温病之春温2

春 温,定义：春温是由温热病邪内伏而多发于春季，起病即见里热证候为特征的急性热病。历代沿革内经论温病最早指春温，明确病因。 “冬伤于寒，春必病温”，既“伏寒化温”病邪，是后世伏气温病理论依据；“冬不藏精，春必病温”，指内因，是后世重视滋阴的理论依据。宋代郭雍伤寒补亡论首先提出春温病名，系指春季所患温病的总称。元末明初王安道揭示春温证候机理，明确治则。清叶天士将春季温病分为新感和伏邪；余根初阐述春温发病部位及证候；陆子贤六因条辨列“春温条辨”专篇。,温病学,第九章 春温,定义与沿革,与西医学中发生于春季的流行性脑脊髓膜炎、病毒性脑炎、重症流感及其他化脓性脑膜炎、败血症等疾病相似。,温病学,范围,第九章 春温,病因发病：温热病邪（时令病邪）阴精素亏病机演变初期：邪郁内发，里热炽盛阴精素亏，正虚邪袭，邪易入里。邪郁内发，里热炽盛。依据感邪轻重、阴伤程度之异，可发于气分，病情较轻；或发于营分，病情较重；若兼卫表者，为卫气同病或卫营同病。以热郁气分多见。初起里热炽盛，称为“伏邪自发”。兼卫表证者，称为“新感引发”。春温初期辨病邪在气在营，系春温初发证治辨识之关键。,温病学,病因病机,第九章 春温,病机演变中期：邪热盛极，阴伤渐重，多危重证候。热郁气分，病势发展致阳明热盛或阳明热结，可向营、血分深入。热郁营分。病势发展可深入血分。极期易见腑实、动血、闭窍、动风、正脱等。后期：肝肾阴伤，邪少虚多。春温以阴精素亏为基础，病程中突出里热炽盛之病机。具有郁热内伏，热势亢盛，易伤阴液和动风动血等病理特点。,温病学,病因病机,第九章 春温,季节：多见于春季或冬春之交、春夏之际。发病特点：发病急骤，热象偏盛，初起即见里热证候，有发于气分、发于营分之别。病理特点：病情重，传变快。素体阴虚，病程中伤阴突出，后期尤以肝肾阴亏为著。极易出现斑疹大量透发、痉厥、神昏、正气外脱等危重证候。如皮肤、黏膜出现瘀斑、瘀点以及有脑膜刺激征者要考虑本病。 应注意春温初起与风温初起的鉴别。,温病学,诊断依据,第九章 春温,温病学,常见证型简示图,温热病邪阴精素亏,气营(血)两燔,热郁气分,阳明三结,热郁灼胸膈,热盛动风,热盛动血,阴虚风动,热陷心包,热灼营分,阳明热炽,阴虚火炽,真阴亏损,第九章 春温,热郁胆腑,热与血结,邪留阴分,新感病邪,表里同病,辨初起证候：初起辨其发于气分和营分的不同。辨识表证有无，表证一般较轻，短暂即逝而纯见里热证候。辨析新感外邪属性，属风寒或风热。辨邪实正虚：病程中每呈邪热亢盛与阴液耗损并存的虚实错杂之候。初期邪实为病机重点兼阴虚，中期热炽阴伤并重，后期肝肾阴伤为主要矛盾，邪少虚多证候特点。辨动风虚实：春温多动风之变，见于中期或末期，辨析关键在于审虚实。热盛动风多见于极期；阴虚动风虚风见于后期。治则：清泄里热为主，透邪外出，顾护阴液。,温病学,辨治要点,第九章 春温,春温易见动风之原因 春温病程中易见动风，是因为阴精先亏，加之里热炽盛，阴液更易耗损。病程中期邪热盛极，易热盛动风；病程后期导致肝肾阴伤，水不涵木易虚风内动。,温病学,辨治要点,第九章 春温,证候与分析身热口渴，小便短赤，舌红苔黄，脉数气分里热伤津。 口苦心烦，干呕邪郁胆腑，胆火上扰，胆热犯胃，胃失和降。胸胁满闷不舒，脉弦热郁少阳，经脉不利 。辨证要点：身热，烦渴，口苦，舌红苔黄。