生、发病规律和机理 介绍实验诊断及特殊检查原理、方法及临床意义 培养诊断及鉴别诊断的逻辑思维方法,诊断疾病的方法,收集资料 询问病史 体格检查 实验室检查 特殊检查 综合分析,诊断学分类,根据取得资料方法不同，诊断学可分为四类 症状诊断(symptomatic diagnosis)问诊（inquisition) 体格诊断物理诊断（physical diagnosis) 实验室诊断（laboratory diagnosis) 其它诊断（如超声诊断、内镜诊断等）,授 课 内 容,诊断学绪论 定义 内容 方法 问诊,问 诊,问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法及注意事项,问诊的重要性,病人来诊，首先要通过言谈了解病情，此即问诊（采集病史，history taking)。它通常是诊断的第一步，对诊断起“导向”作用。某些疾病或疾病早期，可能症状突出而各种检查发现甚少，此时病史即成为诊断的主要依据。,问诊的重要性,问诊在诊断中占重要地位，但亦有其局限性。如有的疾病可能症状少而检查有发现，问诊所得印象多需进一步检查明确诊断。问诊、体格检查、实验室（和特种）检查，在疾病诊断中是三足鼎立，三为一体，相辅相成，不可偏废。,问 诊,问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法及注意事项,问 诊 的 内 容,一般项目 （general data)主诉 (chief complaints)现病史 (present illness)既往史 (past history)个人（生活）史 (personal history)家族史 (family history),一 般 项 目,姓名 住址 性别 职业 年龄 部职别（工作单位） 婚姻 入院日期（急诊需注时刻） 籍贯 记录日期 民族 病史叙述者以上各项均为病历档案所必需，不可缺项。,主 诉,主诉为病人主要症状加所历时间。用1-2句话概括，力求精炼明确，不超过20个字。例：“发热、咳嗽2天” “发热、头痛2天，伴呕吐、 神志恍惚6小时 ”,客观检查发现一般不作为主诉，但症状缺乏时例外。例：“发现双下肢瘀点一周” “体检发现脾大一周”如遇一个以上主诉，可按其发生先后分别列出，但一般不超过2个。例：1.劳累时心悸,气促2年余 2.发热、咳嗽伴左胸痛1天,主诉,主诉中避免出现“黄疸”、“感冒”、“尿路感染”等术语。例：1.感冒3天 错误 2.鼻塞、流涕、咽痛3天 正确有时病人陈述的主要不适并非所患疾病的主要症状，故主诉一般应在问诊完毕后得出。,主诉,现 病 史,为问诊的核心部分，指所患疾病的最初症状开始至就诊时为止的整个发展过程。具体内容包括以下四方面。 起病情况（病因、诱因、起病时间及形式等） 症状及病情演变（主要症状的特点及演变、新发症状、伴发症状，特别是有鉴别诊断价值的阳性或阴性伴随症状等）, 诊治情况（诊断及其依据、治疗及疗效） 患病以来一般情况（食欲、睡眠、大小便；慢性病者的体重改变等）,现病史,记载现病史，常以主要症状为轴心，以时间为序，着重于描述病情，忌“日记式”记录。外院诊断名称等宜加引号，以免因错致误。,现病史,主诉 上腹痛半年，加重三个月。现病史 患者于1984年8月开始偶有上腹痛，疼痛性质如针刺样，于饭后疼痛加重，有时两肋及背部放射，疼痛一般持续12小时后自行缓解。平时无反酸嗳气，也不恶心呕吐，胃口尚好，未经治疗。1984年11月以来食欲减退，逐渐消瘦（体重减轻10斤左右）。经常上腹部持续性钝痛，疼痛规律改变，与饮食无关，时有恶心，无呕吐。进食渐减少，大便秘结，12周排便一次，无黑便史。曾在卫生院就诊服过治“胃病”的药，效果不明显。,举例,病史,修改后的病史,主诉 上腹痛半年，加重伴体重减轻三个月。现病史 患者于1984年8月开始偶有上腹针刺样疼痛，饭后加重，有时向两胁及背部放射，一般持续12小时自行缓解。无反酸、嗳气、恶心、呕吐，食欲尚好，未经治疗。1984年11月以来食欲减退，逐渐消瘦（体重减轻5kg左右）。上腹痛转为持续性钝痛，与饮食种类无关，无绞痛发作；痛与体位亦无关，无夜间疼痛加重现象。时有恶心，无呕吐，食量渐减少，大便秘结，12周排便一次，无黑便史。曾在卫生院就诊服“胃药”，效果不明显。,举例,既 往 史,过去的健康情况与现在的疾病常有一定关系，因此要追溯从幼年至现在的健康情况。既往史：平时健康状况;传染病史（如麻疹、痢疾、伤寒、肝炎、疟疾等）;手术外伤史;预防接种史;过敏史。,系统回顾 问诊提要如下:五官器 有无畏光、流泪、眼痛、视力障碍、脓涕、鼻出血、牙痛、咽喉痛、声音嘶哑及听力障碍史。呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、气喘及胸痛史。