医院感染防控工作各种流程

医院感染管理质量控制流程 医院感染管理委员会 院感科 院感科研工作 院感知识培训 医疗废物管理 医疗器械不良事件管理 一次性无菌医疗用品管理消毒 药械管理 耐药菌感控管理 重点部门感控管理 建筑布局流程 参与抗菌药物管理 消毒隔离 无菌手术切口 医院感染漏报率 医院感染发生率 职业防护 突发公共卫生事件 医院感染目标性监测 耐药菌监测 抗生素使用监测 感染病例监测 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测 协助感染流行病学调查 制定制度 操作流程 分 管 副 院 长 执行措施 结构反馈 持续改进 工作计划 质量监督 考核评估 依据医院 感染管理 相关政策 制度 质 量标准 院感科 院感科研工作 院感知识培训 医疗废物管理 医疗器械不良事件管理 一次性无菌医疗用品管理消毒 药械管理 耐药菌感控管理 重点部门感控管理 建筑布局流程 参与抗菌药物管理 消毒隔离 无菌手术切口 医院感染漏报率 医院感染发生率 职业防护 突发公共卫生事件 医院感染目标性监测 耐药菌监测 抗生素使用监测 感染病例监测 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测 协助感染流行病学调查 制定制度 操作流程 分 管 副 院 长 执行措施 结构反馈 持续改进 工作计划 质量监督 考核评估 依据医院 感染管理 相关政策 制度 质 量标准 医院感染知识培训流程医院感染知识培训流程 新来院职工进修生在职职工 岗前培训 接受医院感染 相关知识培训 相关知识培 训 制定每年的 培训内容 考试成绩备案 全员性医院感 染相关知识培 训 大课 2 次 年 院感科对重点 人群 重点科 室不定期轮训 每季度 院感简 报一期 定期检查考核 院感专职人 员 参加短期培训班 接受卫生部医院感 染培训基地和省市 医院感染质量控制 中心的医院感染知 识更新的培训 考试取证 持证上岗 医院感染散发病例监测流程 院感管理专职人员 前瞻性监测目标性监测 回顾性监测 专职人员常规巡视各病区 监测住院病例的情况 根据工作需要对重点环节 重点部位 易感因素进行监 测 定期对全院的出院病 例进行监测 医院感染诊断 疑似否 是 找主管医生循证 确诊 出院病例进入漏报病例监测流程 住院病例填写医院感染病例登记表 定期汇总 资料上报 信息系统预警医院感染病 例 临床医生 医院感染暴发病例监测流程 进入散发病 例监测程序 医院感染病例监测人员针对 可疑的暴发原因 提出初步 整改意见 严密监控医院感 染有无续发病例 排除暴发流行 科室短时间内 3 例以上同种同源医院感染病例 上报医院感染管理科 初步分析判断 联系医务部进行专家会诊 完善检查 确定诊断 确定医院感染 否 疑 似 进入突发感染 事件监测流程 医院感染实验室人员根据 假设 对可疑物品进行采 样 院感专职人员进入临床 进行循证 确定爆发原因 提出整改措施 评价整改措施是否有效 同时按时上 报主管院长 质控中心和卫生行政部 门 汇总相关报表 对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证 探讨暴发原因 评价初步的整改措施是否有 效 重大暴发 流行事件 医院感染督察人员对医 院感染管理情况进行检 查 一般性暴发流行 对暴发的原因提出假设 信息系统预警临床科室 医院感染漏报病例监测流程 医院感染管理专职 人员 医院感染科提出整改意 见 医院感染管理科对整改意见进行评价 查找漏报原因 完善医 院感染管理控制措施 确定漏报 院感信息系统监测中发现的 未上报的医院感染病例 通知所在病区的医院感 染监控员 日常病例监测过程中发现 超过规定时间未上报的医 院感染病例 告知主管医生 完 善相关报表 抗菌药物使用标本送检监测流程 医院感染管理专职人 员 统计临床各科室治疗用药微生物标本送检率 对照卫生部标准 30 合格 每年进行一次医院感染现患 率调查 监测住院病例抗菌 药物使用送检情况 定期进入病案室 对全院 的出院病例的抗菌药物使 用送检情况进行监测 专职人员分区管理 监 测住院病例抗菌药物使 用送检情况 现患率调查 回顾性监测前瞻性监测 汇总资料 上报 药剂科及院领导 总结 整改 追踪 指标不合格 指标合格 定期汇总 计算 抗菌药物使用率 等各项指标 完 善相关报表 