高血压ppt课件 (6).ppt

1 高血压Hypertension 2 高血压定义 高血压Hypertension是一种以体循环动脉压持续性升高为主要特征的心血管综合征 多种心 脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器 如心 脑 肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要原因之一 原发性高血压 95 病因不明继发性高血压 5 有明确而独立的病因 高血压分类 4 血压的定义和分类 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120和 80正常血压 130和 85正常高值130 139或85 89高血压1级 轻度 140 159或90 99亚组 临界高血压140 149或90 942级 中度 160 179或100 1093级 重度 180或 110单纯收缩期高血压 140和 90亚组 临界收缩期高血压140 149和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别为标准 5 高血压患者数量已达1 6亿每年新增300 万1个高血压 2 3个家庭 流行病学Epidemiology 发病率 患病人数 1959年 1980年 1991年 2002年 20 0 10 我国成人高血压抽样调查 上升趋势 6 我国高血压病流行特点一 按地域 城乡等差异北方 南方国家地区差异工业化国家 发展中国家沿海 内地城市 农村高原少数民族地区较高年龄 30 34岁4 46 35 44岁8 22 45 54岁18 0 55 64岁29 4 65 74岁41 9 75岁51 2 性别 44岁以前男 女 45 59岁男 女 60岁男 女 流行病学Epidemiology 7 我国高血压病流行特点二 流行病学Epidemiology 8 高血压 三个治疗误区 不愿正规服药愿用降压仪 穿降压鞋 服复降片不难受不服药老年人血压高点不要紧无症状不吃药 血压正常就停药不按医嘱服药道听途说 随意停药撤药换药好药是贵药 现在用了以后怎么办 病因一 遗传和基因因素GeneticandGenicFactors 明显的遗传倾向 20 40 双亲无高血压 一方有高血压 双亲有高血压 其子女高血压发生率分别为3 28 46 单卵双生的双胞胎血压一般较双卵双生双胞胎的更为明显 0 55 0 25 相关系数 不同种族间的高血压患病率不同 美国成人白人23 3 黑人 32 4 10 基因缺陷Genedefection基因突变 结构异常 Genemutation基因表达异常 基因多态性 Abnormalofgeneexpression基因缺失Genedeletion基因重排Generearrangement表达水平的差异Differenceofexpressionlevel 遗传和基因因素GeneticandGenicFactors 11 二 环境和生活方式因素FactorsofEnvironmentandlifestyle 环境因素很早就起作用 早 胎儿营养不良所致的低体重儿 长大后高血压的几率增加环境和生活方式因素地理分布差异 北方 南方 高海拔 低海拔环境因素 城市 农村季节差异 冬季 夏季职业及工作环境 白领 脑力劳动者 驾驶员饮食习惯和生活方式 12 三 饮食习惯和生活方式 盐摄入过高Highsaltintake盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著相关每人每天平均摄入增加2g SBP DBP分别增加2 0和1 2mmHg人体对氯化钠的生理需要量 仅0 5g d中国人食盐摄入量 北方12 18g d 南方7 8g d低钾低钙摄入 我国膳食普遍低钙 低于标准供给量800mg d应激状态 精神紧张和心理压力过重 13 饮食习惯和生活方式 体力活动减少Lessphysicalexercise吸烟Smoking据统计 我国男性吸烟率在60 70 以上酗酒Alcoholabuse heavyalcoholintake bingedrinking 50g酒精 天 我国人群每周至少饮酒一次 男30 66 女2 7 每日饮酒量与血压呈显著相关性男性持续饮酒vs不饮酒者 4年内HBP发生的危险增加40 14 四 其它 体重超重或肥胖OverweightorObesity我国超重率为22 8 肥胖率为7 1 估计全国有超重人数2 0亿 肥胖人数6000多万血压与平均体重指数 BMI 呈显著的正相关BMI 24kg m2者 患高血压的危险是正常者的3 4倍基线BMI每增加3kg m2 其4年内发生高血压危险 男性增加50 女性增加57 服用避孕药Oralcontraceptives阻塞性睡眠呼吸暂停综合症OSAS 体重指数 BodyMassIndex BMI 体重 kg 身高 m 2中国成人正常BMI 19 24kg m2超重 体重 理想体重10 WHO BMI 25 中国标准 BMI 24肥胖 体重 理想体重20 WHO BMI 30 中国标准 BMI 28 15 临床表现及并发症 症状大多无明显症状 可有头晕 头痛 视力模糊 疲劳 心悸 鼻出血等 16 体征血压升高 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音 17 恶性或急进性高血压病情进展急骤 舒张压持续 130mmHg 肾脏损害突出 进展迅速 治疗不及时多死于肾衰或心衰 18 并发症 高血压危象 Crisisofhypertension 机制 交感神经活性增高 血儿茶酚胺增高 外周阻力突然上升 症状 血压明显升高 伴靶器官损害者可出现心绞痛 左心衰或高血压脑病 19 高血压脑病 Hypertensivebraindisease 机制 