失眠症诊断与治疗

失眠症诊断与治疗Insomnia & Treatment,郑州市第八人民医院郑州市精神卫生中心刘俊德 主任医师,睡眠障碍,2005年发布的睡眠障碍国际分类（ICSD）将睡眠障碍分四大类睡眠障碍（睡眠失调，Dyssomnias）睡中障碍（异态睡眠，Parasomnias）精神、神经或其他疾病伴发的睡眠障碍建议分类的睡眠障碍非器质性睡眠与觉醒障碍主要包括失眠症、嗜睡症、睡眠-觉醒节律障碍、睡行症、夜惊、梦魇和发作性睡病,睡眠分期,睡眠研究中，睡眠脑电图和多导睡眠图（睡眠中同时记录脑电、肌电、眼电等）是确定睡眠状态的重要客观指标，尤其是多导睡眠图快速眼动睡眠（REM sleep）异相睡眠或快波睡眠或梦境睡眠出现阵发性的快速眼球同向运动，频率5060次/分继波睡眠之后，返回到第期，再进入REM睡眠重新出现混合频率的去同步化低波幅脑电波,睡眠分期,非快速眼动睡眠（NREM sleep）正相睡眠或慢波睡眠不出现快速眼球运动分为四个期段，第期睡眠，其脑电活动各有特征期睡眠：以节律为主，夹杂着一些节律期睡眠：睡眠纺锤波与-综合波，也可出现波，但比例应在20%以下期睡眠：波占整个脑电活动的2050%期睡眠：波比例超过50%第期与第期睡眠可统称为波睡眠,人体睡眠结构图,入睡期（慢波期）,浅睡期（慢波期）,深睡期（慢波期）,快波睡眠,中睡期（慢波期）,觉醒,NREMS,REMS,核心睡眠,深睡期（慢波期）,睡眠生理变化,有些睡眠生理变化（肌张力减低、刺激感受与反射减弱）贯穿于整个睡眠过程，NREM与REM阶段相对一致NREM睡眠阶段全身肌肉松弛，副交感神经活动占优势，随睡眠加深而愈趋明显BMI降低1015%，心率减慢1020次/min，收缩压降低1030 mmHg，呼吸减慢,睡眠生理变化,REM睡眠阶段基础状态：肌肉高度松弛，内脏活动相对平稳发作性状态：伴有肌肉阵发运动和（或）内脏活动明显变化。眼球快速运动；面肌及四肢肌肉小抽动，可出现吸吮动作、喉部短促发声和手足徐动样运动；内脏活动高度不稳定，呼吸和心率不规则，血压暂时性升高，胃酸分泌增加，胎儿胎动增加，脑部血流量和耗氧量比觉醒时明显增加,睡眠影响因素,年龄随年龄增长睡眠总时间和睡眠结构有明显变化从出生（婴儿时1718 h）到童年（4岁时1012 h）到少年（10岁时910 h） ，每天睡眠时间逐渐减少，成年后（20岁时78 h）则相对稳定，老年期又逐渐减少（65岁时约6.5小时）从儿童到老年期，REM睡眠与睡眠时间逐渐减少,睡眠影响因素,进食进食不足而体重减轻常伴睡眠时间缩短及醒转次数多睡眠与食物营养结构有关，高糖低脂膳食可伴有睡眠减少与REM睡眠增加运动下午及傍晚运动有助于促进当晚睡眠清晨、上午及睡前从事运动对睡眠助益较小中等程度以下运动量能加快入睡，加深第1次REM睡眠阶段之前的睡眠剧烈运动不能加快入睡，能使后半夜睡得更深,睡眠影响因素,饮酒和吸烟睡前饮酒能缩短入睡潜伏期，减少前半夜REM睡眠，后半夜REM睡眠反跳性增加，中途醒转次数增多，睡眠断续并变浅大量吸烟的个体睡眠一般要比不吸烟者差，戒烟后一般会有所改善兴奋剂咖啡、茶叶以及兴奋性药物对睡眠产生不良影响，睡前应用则影响更甚,梦与睡眠,梦是睡眠的生理现象整夜睡眠过程中约有20%25%的时间与做梦有关；人的一生中约有1/151/12的时间是在做梦“梦”产生在REM期，NREM期则不会做梦是否能够记忆梦境与觉醒时的睡眠期、睡眠深度、梦境丰富程度有关梦景与当事人心里活动、生理状况、甚至病理状态有关,失眠症（insomnia）,指睡眠的发动与维持发生障碍致使睡眠的质和/或量不能满足个体正常需要的一种状况。