评价整改情况 探讨措施 进行整 改 查找不合格的原因和环节 记录不合格项 不合格 合格 医务人员手卫生监测流程 采样 被检人员五指并拢 剪去手接触的部位 将棉拭 子放入10ml稀释液的试管 内振打数次 结果判断 卫生手消毒 监测的细菌菌落总数 10cfu cm2 外科手消毒 监测的细菌菌落总数 5cfu cm2 接种平板 37 恒温箱培 养 48h待看结果 感染办 指导 监督 检查 多重耐药菌监测 报告 处置流程 A B C D E F G H I J K 病人 感染性疾病 病原学送检 检验科细菌室 细菌阴性 多重耐药菌非多重耐药菌 普 通 病 人 诊 治 检验科出具 检验报告单 并标注 临床科室 实施接触隔 离措施 病人标本复 查 3 次阴性 解除隔离措 施 填写多 重耐药 菌监测 报告 处置表 细菌培养 细菌阳性 外来器械管理流程 通知 供应商 临床科室 申请 后勤设备科核对 产品 查验资质 由后勤设备科进 行 1 器械清点 2 分类清洗 3 包装选择 4 分类灭菌 5 生物学监测 手术室 一次性无菌用品管理流程 注 1 使用科室将医疗用品申请表 需科室负责人签字 2 首营企业或首营品种经感染管理科审核 3 仓库进行清点 验收 包括 产品名称 规格 生产厂商 供货单位 生产批号 灭菌批号 注册证号 有效期 数量 接收人 临床科室 院感科审核 临床科室 提出申请 清点验收 后勤部 采购办 一次性用品仓库 送往 审核 门 急 诊预检分诊服务流程 就诊病人及其陪护人员 普通门 急 诊就诊 感染疾病科门诊 采取相应防护措施 可疑突发传染病病人非病 人 请县级专家组会诊 转往指定定点医院 临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人 疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人 请院内专家组会诊 排除突发传染性疾病 就地单间隔离 不能排除突发传染性疾病 预检分 诊 不排除突发传染性疾病 做各种相应检查 化验检查 拍胸片 主治医签字 疫情报告 及时处置 新生儿医院感染监测流程 1 所有住在新生儿室和转出新 生儿室 48h 的新生儿 2 指定人员填新生儿日志 是否存在感染征象 特别是 呼吸机相关性肺炎 若发生 以上疑似情况 院感科专职人员到新生儿室收集 登记数据 同时观察与感染有关 的危险因素 根据病程记录 护 理记录和培养结果判断是否医院 感染 1 每天由院感科专职人员记录 数据并核对数据进行整理 2 定期与科室进行交流 提出 合理建议及整改措施 主管医生通知院感科专职人员 填写培养申请单 医生根据感染 情况采集微生物标本及时送检 微生物实验室提供培养结果 无菌手术切口感染监测流程 医院感染管理专职人员 医院感染信息系统预警 科室的医院感染 监控人员报告 日常监测 不符合医院感染 质量控制标准 汇总资料 总结 计算无 菌手术切口感染率 针对初步判断 采 取整改措施 无菌手术切口愈合良好 分析原因 总结 提 出整改意见 符合医院感染质 量控制标准 查找原因 发生无菌切口感染 追踪 评价 总结 评价医院感染相关的举措 合理性与科学性 院感科会同科室医生 医院感染监控人员 无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况 导管相关性血流感染监测流程 目标监测人群 发热 38 寒颤和 或 低血压 儿童患者出现低体 温 呼吸暂停或脉搏徐缓 要求 1 手清洁 洗手和 或使用 速干手消毒液 2 抽血部位皮肤消毒 3 血培养瓶口橡胶塞消毒 4 采血量 每瓶10ml 完善记录 汇总资料 反馈信息 提出整改 进行评价 标本采样 实验室提供培养结果 感 染监控人员与临床医师根 据结果进行判断 责任护士每4h观察生命体征 实验室送检室 温放置不超过 12h 医生填写标本培养申请单 在患者寒颤或发热时采血 要求 1 保留导管 外周静脉血1 份中心静脉血1份 2 拔除导管 2份外周静脉 血 取导管尖端5cm 置有中心静脉导管 48h的 ICU患者和携带中心静脉 导管转出ICU38 切口局部肿胀 红肿 发热 有分泌物 切口疼痛或压 痛 切口敷料有脓液 脓血渗透 术后24h后仍用抗生素 医生诊断 切口感染 排 除 切 口 感 染 完善记录 汇总资料 反馈信息 提出整改 进行评价 怀疑感染医院就诊 确诊感染 