高血压利尿剂规范ppt课件.ppt

1 高血压病的现代药物治疗进展 2 降压药物的种类 利尿剂b受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 AT RA 肾上腺素能阻滞剂其它 3 高血压治疗原则 任何药物在开始治疗时应用适当的最低剂量尽量应用每天一次24小时有效的长效制剂合理选择联合用药以实现最大的降压疗效 而副作用最小 4 选择降压药物时应考虑的个体因素 病人存在的心血管危险因素有无靶器官损害有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用患者所用的药物有无相互作用降低心血管危险的证据有多少长期治疗的经济承受能力 5 降压治疗的目标 将血压降至理想水平 135 85mmHg 有糖尿病者降至120 80mmHg逆转靶器官损害减少心血管事件及降低死亡率提高生活质量 6 合理选择降压药物 7 利尿剂 始于1948年 几十年来国际大规模临床试验结果确定了其临床疗效目前权威高血压治疗指南 如JNC VI 仍主张将利尿剂作为无并发症高血压患者的一线药物之一 8 利尿剂单药治疗和联合用药 单药治疗与安慰剂相比 平均收缩压及舒张压下降4 8 联合用药增加的降压效应约比单药治疗大2倍 即使血压下降8 15 与利尿剂联用有效的药物ACEI b受体阻滞剂 9 利尿剂的副作用 利尿剂的 心脏毒性作用 有学者认为 利尿剂不能减少高血压患者后期心肌梗死发生率 并有可能使猝死增加低钾血症 各种利尿剂平均约减少血钾0 5mmol L 有10 15 病人血钾可降至3 5mmol L以下 从而增加应激反应时心肌缺血导致的恶性心律失常糖代谢 利尿剂可增加空腹血糖 降低糖耐量并加重高血压病人的胰岛素抵抗脂代谢 双氢克尿塞长期应用可引起脂肪代谢紊乱 使血甘油三酯升高 并轻度增加胆固醇浓度 10 利尿剂的适应证 轻重度高血压病人老年人单纯收缩期高血压肥胖的高血压患者高血压合并心力衰竭 11 利尿剂禁忌证 糖耐量降低或合并有糖尿病伴有高尿酸血症或痛风患者肾功能不全 血肌酐大于290 mol L 12 应用利尿剂的注意事项 高血压急症时可用短效利尿剂如速尿 长期高血压多用长效利尿剂如吲哒帕胺其降压曲线平坦 故剂量宜小不宜大一般中度限钠 每天5 8克适量补钾 鼓励多吃富含钾的食物及水果 13 受体阻滞剂的一般特性 安全 有效 价格便宜可单用或与利尿剂 钙拮抗剂合用治疗4 8周后 收缩压下降15 20mmHg及 或舒张压8 15mmHg大多数制剂的充分作用在1 2天内即出现 停药大约2周血压恢复到基线水平缺乏随机 双盲大规模多中心的长期临床试验报告 14 受体阻滞剂的作用方式 确切机制尚未完全明了影响中枢神经系统抑制交感神经活性 肾素血管紧张素系统血浆容量 血管扩张剂前列环素 钙 心房利钠激素及压力感受器的重新调整 15 b受体阻滞剂的降压效应 血浆高肾素活性的病人用 受体阻滞剂效果最好有研究表明 受体阻滞剂降压效应与年龄无关高b1选择性的受体阻滞剂降压疗效优于非选择性制剂控制安静情况下的血压与利尿剂 钙拮抗剂 受体拮抗剂及ACEI同样有效 控制运动情况下的血压 优于其它制剂 16 b受体阻滞剂的副作用 常见的副作用 疲劳 10 20 与 2受体阻滞肌肉代谢的效应有关 肢体寒冷 10 20 不常见的副作用 支气管痉挛 激动不安 见于可通过血脑屏障的脂溶性制剂 胃肠不适 眼睛闪烁 视觉盲点等少见的副作用 心力衰竭 肌肉痉挛 血浆CPK水平升高 皮疹 青霉素样反应 阳痿及性功能减退 停药后反跳 多见于快速停药者 等 17 钙拮抗剂的药理作用 对血管作用 二氢吡啶类最明显 通过舒张血管平滑肌降低外周阻力 以小动脉为主对心脏作用 以非二氢吡啶类地尔硫卓及苯烷胺类最明显 有负性肌力 负性频率 负性传导作用 保护心肌缺血 拮抗心肌肥厚对血流动力学作用 通过舒张小动脉减少外周阻力 降低动脉压 改善区域性血流状况 心 脑 肾等 影响心率及心输出量其它作用 舒张非血管平滑肌 抑制血小板聚集等对代谢效应 影响不大 18 钙拮抗剂的分类 Ia类 即二氢吡啶类 包括硝苯地平 尼群地平 氨氯地平等地平类药物Ib类 即地尔硫卓类 包括地尔硫卓 克伦地平等Ic类 即苯烷胺类 如维拉帕米等 19 三类一代钙拮抗剂的临床特点 二氢吡啶类 血管扩张剂 特别是外周血管及冠状动脉对心脏无明显作用 但可引起发射性心动过速有抗钠利尿作用 无液体潴留主要用于高血压 心绞痛常见副作用有头痛 脸面潮红及心悸维拉帕米血管扩张剂 同时有负性传导 减慢心率及负性肌力作用可引起便秘 房室传导阻滞等 