西内血液副本

贫血总论,一 、概述二、分类三、病因四、临床表现五、诊断六、治疗,一、概述,定义：人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够氧至组织而产生的综合征。 我国标准：成年男子Hb120g/L，成年女子110g/L，孕妇0.96umol/L（全血）5.血清转铁蛋白受体（sTfR）：是反应缺铁红细胞生成最佳指标一般sTfR26.5nmol/L可诊断缺铁,五、诊断与鉴别诊断（1）,（一）诊断1.ID血清铁蛋白45ug/gHg3.IDAIDE的+ 小细胞低色素性贫血 4.病因诊断，明确病因IDA才可以根治,诊断及鉴别诊断（2）,（二）鉴别诊断1.铁粒幼细胞贫血遗传或者不明原因导致的红细胞铁利用障碍贫血2.海洋性贫血 家族史，溶血表现。3.慢性病性贫血 慢性炎症感染或肿瘤引起4转铁蛋白缺乏症贫血先天性或者肝病肿瘤继发,六、治疗,原则：根除病因；补充贮铁一、病因治疗 去除病因：营养不良，月经过多，感染等二、补铁治疗 有机铁和无机铁，无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁主要为葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁等首选口服铁剂 硫酸亚铁0.3g 每日三次或右旋糖酐亚铁50mg 每日2-3次（餐后服用肠道反应小）口服无效或胃肠道无法耐受，注射铁剂右旋糖酐铁为最常见注射铁剂，,七、预防预后,预防： 1.易患人群 ：青少年，妊娠妇女，哺乳妇女等 2.病因预防 感染，月经过多营养不良等预后： 单纯缺铁易治疗，继发于其他病需要治疗原发病。,再生障碍性贫血,一、概述 二、分类 三、病因及发病机制 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、诊疗标准及预后,一、概述,定义：简称再障（AA），是一种不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。免疫制剂有效流行病学：欧美0.47-1.37/10万 日本1.47-2.4/10万 我国0.74/10万年龄可以发生任何阶段，老年人患病率较高，性别无特异性。,二、分类,分类： 1.依据病情血象骨髓象分为重型（SAA）和非重型（NSAA） 2.根据病因分为先天性和后天性，获得性根据诱因分为原发性和继发性，继发性大多数学者认为与T细胞功能亢进异常有关,三、病因和发病机制（1）,可能原因： 1.病毒感染：乙型肝炎 2.化学因素： 氯霉素类抗生素 3.长期接触射线和核素影响DNA复制发病机制：（一） 造血干细胞缺陷 （二）造血环境异常 （三）免疫异常,病因和发病机制（2）,（一）造血干细胞缺陷：包括量和质的异常。AA患者骨髓CD34+细胞较正常人少，CD细胞中类原始细胞减少。（二）造血微环境的改变：AA患者骨髓活检除了造血细胞减少还有骨髓“脂肪化”，“静脉窦壁水肿”，出血、毛细血管坏死等。（三）免疫异常AA外周血管及骨髓淋巴细胞比例增高，T细胞亚群失衡、Th1、CD8T抑制细胞增高等。,四、临床表现（1）,（一）重型障碍性贫血 起病急进展快病情重，少数由非重演变过来。1.贫血多呈进行性加重 ，苍白、乏力、头昏、心悸；2.感染:发热体温39以上，呼吸道感染常见，感染革兰氏阴性杆菌、金色葡萄球菌和真菌，合并败血症；3.出血 ：不同程度皮肤黏膜及内脏出血。,临床表现（2）,（二）非重型再生障碍性贫血（NASS） 起病和进展缓慢，病情较重性轻。1.贫血，慢性过程，头晕，乏力，心悸，活动后气短，输血后症状改善。2.感染高热比重型少见，感染相对易控制。上呼吸道感染常见，重型感染少见，常见革兰氏阴性杆菌和各类球菌3.出血:出血较轻，以皮肤粘膜出血为主，内脏出血少见,五、实验室检查,（一）血象SAA呈重度全细胞减少：重度正细胞正色素性贫血，网织红细胞百分数多在0.005以下且绝对值15*109/L，白细胞计数2*109/L，中性粒细胞0.5*109/L，淋巴细胞比例增高，血小板计数20*109/L；（二）骨髓象SAA多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少且形态正常，淋巴细胞非造血细胞比例增高，骨髓小粒皆空虚。