血压突然明显升高 突破脑血管的自身调解机制 脑血流灌注过多 造成脑组织液形成过多而引起脑水肿 症状 出现颅内压增高的临床表现 脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层 20 三 实验室检查 1 肾功能的检查血液中尿素氮 2 5 6 5mmol L肌酐 50 120umol L尿酸 90 420umol L尿液中尿蛋白 21 2 血糖 尿糖 糖耐量试验有助于发现糖尿病判断药物的副作用 22 3 血脂包括 总胆固醇甘油三脂坏胆固醇 使动脉硬化低密度脂蛋白 LDL 高密度脂蛋白 HDL 好胆固醇高血脂 指前三者的一项或几项增高伴有或不伴有HDL的降低 23 4 X 线检查心脏的大小 形状 位置 患者 心脏增大 心肌肥厚 24 5 眼底检查 反映全身的动脉情况高血压病的 瞭望哨 25 6 影像学检查的意义CT 计算机断层扫描的简称对脑中风定量和定部位的诊断定性 缺血性脑中风还是出血性脑中风定量 出血量的多少 梗死范围的大小 26 7 其他 心电图超声心动图颈动脉超声动态血压监测 ABPM 27 诊断与鉴别诊断 一 诊断标准 1 确诊高血压 患者既往有高血压病史 目前正服用抗高血压药物 即使血压已低于140 90mmHg 仍诊断为高血压 2 分级及危险分层 3 排除继发性高血压 4 靶器官损害程度 28 二 诊断性评估 1 是否有影响预后的心血管危险因素2 是否存在靶器官损害3 是否合并其他临床疾患 29 1 心血管病的危险因素 30 2 靶器官损害 左心室肥厚蛋白尿和 或血浆肌酐浓度轻度升高106 177mmol L超声或X线证实有动脉粥样斑块视网膜普遍或灶性动脉狭窄 31 3 并存的临床情况 脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭 肾脏疾病糖尿病肾病肾衰竭血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿 32 三 高血压的心血管危险分层 33 鉴别诊断 肾实质性疾病原发或继发性肾实质病变 是常见的继发性高血压病因之一 包括急慢性肾小球肾炎 多囊肾 肾实质性高血压的诊断依赖于 1肾脏实质性疾病病史 蛋白尿 血尿及肾功能异常多发生在高血压之前或同时出现 2体格检查往往有贫血貌 肾区肿块等 34 原发性醛固酮增多症 肾上腺自主分泌过多的醛固酮 导致水钠潴留 高血压 低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合征 常见原因是肾上腺瘤 单侧或双侧肾上腺增生 典型的症状和体征有 1轻至中度高血压 2多尿尤其夜尿增多 口渴 尿比重下降 碱性尿和蛋白尿 3发作性肌无力或瘫痪 肌痛 手足麻木等 凡高血压者合并上述3项临床表现 并有低血钾症 高血钠性碱中毒而无其他原因可解释的 应考虑本病的可能 35 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺嗜铬细胞的肿瘤 临床表现为持续性或阵发性高血压 伴典型的嗜铬细胞瘤三联征 即阵发性 头痛 多汗 心悸 且可造成严重的心脑肾的损害 CT MRI可以发现肾上腺或腹主动脉旁交感神经节的肿瘤 嗜铬细胞瘤的功能诊断主要依赖于生化检测体液中的儿茶酚胺含量及其代谢产物 库欣综合征本病是由肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素所致 除表现为高血压外 还有向心性肥胖 面色红润 皮肤紫纹 毛发增多 以及血糖增高等表现 36 肾动脉狭窄肾动脉狭窄的根本特征是肾动脉主干或分支狭窄 导致患肾缺血 肾素 血管紧张素系统活动明显增高 引起高血压及肾功能减退 肾动脉粥样硬化是最常见的病因 其次为大动脉炎及纤维肌性发育不良 主动脉缩窄本病包括先天性主动脉缩窄及获得性主动脉缩窄 主动脉缩窄主要表现为上肢高血压 而下肢脉弱或无脉 双下肢血压明显低于上肢 ABI 0 9 听诊可以发现狭窄的部位和程度 一般认为如果病变的直径狭窄大于或等于50 且病变远近端收缩压差大于或等于20mmHg 则有血流动力学的功能意义 37 治疗 降压治疗的目标值一般主张控制血压 140 90mmHg 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压 130 80mmHg 老年人SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65 70mmHg 38 生活方式干预适用于 所有高血压患者减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙钾 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 39 降压药物治疗适用于 血压持续升高6个月以上 改善生活行为未获有效控制 高血压2级或以上 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症 40 二降压药物治疗 5类一线药物 一 钙通道阻滞剂 CCB 机理 阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内 减弱兴奋收缩耦联 降低阻力血管的缩血管反应 减轻A 和 受体的缩血管效应 适用证 老年高血压 单纯收缩期高血压 以及合并糖尿病 冠心病 外周血管病等 特点 降压作用强 速度快预防卒中的效果好肾功能不全的患者无需调整剂量抗心肌缺血 抗动脉粥样硬化作用证据充分高钠摄入不影响降压疗效嗜酒依然有显著降压作用不受非甾体抗炎药物影响 41 不足 有水肿 头痛 面红的副作用能引起交感神经兴奋 不宜治疗心梗 心衰药物服用方法和剂量 1硝苯地平片5 10MG每天三次 2硝苯地平控释片 拜新同 