头痛等较二氢吡啶类少见主治室上速 也可用于心绞痛 高血压及肥厚性心肌病地尔硫卓药理作用与副作用介于上述两类药物之间 20 新一代钙拮抗剂的一般特性 大多属于二氢吡啶类剂型多为控释 缓释片 作用时间长 降压平稳对特异的血管床选择性高生物利用度高副作用小 耐受性好 21 钙拮抗剂在高血压治疗中的适应证 适用于多类型的高血压病人尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛 周围血管疾病老年高血压患者妊娠期高血压 22 钙拮抗剂的不良反应 二氢吡啶类反射性心动过速激活交感神经头痛 面红外踝水肿非二氢吡啶类抑制心脏作用降低心率负性传导 23 ACEI 全面保护心脑肾的一线降压药 24 肾素 血管紧张素 醛固酮系统在高血压发生 发展中的作用 肝脏合成的血管紧张素原在肾素作用下转化为血管紧张素 Ang 后者经ACE活化形成Ang Ang 具有强烈的收缩血管作用Ang 刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮 促水钠潴留Ang 刺激交感神经节使去甲肾上腺素分泌增加刺激肾脏合成分泌前列腺素 25 ACEI的化学结构及构效关系 ACE是一种Zn 依赖性的金属肽酶ACEI的共同作用是与ACE活性部位的Zn 结合 使之失活与ACE的Zn 活性基团结合的配基可以是巯基 羧基和次磷酸基 含后二者的ACEI与ACE结合比前者更牢固 因此作用较强而持久 26 ACEI的分类 类 卡托普利 Captopril 为代表半衰期短本身即具有生物活性 进一步代谢为二硫化物发挥药理作用血浆中以多种形式存在 并以结合态和游离态形式平衡 故作用时间长 类 依那普利 Enalaril 为代表以前体药的形式进入体内后通过代谢转变成二酸的形式才有活性肾脏排泄 福辛普利例外 它从肝肾双通道排泄 类 赖诺普利等水溶性 不经代谢 完全由肾脏排除 27 国内常用的ACEI药物的分类及特性 前肾素 肾素 肾 缓激肽 灭活 rpAtonin ACE ACEI Kallikreinelastincathepsin 血管紧张素原 肝 血管紧张素 血管紧张素 受体 血管收缩释放激素调节液体量促进细胞增殖 抗细胞增殖调节细胞凋亡 CathepsinGCAGEChymase AT1R AT2R tpA Cathepsintonin 图ACEI对肾素 血管紧张素系统的影响 29 ACEI的降压机制 作用于循环中的RAAS 减少血浆Ang 水平 引起血管扩张血压下降作用于组织中的RAAS 包括抑制血管内皮细胞的ACE调节或降低肾上腺素能活性增加缓激肽和扩血管活性的前列腺素的形成减少血管内皮细胞缩血管作用的内皮素释放抑制醛固酮分泌 增加肾血流量 减少水钠潴留 有助于ACEI的长期降压作用 30 ACEI的大型临床试验 在高血压伴或不伴心力衰竭的心梗治疗 SAVE试验 卡托普利 SOLVD研究 依那普利 FAMIS 福辛普利急性心肌梗死研究 CCS 1研究 中国 高血压肾病或糖尿病肾病研究 AIPRI试验Lewis试验血管保护研究 培哚普利及西拉普利试验研究PROGRESS试验 31 ACEI应用的临床优点 ACEI是一种安全有效的一线降压药全面保护高血压的各个靶器官显著降低心力衰竭的病残率和死亡率延缓胰岛素依赖性糖尿病 2型 的进展保护伴有蛋白尿患者的肾功能 32 ACEI应用的临床优点 与其它类型降压药相比 不影响中枢神经 植物神经 交感神经 对运动 麻醉 性功能无影响不产生反射性心动过速对代谢影响不明显减少胰岛素抵抗血钾稳定 33 ACEI应用的临床优点 ACEI对心脏的保护作用 34 ACEI对心室肥厚的影响 左室肥厚是高血压患者心血管事件一项重要的独立危险因素ACEI可逆转高血压的左室肥厚 降低心脑血管的总死亡率按血压mmHg下降计算 ACEI这一作用较其它降压药大2倍该效应对血管性肥厚同样有效 35 ACEI对心力衰竭的影响 ACEI可防止心肌扩张及进行性心室重塑CooperativeNewScandinavianEnalaprilSurvivalStudy表明 ACEI可使症状性充血性心力衰竭病人死亡率下降27 在左室功能不全的研究中发现 ACEI对轻度有症状的心衰病人同样显著降低心血管病死亡率 36 ACEI对心肌梗死的影响 中国的CCS I研究 13634例发生急性心梗的患者在36小时内服用卡托普利 开搏通 4周后心血管死亡率下降6 6 SAVE研究用卡托普利对急性心梗后3 16天及左室功能不全 LVEF 40 的病人治疗 可降低总死亡率19 