,温病学,常见证候治疗,一、初发证治气分郁热,第九章 春温,病机：胆腑热郁外泄治则：苦寒清热，宣郁透邪方药：黄芩汤加豆豉、玄参方（温热逢源）清热黄芩：苦寒泻火，直清胆热；养阴芍药、大枣、甘草酸甘化阴；玄参养阴清热透邪豆豉：宣发郁热，透邪除烦叶天士释春温为“入春发于少阳，以春木内应肝胆也”。黄芩汤加豆豉元参方示人春温初起里热阴伤，须清热坚阴。方集清热、养阴、透邪三法兼备，至当不易。,温病学,常见证候治疗,一、初发证治气分郁热,第九章 春温,证候与分析发热恶寒，无汗或有汗，头项强痛，肢体酸痛时邪困表，腠理闭塞，经气不利。心烦口渴，腹胀，大便干燥，唇焦里热内蕴，扰神伤津，气机不畅舌苔黄燥，脉象滑数或弦数邪热炽盛之征。辨证要点：恶寒发热，头痛身痛，苔黄燥，脉数有力。,温病学,常见证候治疗,一、初发证治卫气同病,第九章 春温,病机：时邪引动伏热，卫气同病治则：解表清里方药：葱豉桔梗汤加黄芩（通俗伤寒论）增损双解散（伤寒温疫条辨）,温病学,常见证候治疗,一、初发证治卫气同病,第九章 春温,方药：葱豉桔梗汤加黄芩：表里同治，外散里清，葱白、豆豉、薄荷、桔梗辛散外邪，黄芩、连翘、栀子、甘草、淡竹叶清泄里热增损双解散：辛温解表，清里攻下荆芥、防风、薄荷叶、蝉蜕疏表散邪，僵蚕、姜黄、当归、芍药通络和营，黄连、黄芩、山栀、连翘、石膏清透里热，大黄、芒硝通腑桔梗调升降之机，滑石清利邪热，使热从小便而去，生甘草和中，清热解毒。,温病学,常见证候治疗,一、初发证治卫气同病,第九章 春温,特点：疏表平和清里较弱,特点：辛温解表清里较强,证候与分析略辨证要点：身热夜甚，心烦谵语，斑疹隐隐，舌质红绛。病机：营分伏热外发，或气分邪热传营治则方药：略讨论：清营汤是否用黄连清营汤在温病条辨中有用黄连和不用黄连之别：如营阴耗伤不甚而有心烦者，可用黄连合水牛角清心解毒，惟黄连苦燥，用量宜小；如营阴耗伤较甚，舌绛而干，则慎用黄连，以免苦燥伤阴。,温病学,常见证候治疗,一、初发证治热灼营分,第九章 春温,证候与分析发热，微恶风寒，汗少或无汗，咽痛，咳嗽，口渴苔白黄相兼，脉浮数风热犯肺肌肤斑疹隐隐，心烦躁扰，甚或时有谵语，舌红绛脉弦数营分伏热外发辨证要点：发热恶寒，心烦谵语或斑疹隐隐，舌绛。,温病学,常见证候治疗,一、初发证治卫营同病,第九章 春温,病机：时邪引动伏热，卫营同病治则：泄卫透营方药：银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方（温病条辨）讨论：本证与风温肺热发疹证治异同,温病学,常见证候治疗,一、初发证治卫营同病,第九章 春温,本证与风温肺热发疹证治异同本证与风温肺热发疹证都有发热、皮疹、咳嗽等症，但本证疹为出血性，按不退色，有舌绛等症，故为热在营分，同时兼表，属卫营同病，演变趋势因邪热炽盛，病情很快加重。肺热发疹属肺热波及营络，虽属气营同病而以气病为主，多为充血性皮疹，营分表现少，邪热多不甚，病情较轻。治疗均可用银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方，但二者病机有偏于气或营之分，因而用药也有侧重于清肺与侧重于凉营之别。,温病学,常见证候治疗,一、初发证治卫营同病,第九章 春温,证候与分析,温病学,常见证候治疗,二、气分证治热灼胸膈,第九章 春温,辨证要点：热甚，胸膈如焚，心烦，舌红苔黄。