实验室提供培养结果 院感专职 人员与临床医师根据结果进行判断 医生填写标本培养申 请单 切口分泌物 血 标本采样和培养 特殊感染手术的应急流程 手术后终末 处理 1 手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备 2 在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称 1 评估 1 为何种特殊感染 2 感染部位 程度 3 手术方式 预计手术历时 4 术中所需手术用物和器械 5 所需护士人数 2 用物准备 手术用物 手术器械 感染手术警示牌 1 安排在专用手术间实施手术 2 病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室 3 病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部 放入该手术间 4 巡回在手术间门外悬挂 感染手术 谢绝参观 的警示牌 5 接触病人血液和体液时需戴双层手套 准备 手术室采取标 准预防措施 1 术后器械密闭并注明统一给承包商洗消 2 锐利器械直接投入锐器盒中 3 器械车 手术推车 用0 1 的含氯消毒剂擦洗 再用清水擦拭 4 污染的被服及手术布类 均放入有标记的袋中封 口 在其外套黄色医疗垃圾袋 外贴标签 注名感 染种类后暂放储存间 给承包商处理 5 手术间地面和墙壁用0 1 的含氯消毒剂擦拭 再用清水擦拭 6 手术间净化3小时 注 特殊感染手术是指霍乱 破伤风 结核 绿脓杆菌感染者的手术 艾滋病 伤寒副伤寒 痢疾 各类病毒性肝炎 耐药性金黄色葡萄球 菌感染等患者的手术 术前1天通知手 术室 空气监测流程 注 重点科室需做空气培养 其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题 引起医院感染时 才做空气培养 暴露时间规定 类环境 30 分钟 类环境 15 分钟 类环境 5 分钟 30 的房间5个点 东 南 西 北 中 采样高度 与地面垂直高 度80 150 其中东 南 西 北点距墙1m 记录每个平皿上的菌落数 结果报告 按平均每平皿菌数报告 cfu 平皿 暴露时间 取配备好的培养皿 标准防护后进入重点部门 30 的房间在一条对角线上取3 点 即中心一点 两端各距墙1m处 各取一点 采样高度 与地面垂直 高度80 50cm 37 恒温箱培养48后观察结果 9cm直径平皿暴露规定时间后 收集培养 皿 物体表面污染监测流程 采样时间 消毒处理后4h内进行采样 采样面积 100 cm2 取100 cm2 100 cm2 取全部面积 用棉拭子在规格板内 横竖往返各涂抹5次 将拭子放入装有10ml 含有相应中和剂的灭 菌采样液的试管中 摆放规格板 将灭菌规格板放在 被检物体表面 涂抹采样 送检接 种培养 震荡20秒 取采样液 1ml接种平皿注入营 养琼脂后37 温箱 培养48h 结果判定 类环境 5cfu cm2 类环境 5cfu cm2 类环境 10cfu cm2 类环境 10cfu cm2 结果计算 细菌菌落总数 cfu cm2 平皿上菌落的 平均数 采样液稀释倍数 采样面积 cm2 血液透析用水和透析液染菌量监测流程 结果判定 透析用水和透析液细菌菌落总数 200cfu ml 并不得检出致病微生物 平皿内加入45 普通营养琼脂15 18ml 边倾注边摇匀待琼脂凝固后 置36 1 恒温箱培养48h 采样后立即送往实验室 用无菌吸管吸取1ml待检样品 接种于灭 菌平皿内 每一样品接种2个平皿 用两支无菌试管分别采取透析用水 在水路进入血液透析机的位 置收集标本 和透析液 透析器出口处或透析液进入透析器的位 置收集标本 使用中消毒剂的监测流程 用灭菌注射器抽取1ml 消毒剂 加入9ml中 和剂内混匀 立即送 检 分别取1ml放入2个 平皿内 加入已溶 化的45 48 的普 通琼脂15 18ml 边倾注边摇匀 待 琼脂凝固 培养 采样时间 使用中消毒剂 每季度 接种 20 培养7天计数菌 落数并观察霉菌生长 情况 36 1 培养3 天 计数菌落数 并 检测致病菌 采样 结果计算 灭菌消毒液菌落数为0 皮肤黏膜消毒液 10cfu ml 消毒用消毒液 100cfu ml 菌落总数 菌落平均数 压力蒸汽灭菌效果监测流程 下排气式压力蒸汽灭菌器 