SOLVD研究证实 ACEI可分别使心梗 不稳定型心绞痛 心衰的发生率下降23 23 37 FAMIS 福辛普利心梗研究 发现 福辛普利可预防心室重构 降低远期心衰发生率 减少死亡率 37 ACEI应用的临床优点 ACEI对肾脏的保护作用 ACEI长期治疗可增加滤过率及肾血浆流量ACEI可减少肾脏病人的蛋白尿对肾功能不全患者 ACEI可降低肾小球内跨毛细血管压 改善残存肾单位的高滤过 高灌注 38 ACEI应用的临床优点 ACEI对糖尿病的影响 ACEI 卡托普利 可增加胰岛素的敏感性ACEI 卡托普利 福辛普利等 可降低糖尿病肾病患者的微量蛋白尿ACEI可延缓糖尿病肾病患者肌酐清除率的下降ACEI可延缓糖尿病患者肾脏病变的进展 39 ACEI应用的临床优点 ACEI对血管的保护作用 长期使用ACEI可改善血管内皮功能 使高血压患者动脉的中层 腔径比值正常化目前正在进行的PROGRESS试验的中期结果表明 ACEI很可能有减少脑血管病患者发生卒中风险的作用 最后结果尚未完成 40 ACEI的适应证 轻 中度及严重的高血压病人高血压合并左室肥厚高血压伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重构糖尿病伴有微量蛋白尿和 或糖尿病肾病透析抵抗肾性高血压硬皮病高血压危象 41 ACEI的联合用药 与利尿剂合用疗效确凿对于治疗严重或急进性高血压 ACEI与钙拮抗剂联用特别有效也可与 1受体阻滞剂联合用药增加疗效一般不与 受体阻滞剂联合治疗高血压 42 ACEI的不良反应 不良反应少 大规模的临床试验表明 其发生率低于10 干咳为最常见的副反应最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿 43 ACEI的禁忌证及各项慎用的情况 妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎重度充血性心衰 NYHA4级 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄原因未明的肾功不全 44 药物相互作用 非甾体类抗炎药与ACEI联用可加剧肾功能损害一般不与保钾利尿剂合用以免发生高钾血症 45 ACEI的用药选择 ACEI在高血压的治疗中有其共性 也有个性 应用时 应遵循个体化的原则同一类药物中 其特有疗效及所拥有的大规模临床试验证实往往是具体选择何种ACEI的参考 46 ACEI的用药选择 有关开博通的经典临床试验 CCS 1研究SAVE临床试验Lewis试验CAPPP研究 47 CAPPP研究结论 开博通对靶器官的保护作用 卡托普利长期治疗降低总的心脑血管死亡率与传统药物 利尿剂和 受体阻滞剂 一样有效卡托普利比传统降压药物能更有效地降低致命性心血管事件 使总事件发生率下降46 降低高血压和糖尿病的临床事件可优先选择作为治疗高血压的一线药物 48 蒙诺 福辛普利 的作用特点 独特的平衡肝肾双通道排泄途径干咳发生率少更有效的肾脏保护作用预防心室重构降低远期心衰发生率减少死亡率 49 福辛普利的作用特点 50 FAMIS 福辛普利心梗研究 发现 AMI溶栓治疗的同时使用福辛普利可使 70 的患者左室功能维持正常使死亡率及远期的心衰发生率下降35 AMI后LVEF 45 的患者 福辛普利可预防心肌重构对经溶栓和3个月福辛普利治疗后LVEF 40 的患者 福辛普利可使死亡率和严重心衰的发生率下降43 51 总结 ACEI ACEI实现血压平稳下降对心脑肾起到全面的保护作用是目前WHO ISH与JNCVI及中国高血压联盟推荐的一线降压药 52 A RA分类及作用特点 分类二苯四咪唑类 氯沙坦为代表非二苯四咪唑类 以Eprosartan为代表非杂环类 以Valsartan 缬沙坦 为代表作用特点AT 主要通过AT 受体的亚型AT 1型 简称AT1 起作用 促进高血压 动脉硬化 心脏肥大 糖尿病肾病等的发生 发展A RA的共同特点是选择性阻断AT 受体亚型 有效降低血压 53 A RA的降压疗效 氯沙坦50mg 100mg与缬沙坦80mg 160mg对轻中度高血压的降压幅度等同于 受体阻滞剂 氯噻嗪 钙拮抗剂 控释硝苯地平等 ACEI对逆转左室肥厚 保护肾功能 延缓心力衰竭及肾病的进展可能具有同ACEI相似的作用 但尚缺乏大型临床试验的证据 54 A RA的适应证和不良反应 已获批准的适应证 轻 中度高血压不良反应 该类药物进入临床时间不长 还需在实践中进一步证实其可能的副作用 目前已知的有头痛 头晕 水肿