,热郁胸膈 身热不甚：里热未甚 口不渴，或口渴不甚： 津伤较轻 心烦懊恼，坐卧不安： 热郁胸膈，气机不畅 舌苔微黄不燥，脉数： 热郁气分轻证,热灼胸膈身热不已，面红目赤：里热亢盛唇焦，咽燥，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛：火热炎上，劫烁津液。胸膈灼热如焚，烦躁不安：邪热燔灼胸膈。舌红苔黄，脉滑数：里热炽盛或便秘：热炽胸膈及肠，腑气不通。,病机：热灼胸膈，里热亢盛治则：清泄膈热方药：凉膈散（太平惠民和剂局方）连翘、栀子、黄芩、薄荷、竹叶清泄头面胸膈灼热以治上；大黄、芒硝通腑泄热，“以泻代清”而治下；甘草、白蜜缓急润燥。凉膈泄热，清上泻下讨论：本证便秘的机理及凉膈散的使用,温病学,常见证候治疗,第九章 春温,二、气分证治热灼胸膈,本证便秘的机理及凉膈散的使用热灼胸膈证便秘或有或无，其便秘机理为：热炽胸膈及肠，腑气不通。因不同于腑实证，症中无腹部硬满胀痛。若见腹部硬满胀痛者，证属阳明热结。 凉膈散作用是清泄膈热，方中用调胃承气汤确有通腑效用，但凉膈散治疗关键是下邪热，借通腑予胸膈邪热以出路，意在“以泻代清”，无论便秘有无均可使用。本方即体现就近逐邪，也说明温病用下法重在下邪热的意义。,温病学,常见证候治疗,第九章 春温,二、气分证治热灼胸膈,证候与分析略辨证要点：壮热，大汗，大渴，脉洪大。病机：略治则方药：略,温病学,常见证候治疗,第九章 春温,二、气分证治阳明热炽,证候与分析,温病学,常见证候治疗,第九章 春温,二、气分证治热结肠腑,腑实证身热便秘腹部硬满疼痛苔黄厚燥裂，脉沉苦寒攻下调胃承气,口干唇裂、舌苔焦燥脉象沉细阴液亏损,滋阴增液,增液汤,倦怠少气，撮空摸床，肢体震颤，目不了了，脉沉弱气虚,补气,当归人参甘草姜汁海参,补益气阴,新加黄龙汤,小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿色红赤，时烦渴舌红脉数小肠热盛,导赤,导赤散,温病条辨五承气汤方证肺热腑实：腑实症兼痰喘。宣肺化痰、泄热攻下，宣白承气汤。脏腑合治法。腑实兼热闭心包：腑实症兼神昏肢厥，舌蹇舌绛。攻下热结，清心开窍，用牛黄承气汤。腑实兼阴液亏损：腑实症兼口干唇裂，舌苔焦燥。攻下热结，滋阴增液，用增液承气汤。（大黄芒硝、生地麦冬玄参）腑实兼气液两亏：腑实阴虚症兼倦怠少气，撮空肢颤，目不了了，苔焦脉弱。攻下热结，补益气阴，用新加黄龙汤。（增液承气汤人参、甘草、姜汁、海参、当归）腑实兼小肠热盛：腑实症兼小便短赤疼痛。攻下热结，清泄火腑，用导赤承气汤。“二肠合治”法。,温病学,常见证候治疗,第九章 春温,二、气分证治热结肠腑,黄某，女， 14 岁，学生 。1983年2月25日下午，因高热头痛伴剧烈呕吐1天，由急诊入院。患者两天前受凉后而出现发热头痛，微恶寒口渴、心烦、等，今晨起诸证加重，呕吐频频，由其父送至门诊，接诊时体温度40， 神情烦躁面色红赤，头痛难忍，肌肤斑点，颈项强直，口渴欲饮，呕吐时作。查克氏征（+-）布氏征（+）脑脊液浑浊，白细胞总数及中性粒细胞明显增高，舌红绛苔黄干，脉洪数。诊断，辨证，证候分析，治疗和方药。,温病学,常见证候治疗,第九章 春温,证候与分析壮热，目赤，头痛，口渴饮冷，苔黄燥，脉滑数、弦数或洪大有力气分热盛心烦躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐，舌绛营热阴伤，热扰心神。 