30MG每天一次 3氨氯地平片 络活喜 压氏达 5 10MG每天一次 4非洛地平缓释片 波依定 5 10MG每天一次 5尼卡地平针 佩尔 10MG微泵维持 根据血压调整速度 42 二血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 机理 抑制周围和组织的ACE 使血管紧张素 生成减少 抑制激肽酶 使缓激肽降解减少 适应证 慢性心力衰竭 心肌梗死后伴心功能不全 高血压伴糖尿病 慢性肾病 冠心病高危因素 预防中风复发等 不足 降压幅度不如CCB有干咳的副作用 中国人10 20 双肾动脉狭窄的病人禁用 血肌酐 225umol L4 腹泻 长期应用可升高血钾 43 药物服用方法和剂量1卡托普利12 5 50MG每天2 3次2福新普利纳片 雅利 10 20MG每天1次3贝那普利 洛汀新 10 20MG每天1次4培哚普利叔丁胺片4 8MG每天1次 44 三血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 机理 阻滞血管紧张素 受体亚型AT1 充分阻断血管紧张素 阻滞AT1负反馈引起血管紧张素 增加 可激活AT2 能进一步拮抗AT1的生物学效应 适用证 伴左心室肥厚 心力衰竭 心房颤动预防 糖尿病肾病 代谢综合征 微量蛋白尿患者 特点 副作用少 没有干咳不足 降压效果较弱适应症不如ACEI广泛价格比较贵 45 药物服用方法及剂量1氯沙坦钾片 科素亚 50 100MG每天1次2缬沙坦胶囊 代文 80 160MG每天1次3厄贝沙坦 安博维 150 300MG每天1次4替米沙坦 美卡素 40 80MG每天1次5坎地沙坦8 16MG每天一次缬沙坦氨氯地平片 倍博特 80MG每天一次厄贝沙坦氢氯噻嗪片 安博诺 150MG每天1次 46 四 受体阻滞剂机理 抑制中枢和周围的RAAS 降低心排量 适用证 快速性心律失常 心绞痛 心梗后 慢性心力衰竭 交感神经活性增高 不足 阻断 2受体 增加气道阻力 有可能诱发哮喘对糖 脂代谢可能不良影响疲乏 肢体冷感 激动不安 胃肠不适等高度心脏传导阻滞等 47 药物服用方法及剂量1美托洛尔片 倍他洛克 50 100MG每天1 2次2比索洛尔 康忻 5 10MG每天1次 48 五利尿剂机理 排钠 减少细胞外液容量 降低血管阻力适用证 老年高血压 单纯收缩期高血压 伴有心力衰竭的患者等 不足 可引起低血钾等不良反应缺乏保护靶器官的证据痛风禁用 高尿酸血症以及肾功能不全者慎用 49 药物服用方法及剂量1氢氯噻嗪片12 5 25MG每天1 2次2吲达帕胺10 20MG每天2 3次3螺内酯片40MG每天1 2次4呋塞米片20 40MG每天1 2次 50 降压治疗方案及原则无合并症及并发症 单独或联合应用5类一线药物 有合并症及并发症 选用特定种类的降压药物 有效剂量开始 逐步递增剂量 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用 51 合理的两种降压药物联用方案 利尿剂 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI ARB 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB 3种降压药物联用除非有禁忌证 否则必须包含利尿剂 血压获得控制后可调整剂量但不能停药 搞好医患沟通 鼓励患者自我监测血压 52 有并发症和合并症的降压治疗脑血管病可选用ARB 长效钙拮抗剂 ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 逐步递增剂量或联用 冠心病合并稳定性心绞痛应选用 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂 发生过心肌梗死应选用ACEI和 受体阻滞剂 以防心室重构 选用长效制剂 减少血压波动 53 心力衰竭合并无症状左室功能不全应选用ACEI和 受体阻滞剂 并从小剂量开始 有症状心力衰竭 应采取ACEI或ARB 利尿剂 受体阻滞剂联合治疗 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平 ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功恶化 但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化 54 糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用 ARB ACEI 长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择 ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖的控制 55 顽固性 难治性 高血压的治疗概念 使用3种以上合适剂量降压药物联用 血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压 治疗原则 寻找原因 根据病因具体治疗 常见原因 1 血压测量错误 血压测量方法不规范 假性高血压 单纯性诊所 白大衣 高血压 56 2 治疗方案不合理 不合理联用不能显著降压 选用了对某些患者有明显不良反应的药物 导致剂量无法增加和不依从治疗 3 药物干扰降压作用 非甾体类抗炎药物 NSAIDs 拟交感胺类药物 三环类抗抑郁药 环孢素 促红素 避孕药 糖皮质激素 4 容量超负荷 水钠摄入过多 采用未包括利尿剂的联合用药 57 5 胰岛素抵抗 肥胖和糖尿病患者常见 应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重 6 继发性高血压 肾