NASS多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴利、红系巨核细胞减少等；（三）发病机制检查： CD8+细胞减低，Th2型细胞比值升高等；,六、诊断及鉴别诊断（1）,（一）诊断1.AA诊断标准全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01，淋巴细胞比例增高；一般无肝脾大；骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；除外全血细胞其他病。,诊断及鉴别诊断（2）,AA分型诊断标准：(1)重型再障l型:发病急，贫血进行性加重，伴严重感染和/或出血。血象具备下述3项中2项： 网织细胞绝对值15109/L; 中性粒细胞0.5109/L;血小板1.0*109/L 中度(0.5-1.0)*109/L 重度30%无嗜天青颗粒（2）急性微分化型粒细胞白血病M1：原始粒细胞（I+II）90% ，Auer小体很难见到，早幼粒细胞低于10%。细胞化学染色需要与ALL的L2型细胞相鉴别，POX阳性细胞至少3%，特异性酯酶（CE）阳性，或苏丹黑染色（SB）阳性。（3）急性部分分化型粒细胞白血病M2：原始粒细胞（I+II）占30%80%，和早幼粒细胞以下阶段10%，原幼单细胞比例低于20%（4）急性早幼粒细胞白血病（APL，M3）：以异常早幼粒细胞一致性增多为主，而原始粒细胞及中幼粒细胞以下均极少，异常早幼粒细胞30%,（5）急性粒单细胞白血病（AMMoL,M4）:粒、单系原始及幼稚细胞以不同比例存在，每一细胞系至少20%，骨髓中原始细胞占NEC30%（6）急性单核细胞白血病（AMoL，M5）：此型分为两种亚型：骨髓NEC中原单核幼单核30%（7）急性红白血病（AEL，M6）：骨髓中幼细胞50%，而原始粒细胞（I+II）或原幼单核细胞30%（NEC）（8）急性巨核细胞白血病(AMegL,M7):骨髓中原始细胞30%血小板抗原阳性，血小板过氧化酶阳性,ALL FAB分型L1型（原始和幼淋巴细胞以小细胞为主）、L2型（原始和幼淋巴细胞以大细胞为主）L3型，即Burkitt型（原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深）。,临床表现,AL起病缓急不一急：突发高热及恶性出血缓：脸色苍白皮肤紫斑月经过多等一正常骨髓造血功能抑制1.贫血半数患者就诊时已经重度贫血2.发热发热为早期表现，可低热也可高热，高热常伴有感染，感染科发生在各个部位，常见致病菌革兰氏阴性菌，患者免疫功能缺陷可能发生病毒感染。3.出血出血为早期表现占40%，各个部位可发生，以皮肤瘀斑，瘀点，月经过多多见，出血占AL死亡率62.24%，其中87%脑出血，白细胞在血管中瘀滞、血小板减少凝血异常及感染初学的主要原因,二白血病细胞增殖浸润表现1.淋巴结和肝脾肿大2.骨骼和关节胸骨下压痛和骨骼关节疼痛3眼底部分 可见绿色瘤，眼睛突出复视失明4口腔和皮肤牙龈增生和皮肤蓝灰斑及皮肤结节5中枢神经系统最常见的髓外浸润部位6睾丸一侧睾丸肿大,实验室检查,一血象白细胞增多10*109/L二骨髓象主要依据和必做检查。AL诊断标准:FAB原始细胞=骨髓有核细胞的30%，WTO下降至20%三细胞化学四免疫学五染色体和分子生物六血液生化改变血清尿酸浓度升高。,诊断和鉴别诊断,诊断：病史，家族史，临床表现，血象，骨髓象鉴别诊断一骨髓增生异常综合症：骨髓中原始细胞小于20%二某些感染引起的白细胞异常：骨髓原幼细胞不增多三巨幼细胞贫血幼红细胞不增多，叶酸VitB12有效四急性粒细胞恢复期：明确病因血小板正常,治疗,根据患者MICM结果及临床特点进行预后危险分层，按照患者意愿，经济能力选择完整系统治疗方案。一般处理1.紧急处理高白细胞血症：血液中白细胞数200*109/L，患者可出现白细胞瘀滞症，呼吸困难、低氧血症言语不清等，白血病血栓出血并存，血细胞分离机，化疗前处理：ALL地塞米松 10mg/m2，2防治感染：层流病房消毒隔离病房G-CSF治疗3.成分输血治疗4.防治高尿酸血症肾病：白血病患者尿酸沉积，鼓励多饮水使用别嘌醇,5.