6月胃镜室质控记录

胃镜室胃镜室 6 月质控会议记录月质控会议记录 时间 2016 年 7 月 15 日 主持人 陈贻坤 记录人 单晨 参加人员 陈贻坤 苏光里 单晨 钟红灵 何翠凤 杨露 张玲 本次会议内容本次会议内容 一 科室质量与安全统计 6 月总病人数 853 胃镜病人数 753 肠镜病人数 50 二 医疗质量统计指标 1 不良事件报告 本月上报不良事件一例 胃镜室心电监护仪因故障无法监测血 氧指数 原因分析 血氧接线与电脑接口处损坏 2 胃镜及肠镜图像及报告书写合格率 抽查报告 40 例 胃镜图像及报告 36 例 肠镜图像及报告 4 例 胃镜图像合格 34 例 图像不合格 2 例 肠镜图像合格 4 例 胃 镜报告书写合格 33 例 不合格 3 例 肠镜图像合格 3 例 不合 格 1 例 合格例数不合格例数合格率 胃镜图像34294 肠镜图像40100 合格例数不合格例数 合格率 胃镜报告33392 肠镜报告4175 原因分析 胃镜图 2 例不合格 因病人检查不配合 医护安抚 病人不到位 致使图像不规范 胃镜报告 3 例不规范 2 例为 报告书中病变位置写定位不明确 1 例为报告未审核双签名 肠镜报告 1 例不规范为 报告提及病变未有图像显示 3 仪器设备检查 6 月份胃镜室仪器包括 OLYMPUS 胃镜 8 根 主机 2 台 澳 华肠镜 1 根 胃镜 3 根 主机 1 台 海德威 C13 及 C14 主机 各一台 心电监护仪 1 台 负压吸引器 3 台 洗消中心设备 本月设备 心电监护仪损坏 2 日 报医学装备科维修 已修复 4 医疗纠纷及投诉例数与处理 无 5 危急值报告与处理 本月危急值报告 2 例 已通知相关科室负责人及首诊医生 6 查对制度执行情况 6 月发现 6 例病人检查单姓名不符 通过耐心与病人沟通解释 病人及家属均表示理解 并重新挂号开具相符的胃镜检查单 7 手卫生情况 由于科室人员较少 采用全科检查方式 手卫生依从性 100 手卫生准确率 100 依从性准确率 合格数77 不合格数00 合格率100 100 8 病理诊断与胃肠镜报告符合率 6 月病理活检病人总数 51 病理诊断符合人数 49 不符合例数 2 病理诊断与报告诊断符合 例数 病理诊断与报告诊断不符 合例数 9 核心制度执行情况 核心制度名称执行情况 危重病人抢救 无 查对制度 抽查 4 次医生查对制度执行情况 每次 10 例病人 合格率 100 仪器日常保养 胃镜室仪器包括 OLYMPUS 胃 镜 8 根 主机 2 台 澳华肠镜 1 根 胃镜 3 根 主机 1 台 海德 威 C13 及 C14 主机各一台 心电 监护仪 1 台 负压吸引器 3 台 洗消中心设备 本月设备 心电 监护仪损坏 2 日 报医学装备科 维修 已修复 报告单书写 签发 复核制度 本月抽查 20 份报告 书写合格率 95 发现一例报告出现未复核 情况 业务学习 本月胃镜室内组织业务学习三次 分别是学习三甲相关材料 本科 室应急情况处理流程及应对措施 所有医务人员心肺复苏培训 病例随访制度 本月回访 3 例上月疑似病例病人 但病人均未应答 三 存在问题 1 本月报告质量抽查发现部分图像不规范 2 报告存在未复核情况 3 不良事件没有统一登记表格 四 原因分析 1 因病人检查不配合 医护安抚病人不到位 致使图像不规 范 2 医生执行报告复核双签制度出现遗漏 3 不良事件报告较少 重视程度不够 五 整改措施 1 加强检查病人安抚及宣教工作 言语轻柔 缓解患者紧张 程度 2 督促医生执行报告复