,既往史,系统回顾循环系统 有无气急、心悸、胸闷、心前区痛、血压高、晕厥及下肢浮肿史。消化系统 有无慢性腹痛、腹泻、反酸、嗳气、呕吐、呕血及黑粪史。有无黄疸病史。,既往史,系统回顾泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿失禁、血尿以及阴茎溃疡等病史。造血系统 有无头昏、眼花、鼻衄、齿龈出血、皮肤紫癜、出血不止等病史。,既往史,系统回顾内分泌系统 有无食欲异常、多饮、多尿、显著消瘦或肥胖、怕热或怕冷、性格改变等病史。神经精神系统 有无头昏、头痛、失眠、嗜睡、昏厥、抽搐、意识丧失、肢体瘫痪及精神错乱史。,既往史,系统回顾肌肉骨骼系统 有无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节红、肿、疼痛及功能障碍，有无四肢运动障碍史。,既往史,个 人 史, 出生地及居留地 生活习惯及烟酒嗜好，抽烟史，年支概念，饮酒量过去及目前职业工作情况，毒物接触史冶游史,婚姻史,婚姻史 包括未婚或已婚，结婚年龄,配偶健康情况，性生活情况,夫妻关系,月经史及生育史, 月经史，书写格式,初潮年龄,每次行经日期,经期相隔日期,末次月经时间(绝经年龄),14,36,2830,1999.5.2(或50),妊娠与生产胎数和年龄，顺产及流产史，子女健康情况，书写格式 足月产-早产-流产-存活 如：1-0-1-1,经育史,家 族 史,父母、兄弟、姐妹的健康情况，如死亡，记录死亡原因及年龄，有无遗传性疾病及与遗传因素、传染因素或生活因素有关的疾病，如常染色体显性遗传型多囊肾病询问家族史，很有诊断意义。,图1 常染色体显性遗传型多囊肾病的家系,问 诊,问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法及注意事项,问诊的方法及注意事项, 态度和蔼, 专心倾听由简入繁，逐步深入启发引导，避免暗示边问边想，分清主次,问诊的方法及注意事项, 问诊过程中，尽量让病人自己陈述，避免一问一答，甚至审问式的生硬方式。 问诊忌用病人难懂的医学术语，如“里急后重”、“谵妄”、“鼻衄”等，但病史记录中应忌用一般俗语，如“肚子痛”、“吐血”等,问诊的方法及注意事项, 忌套问，例如“腹痛放射至右肩吗？”，应问“腹痛牵及其它部位吗？” 问诊要认真，记录要客观、确切。尽量询问病人本人。外院文字材料只能作参考，不能代替问诊,病 史 举 例,入 院 病 历姓名 王 住 址 上海翔殷路880号性别 女 职 业 驾驶员年龄 28岁 部职别 上海机床厂婚姻 已婚 入院日期 1989-1-20籍贯 江苏省昆山市 记录日期 1989-1-20民族 汉族 病史叙述者 本人,主诉 反复发作上腹部疼痛两年余，加重两个月。现病史 患者自1983年从事驾驶员工作后，进食不定时，86年底开始感上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，多于饥饿时发生，进食后可缓解，疼痛有时向后背部放射，每于工作劳累或气候转冷时症状加重。平时常有反酸、嗳气、无恶心呕吐，食欲好。,入 院 病 历,入 院 病 历,现病史 患病后曾在厂医务室诊治，服用过几种药片，药名不详，每次症状缓解后即停药，未作过特殊检查。两个月前正值气候变冷，加之工作紧张劳累，上腹痛再次发作，疼痛性质、规律与以往发作相同，服药后当时能缓解疼痛，但症状始终未能控制，为进一步诊断与治疗入院。此次发病后食欲好，食量未减少，体重略有减轻，睡眠及大小便均正常。,既往史 既往一向健康，幼时曾患过“麻疹”，1980年患过“痢疾”，治疗后未复发，此外无其它传染病史。无性病史。无外伤、手术及药物过敏史。出生后曾注射过卡介苗，幼年时曾注射过预防针。各系统回顾五官器 无畏光、流泪、眼痛、视力障碍、脓涕及听力障碍史。呼吸系统 无长期咳嗽、咳痰、咯血及胸痛史。,入 院 病 历,各系统回顾循环系统 无心慌、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系统 无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。无黄疸等病史。泌尿系统 1960年曾有尿频、尿急、尿痛、经注射链霉素及服呋喃坦丁两周治愈。无尿血、排尿困难等病史。,入 院 病 历,入 院 病 历,各系统回顾血液系统 无头昏、鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。神经系统 无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。肌肉骨骼系统 无关节红、肿、疼痛或运动障碍等病史。,个人史 自幼生长在昆山