维持营养：补充营养注意水电解质平衡二抗白血病治疗诱导治疗联合化疗使病人尽快缓解1.ALL治疗ALL治疗方案需要根据患者年纪、治疗后MRD、是否有干细胞供体和靶向治疗药物因素。（1）诱导缓解治疗长春新碱和泼尼松组成的VP方案是ALL基础用药（2）缓解后治疗强化巩固和维持治疗两阶段。强化巩固有化疗和HSCT两种治疗方案，口服6-MP和间断给予VP方案化疗是普遍有效的维持方案2.AML治疗（1）诱导缓解治疗AML蒽环类药物联合标准剂量Ara-C化疗最常见为IA方案和DA方案。,2.缓解后治疗：特点：AML的CNSL发生率不到3%，进行CNSL筛选AML比ALL治疗时间缩短APL分子学缓解后可采用化学治疗以及珅剂治疗，预后不良首选allo-HSCT，预后良好Ara-C基础化疗，复发后allo-HSCT，预后中等Ara-C基础化疗和allo-HSCT均可使用3.复发和难治AML无交叉耐药的新药组成联合治疗方案中大剂量阿糖脑苷类联合治疗HSCT临床试验三老年AL治疗减量用药降低死亡率,预后,不经治疗生存期3个月，甚至更短死亡经过治疗可长期存活。,慢性髓性白血病,慢性髓性白血病简称慢粒是一种发生于多能造血干细胞的恶心骨髓增生性肿瘤，主要涉及髓系。CML分为慢性期加重期和最终急变期流行病学：我国发病率：0.39-0.99/10万 年龄：各个阶段以45-50集中 性别：男性多于女性一慢性期（CP）时间：CP持续1-4年症状：乏力低热、盗汗多汗、体重减轻、肝脾肿大（最显著体征）等。血象：白细胞增多超过20*109/L可达100*109/L以上，粒细胞增多；嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多；原始细胞20%，血小板进行性减少或增加；除Ph染色体外其他染色体异常,三急变期症状：AL类似实验室检查：外周血原粒细胞+早幼粒细胞30%;原粒+早幼粒细胞50%等诊断和鉴别诊断诊断：持续性白细胞增高；典型血象骨髓象改变，脾大，Ph染色体阳性BCR-ABL基因阳性鉴别诊断：一其他原因引起脾大：染色体无异常 二类白血病反应：原发病治疗后白细胞恢复正常 三骨髓纤维化：骨髓活检网状纤维染色阳性,治疗,CML着重慢性期早期治疗避免疾病转化，力争细胞遗传学和分子生物学水平缓解，一旦进入加速期和急变期则预后不良。CMLCP治疗一细胞瘀滞症紧急处理：羟基脲别嘌醇，白细胞单采明确诊断后伊马替尼二分子靶向治疗第一代络氨酸激酶抑制剂甲磺酸尼玛替尼为2-苯胺嘧啶衍生物，特异性阻止ATP在abl激酶结合位置，使络氨酸残基不能磷酸化从而抑制BCR-ABL阳性细胞增殖。三干扰素分子靶向药物出来之前首选。不适应TKI和allo-HSCT，常用计量300万-500万U/m2.d皮下或肌肉注射,四其他药物治疗1.羟基脲细胞周期特异性药物起效快，用药后两三天白细胞下降明显，停药后回升。3g/d，分两次口服五异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）唯一可治愈的方法预后：TKI出现前CML中位生存期39-47月，3-5年类进入BC终末期影响预后因素;初诊风险评估，疾病治疗方式，病情演变等,慢性淋巴细胞白血病,定义：慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种进展缓慢的B淋巴细胞增殖性肿瘤，一外周血、骨髓、脾脏和淋巴结等淋巴组织出现大型克隆性B淋巴细胞为特征。西方国家最常见白血病，亚洲地区少见男女比例2：1临床表现：起病缓慢多无自觉症状 乏力倦怠、食欲减退、消瘦、盗汗，淋巴结肿大（60-80%）肿大淋巴结压迫附近组织引起相应症状，免疫功能失调引起自身免疫性疾病,实验室检查一血象以淋巴细胞持续性增多为主要特征，白细胞大于10*109/L，淋巴细胞比例=50%，淋巴细胞绝对值大于5*109/L（至少3个月）二骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞=40%，以成熟细胞为主三免疫学检查淋巴细胞具有单克隆性，呈现B细胞免疫表型特征。