缺血性卒中1

,杨 颖,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,重症医学科,级：基于A级证据/专家高度一致的共识 级：基于B级证据和专家共识 级：基于C级证据和专家共识 级：基于D级证据和专家共识,推荐强度,A级：多个随机对照试验(RCT)的MeTa分析/系统评价; 多个RCT/1个样本量足够的RCT(高质量) B级：至少一个较高质量的RCT C级：未随机分组但设计良好的对照试验； 设计良好的队列研究/病例对照研究 D级：无同期对照的系列病例分析/专家意见,治疗措施的证据等级,A级：多个/1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量) B级：至少1个前瞻性队列研究/设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量） C级：回顾性、非盲法的对照研究 D级：无同期对照的系列病例分析/专家意见,诊断措施的证据等级,院前处理,急诊室诊断及处理,卒中单元,急性期诊断与治疗,一、院前处理,一侧肢体无力/麻木 一侧面部麻木/口角歪斜 说话不清/理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧/双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛/呕吐 意识障碍/抽搐,（一）院前脑卒中的识别,（二）现场处理及运送,气道、呼吸、循环 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖,推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（）,二、急诊室诊断及处理,推荐意见,按上述步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室60min内完成CT等评估并作出治疗决定（）,三、卒中单元,组织化管理模式,推荐意见,收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（，A）或神经内科病房（）接受治疗,四、急性期诊断与治疗,（一）评估与诊断（二）一般处理（三）特异性治疗（四）急性期并发症的处理,急性期诊断与治疗,（一）评估与诊断,病史与体征脑病变与血管病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型诊断流程,评估病情严重程度,中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）斯堪地那维亚脑卒中量表（SSS）,脑病变与血管病变检查,CT平扫 首选多模式CT标准MRI多模式MRI,血管病变,颈动脉双功超声经颅多普勒（TCD）磁共振血管成像（MRA)CT血管成像（CTA）数字减影血管造影（DSA),脑病变,实验室及影像检查选择,平扫CT、MRI血糖、血脂、肝肾功能心电图、心肌缺血标志物全血计数，包括血小板凝血功能（PT、INR、APTT）氧饱和度,部分患者可选择的检查,毒理学检查血液酒精水平妊娠试验血气分析腰穿脑电图胸部X线检查,所有患者都应作的检查,诊 断,脑梗死与TIA的鉴别： 责任缺血病灶,诊断标准,急性起病局灶神经功能缺失症状/体征持续时间不限（有影像学责任缺血灶时），或持续24h以上（缺乏影像学责任缺血灶）排除非血管性病因脑CT/MRI排除脑出血,分 型,大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其它明确病因型不明原因型,推荐意见,1.所有疑似脑卒中者应进行头颅平扫CT/MRI检查（）2.在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（）3.应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（）4.所有脑卒中患者应进行心电图检查（），有条件时应持续心电监测（）5.用神经功能量表评估病情严重程度（）6.应进行血管病变检查（）7.根据上述规范的诊断流程进行诊断（）,（二）一般处理,吸氧与呼吸支持心脏与心脏病变处理体温监测血压监测血糖控制营养支持,一般处理,1.吸氧与呼吸支持 合并低氧血症者吸氧，使血氧饱和度大于94%。气道功能障碍者给予气道支持及辅助呼吸。2.心脏监测及心脏病变处理 脑梗死后24h内应进行心电图检查，必要时心电监护，以便早期发现心脏病变；避免/慎用加重心脏负担的药物。,一般处理,3.血压 （1） 高血压：缺血性脑卒中后24h血压升高应谨慎处理，应先去除诱因，血压持续升高200 /110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，可予降压治疗。病情平稳，可于卒中后24h开始恢复使用降压药。准备溶栓者血压应11.1mmol/L，胰岛素降糖; 180 /100mmHg8.活动性出血9.急性出血倾向10.已口服抗凝剂，INR 1.7或PT 1.5s 11.目前正在使用凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂，实验试检查异常12.血糖2.7mmol/L13.CT示多脑叶梗死,静脉溶栓,适应症： 3h：1 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2 症状出现小于3h3 年龄18y 4患者/家属签署知情同意书,静脉溶栓,适应症： 3-4 .5h：1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2. 症状出现小于3-4.5h3.年龄18y 4.