昏狂谵妄，或发斑吐衄，舌深绛血分热盛。头痛如劈、骨节烦痛热毒充斥。辨证要点：壮热烦渴，或昏谵，或有斑疹、吐衄，苔黄燥，舌绛或深绛。,温病学,常见证候治疗,三、热炽营血气营(血)两燔,第九章 春温,病机：气营(血)两燔治则：气营(血)两清方药：玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方（温病条辨） 生石膏 知母 元参 生地 麦冬 化斑汤（温病条辨）生石膏 知母 生甘草 玄参 犀角清瘟败毒饮（温病条辨） 生石膏 生地 黄连 犀角 山栀 黄芩 知母 赤芍 桔梗 玄参 丹皮 连翘 竹叶 生甘草,温病学,常见证候治疗,第九章 春温,三、热炽营血气营(血)两燔,气营(血)两燔概念气分邪热未解，深入传于营血分，气分热盛，营血分邪热亦盛，属气营(血)同病之证。因其热邪燔炽于气营(血)，故名“两燔”，分气营两燔或气血两燔。三方应用 三方皆为气营(血)两清之剂。 加减玉女煎泻火解毒力较弱，用于气营两燔证； 化斑汤用于热毒燔炽气血而斑疹显露者； 清瘟败毒饮用于气（营）血两燔重证，热毒亢盛至极者。治疗尤其注重清气，气清，营(血)之热顺势透解，方药使用上多重用石膏。,温病学,常见证候治疗,第九章 春温,三、热炽营血气营(血)两燔,诊断：春温气营两燔引动肝风辨证分析：病发于春季，起病急，病情重，高热口渴头痛呕吐，肌肤斑点，舌红绛苔黄干脉洪数，为气分热盛内迫营血，颈项强直说明有动风之势，诊断为春温气分热盛内迫营血，且有动风之势。治疗：清气泄热凉营化斑，佐以息风处方：化斑汤加减（加）水牛角、钩藤、姜竹茹等,温病学,常见证候治疗,第九章 春温,证候与分析略辨证要点：身灼热，斑疹密布，或有吐衄便血等多部位出血，舌质深绛。病机：治则方药：略讨论：血分证病机用方分析 本证邪热燔灼血分，迫血妄行，损伤血络，造成脉内外之瘀血，又耗伤阴血。其出血因于热，故以清热凉血以止血，生地以凉血养阴。对瘀血则活血散瘀，养阴也有助于散血。,温病学,常见证候治疗,第九章 春温,三、热炽营血热盛动血,证候与分析 少腹坚满，按之疼痛，大便色黑易下热与血结 瘀蓄下焦（大肠）。 小便自利瘀血不在膀胱，非膀胱蓄水。（鉴别 热与血结与膀胱蓄水的依据） 神志如狂，或清或乱瘀热上扰心神。 口干漱水不欲咽热毒在里，阴液耗伤（口干） 血有瘀阻，瘀性濡润。 舌绛紫暗，或有瘀斑，脉沉实或细涩邪实血瘀。,温病学,常见证候治疗,第九章 春温,三、热炽营血热与血结,辨证要点：身热，少腹坚满疼痛，神志如狂，舌紫绛色暗或有瘀斑。病机：热毒内陷血分，热与血结，蓄于下焦。治则：泄热通结，活血逐瘀 方药：桃仁承气汤（温病条辨） 伤寒论桃核承气汤去桂枝、甘草，加丹皮、芍药、当归。 讨论：本证与其它血分证的区别 热盛迫血证也可见身灼热，躁扰昏狂，便血色黑，舌紫绛，与本证相似，但无本证瘀热蓄结下焦之少腹坚满疼痛等表现。,温病学,常见证候治疗,第九章 春温,三、热炽营血热与血结,证候与分析辨证要点：高热，烦渴，痉厥。病机治则方药：略讨论：热盛动风证加减用药气、营、血阶段均能因热盛而引动肝风。气分热盛加石膏、知母。阳明热结加大黄、芒硝。血分热盛加水牛角、赤芍、丹皮、紫草。发痉较重加全蝎、蜈蚣、地龙。兼昏谵合用紫雪丹或清开灵、醒脑静注射液开窍息风。痰涎壅盛者，加胆南星、天竺黄、竹沥等清化痰热。,温病学,常见证候治疗,六、热盛动风,第九章 春温,讨