四染色体常规显带1/3-1/2具有克隆性核型异常五基因突变：50-60%的 CLL发生免疫球蛋白重链区（IgVH）基因突变,诊断鉴别诊断,一病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多症：感染控制可恢复正常二淋巴瘤细胞白血病：原发淋巴瘤病史生理病理免疫表型均不一样三幼淋巴细胞白血病：幼淋巴细胞55%四毛细胞白血病：淋巴结肿大不明显,Rai分期分期 中位生存期 0期：淋巴细胞绝对值增多， 150月 I期：0期十淋巴结肿大； 101月II期：0期或I期+肝或脾脏肿大 71月III期：0期、I期或II期+贫血（Hb110克/升）19月IV期：0、I、II、III期+血小板减少 19月,Bine分期分期 中位生存期A期：血液中淋巴细胞淋巴结肿大少于3个区域 10年B期：血液中淋巴细胞淋巴结肿大大于3个区域 7年C期：血液和骨髓象同上。贫血 2年,治疗,根据临床分期、症状和疾病活动情况而定。早期（Rai0-2期，BineA期）治疗不能延长生存期，无需治疗定期复查治疗体重减轻=10%极度疲劳发热（38）2周进行性脾肿大脾区疼痛淋巴结进行性肿大10CM外周血淋巴细胞增多出现自身免疫性血细胞减少糖皮质激素治疗无效骨髓进行性衰竭，贫血和血小板减少进行性加重一化学治疗1.烷化剂苯丁酸氮芥有连续和间断两种用法2.嘌呤类似物3.糖皮质激素主要用于自身免疫性血细胞减少治疗,二免疫治疗利妥昔单抗大剂量高密度使用三化学免疫治疗四造血干细胞治疗五并发症处理,特发性血小板减少性紫癜,特发性血小板减少性紫癜是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。患者对血小板抗原的免疫失耐受性，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑制，导致血小板减少伴皮肤黏膜出血的临床表现病因未明发病机制一体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏二体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常血小板生成不足,临床表现1.起病成人ITP一般起病隐匿2.出血倾向 局限但易反复发作3.乏力4.血栓形成5其他,实验室检查一血小板：计数减少；体积增大；出血时间延长二骨髓象骨髓巨核细胞增加或正常；巨核细胞发育成熟障碍；血小板形成的巨核细胞显著减少；红系及粒单核性显著减低三血小板动力学四血小板生成素水平五其他,诊断鉴别诊断,诊断要点1.至少两次化验血小板减少血细胞形态无异常2.体检脾脏一般不肿大3.骨髓检查巨核细胞正常或增多4.排除其他继发性血小板减少鉴别诊断与再障、脾功能亢进等疾病鉴别分期与分型,（1）新诊断的ITP（newly diagnosed ITP）：指确诊后3个月以内的ITP患者。 （2）持续性ITP（persistent ITP）：指确诊后312个月血小板持续减少的ITP患者，包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。 （3）慢性ITP（chronic ITP，CITP）：指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。 （4）重症ITP（severe ITP）：指血小板10109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。 （5）难治性ITP（refractory ITP）：指满足以下所有三个条件的患者：脾切除后无效或者复发；仍需要治疗以降低出血的危险；除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。,治疗,一般治疗出血严重应注意休息。血小板低于20*109，应严格卧床，避免外伤。二观察ITP如无明显出血倾向，血小板计数高于30*109/L可不进行用药三首次诊断ITP的一线治疗1.糖皮质激素一般情况首选，近期有效率80%作用机制：减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核-巨噬细胞系统对血小板破坏；改善毛细血管通透性；刺激骨髓造血及血小板及外周血的释放2.剂量用法：泼尼松1mg/kg.d，口服大剂量地塞米松40mg*4天,2.静脉输注