或预真空压力灭菌器 将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片 含菌量为 5 0 105 5 0 106cfu 片 分别放入一小纸 袋内 置于标准测试包内 标准测试包置于压 力蒸汽灭菌器排气 口上方 并设阳性 对照和阴性对照 小纸袋 如左图 将菌片置于56 1 培养箱培养7天后观察 结果 结果判定 阳性对照培养阳性 阴性对照培养阴性 试验组培 养阴性 判定为灭菌合格 阳性对照培养阳性 阴性对照培养阴性 试验组培 养阳性 判定为灭菌不合格 内镜消毒效果监测流程 注 采样时必须注意无菌操作及手卫生 采样 用无菌注射器抽取 10ml缓冲液 采内镜的内腔 面 由内镜活检口入口注入缓冲液 结果判定 细菌总数 20cfu 件 不能检出致病微生物 活菌计数 取0 2ml收集的缓冲液 加入直径9cm无菌平皿 倒入溶 化的45 48 的营养琼脂 15 18ml 待凝固 37 培养48h 后计算细菌总数 由活检口出口收集缓冲液 医疗器械分类 清洗质控流程 A B C D E 呼吸机及附件清洗与消毒流程 分类 浸泡 清洗 漂洗 干燥 操作者 穿防护衣 戴手套 面罩 评估污染器械 器械结构 污染程度 污染种类 一般 污染 确诊的感染性疾病 点数复核 按科室 器械种类或手术包 复核并登记 分类放置合适的容器 一般器械 锐器 贵重精密 细 小器械 评价 器械分类符合要求 工作区域及时清洁消毒 干 燥 操作者准备 穿防护衣 戴手套 必要时戴面罩 器械消毒 选择正确器械转载架及清洗程序 选择去污媒介种类 水 多酶 碱性 酸性清洗剂 除 锈剂 使用清洁剂方法 选择准确的浓度 水温 PH 值和更 换频率 浸泡器械方法 器械浸于水面下 打开所有关节 管腔 内注满清洗剂 评价 浸泡全过程符合质量要求 器械清洁质量达到预 期要求 操作者准备 穿防护衣 戴手套 必要时戴面罩 选择正确的辅助工具 超声清洗 高压水枪 人工刷洗 正确的刷洗方法 合适的毛刷 水面下操作 器械清洗 选择正确的清洗程序和清洗剂 去污媒介 适合器械材质和污染的种类的去污媒介 评价 目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求 操作者准备 穿防护衣 戴手套 必要时戴面罩 评估 清洗质量达到要求 器械无污垢 血迹 粗洗 打开器械关节及轴部 用常水在流动水中冲洗 2 5 分钟 精洗 用流动的软水或纯化水 蒸馏水冲洗干净 评价 水面无泡沫 器械表面光亮清洁 操作者准备 洗手 穿清洁工作服 评估 器械漂洗达到质量要求 干燥方法 干燥柜 热风及自然干燥 评价 按照质量要求进行器械清洗质量的检查 A B C D 医疗废物分类 收集 回收 处理流程 呼 吸 机 及 附 件 卸 机 组装 调试 储存备用 75 酒精擦拭 1 外表面有明显污物时 2 病房内有耐药菌暴发流行时 3 每一位患者呼吸机使用结束 后终末消毒 由经过培训的专 人负责清洗 消毒 外 表 面 保持清洁 湿润纱布每天擦拭 外 置 气 路 每位患者使用结束后的呼吸机 每周更换 1 2 次 必要 时随时更换 其 它 特 殊 部 件 空气过 滤网 空气过 滤器 可拆卸 的流量 传感器 湿化器 的电器 加热 常水 清洗 干 燥 后 放 回 原 处 定 期 更 换 75 医用酒 精棉球擦拭 纯净水冲 洗 专门的呼吸机维护人员定期保养 由消毒供应中心集中 清洗 消毒 穿戴好必要的防护用品 拆开管道的各连接部位 检查管道内有无污物 碱性清洗剂或含酶液浸泡 专用刷清洗 常水冲洗 消毒液浸泡消毒 更换无菌手套取出 软化水冲洗干燥后备 用 医疗废物内部运送流程 感染性 损伤性 药物性 化学性 病理性 医疗废物 保洁员 保洁员 黄色专用垃圾袋 封口 标识 医疗废物暂存处人员回收并与科室保洁员签收登记 48h 内医疗废物处置中心工作人员来我院运走 三联单并与暂 存点人员签收 临床异常诊断信息快速反应流程 传染病 科室医疗废物产生地 操作人员进行分类处理 分别置入专用黄色塑料袋或防穿刺容器内 贴上医疗废物收集标签 上午 6 30 7 00 下午 5 00 5 30 经污物通道到达医疗废物暂存地 与医疗废物暂存地管理人员交接登记双签名 暂存地管理人员与集中处置单位收集人员交接索要联单 临临 床床 科科 室室影影 像像 科科 室室检检 验验 科科 室室其其 他他 科科 室