患者/家属签署知情同意书,静脉溶栓,适应症： 6h：1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现小于6h3.年龄18-80y 4.意识清楚/嗜睡5.脑CT无早期低密度改变6.患者/家属签署知情同意书,静脉溶栓的监护及处理,1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2.定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中和结束后2h内，每15min进行1次测血压和神经功能评估；后30min一次，持续6h；后1h一次，直至治疗后24h3.如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐 ，或神经症状体征恶化，应立即停止溶栓并进行CT检查4.如血压180 /100mmHg，应增加测血压次数，并降压治疗5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6.溶栓24h后，给予抗凝/抗血小板药前应复查颅脑CT / MRI,静脉溶栓推荐意见,1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2.定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中和结束后2h内，每15min进行1次测血压和神经功能评估；后30min一次，持续6h；后1h一次，直至治疗后24h3.如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐 ，或神经症状体征恶化，应立即停止溶栓并进行CT检查4.如血压血压180 /100mmHg，应增加测血压次数，并降压治疗5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6.溶栓24h后，给予抗凝/抗血小板药前应复查颅脑CT / MRI,静脉溶栓推荐意见,对发病3h内（,A ）和3-4.5h（，B)的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗,用法:rtPA 0.9mg/ks(90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h。用药期间及用药后24h内应严密监护患者（，A),静脉溶栓推荐意见,没有条件使用rtPA ，且发病 6h内的缺血性脑卒中患者，可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者,用法：尿激酶 100-150万IU+生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间及用药后24h内应严密监护患者（，B ）,静脉溶栓推荐意见,不推荐在临床试验以外使用其它溶 栓药（,C ）,溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需要抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（，B ）,血管介入治疗推荐意见,1.静脉溶栓是血管再通的首选方法（,B）2.发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院行动脉溶栓（,B ） 3.后循环动脉闭塞导致的严重卒中不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院行动脉溶栓，虽然有在发病24h使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(,C ）,血管介入治疗推荐意见,4.机械取栓在严格选择患者的情况下 单用或与药物溶栓合用，可能对血管再通有效（，B ）5.对于发病8h内静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓是血管再通的首选方法可能是合理的（，B）6.紧急动脉支架和血管成形术的获益尚未证实，仅限于临床试验（,C ）,抗血小板推荐意见,不适合溶栓且无禁忌症者尽早应用（，A）溶栓者，溶栓后24h开始（，B）氯吡格雷（，C）,抗凝推荐意见,不推荐无选择性的早期应用（，A）谨慎评估风险、效益比后慎重选择（，D）溶栓后需抗凝者，溶栓后24h使用（，B）,降纤 不适合溶栓并经严格筛选者，特别是高 纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗（,B） 扩容 一般患者不推荐扩容（,B） 低血压/脑血流低灌注梗死可扩容（，C） 扩血管 一般患者不推荐扩血管 （,B） 神经保护 疗效尚未证实（，B） 其他疗法 高压氧、亚低温,中医中药,中成药（，B）针刺（，C）,急性期并发症的处理,脑水肿与颅高压脑梗死后出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成与肺栓塞,脑水肿与颅高压,避免诱因（，C）甘露醇（，C），甘油果糖/呋塞米（，B）外科减压术（，A）压迫脑干，外科协助（，C）,症状性出血转化,停用抗栓治疗等致出血药（，C）需要抗栓治疗者，待出血转化稳定后10d-数周开始抗栓治疗,癫 痫,不推荐预防用药（，C）孤立发作，不推荐长期用药（，D ）脑卒中后2-3个月癫痫，按癫痫处理（）脑卒中后癫痫持续状态，按癫痫持续状态治疗原则处理（）,吞咽困难,患者进食前饮水试验进行吞咽功能评估（，B）短期不能恢复-胃管（，B） 长期 -PEG进食（，C）,肺 炎,早期评估吞咽困难和误吸问题（，C）疑有肺炎的发热者给予抗生素治疗，不推荐预防应用抗生素（，B）,排尿障