常表现为入睡困难、睡中易醒或早醒。三者可单独出现，也可混合存在失眠可引起患者焦虑、抑郁或恐惧心理，导致心理活动效率下降，妨碍社会功能在临床实践中，失眠可能是除疼痛以外最常见的临床症状，在女性和老年人中较为多见失眠症患病率可高达10-20%,失眠原因,失眠症往往是多种因素共同作用的结果心理因素：各种不愉快事件造成焦虑抑郁紧张时失眠环境因素：环境嘈杂、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境睡眠节律改变：夜班和白班频繁变动等引起生物钟节律变化生理因素：饥饿、疲劳、性兴奋等药物因素：咖啡因、茶碱、甲状腺素、皮质激素和抗震颤麻痹药等,临床表现,表现形式入睡困难、睡眠不实（觉醒过多过久）、睡眠表浅（缺少深睡）、早醒和睡眠不足、睡眠感觉缺乏等入睡困难最多见，睡眠表浅和早醒次之失眠往往引起次日躯体困乏、精神萎靡、注意力减退、思考困难、反应迟钝对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心常引起焦虑不安，使失眠者陷入一种恶性循环有些患者失眠仅为睡眠感觉缺乏（主观性失眠）,失眠客观量化标准,失眠在睡眠脑电图或多导睡眠图上的量化标准入睡困难：入睡潜伏期30min睡眠不实：全夜5min的觉醒次数2次以上，或全夜觉醒时间40min，或觉醒时间占睡眠总时间10%以上睡眠表浅：NREM睡眠的第期深睡减少，不足睡眠总时间的10%早醒：睡眠醒起时间比平时提前30min睡眠不足：成年人睡眠总时间不足6.5小时，或睡眠效率（全夜睡眠总时间与记录时间之比）80%，在青少年和老年人睡眠效率应分别90%和65%,失眠症的诊断,主要靠问诊，必要时做睡眠脑电图或多导睡眠图诊断时参考CCMD-3中失眠症的诊断标准几乎以失眠为惟一症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念对睡眠量、质的不满引起明显苦恼或社会功能受损至少每周发生 3 次，并至少已 1 个月排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠,临床问诊及睡眠史,失眠的种类睡眠模式相关事件既往睡眠史睡眠卫生史同床者病史,内科病史神经精神病史 精神状态检查体格检查睡眠监测,失眠治疗目标,首先是建立良好的睡眠卫生习惯和正确的睡眠认知功能，教育患者学会控制与纠正各种影响睡眠的行为与认知因素，改变与消除导致睡眠紊乱慢性化的持续性因素其次是帮助患者重建较“正常”的睡眠模式，恢复正常的睡眠结构，摆脱失眠的困扰,治疗原则,遵循非药物和药物治疗相结合的综合治疗原则非药物治疗措施消除引起失眠的原因、睡眠健康教育、生活指导与适当体育锻炼、放松训练、睡眠限制法、刺激控制法等药物治疗作为辅助治疗手段，可合理地选用各种镇静催眠药物不符合失眠症诊断的其他失眠障碍也可参照治疗,心理治疗,支持性心理治疗 使患者对失眠有正确认识和树立治疗信心宣讲睡眠卫生知识睡眠时间因人而异，受多种因素影响睡眠质量比时间长短更重要对失眠的严重担心比短暂失眠更影响个体身心健康对患者睡眠习惯和睡眠卫生问题提出建议和指导生活应有规律，作息时间应相对固定睡前应有一个放松过程，不宜做剧烈活动和强脑力劳动失眠后不采取不正确方法来促进睡眠：睡前饮酒、睡前运动造成疲劳状态、上床后非机械重复性数数、次日补充睡眠等合并药物治疗时要消除患者对药物治疗的顾虑,睡眠卫生教育,科学的睡眠卫生包括定时休息，准时上床和起床；无论前晚何时入睡，次日准时起床卧室安静、光线与温度适当；床铺应该舒适、干净、柔软度适中床只用来睡眠，不要在床上读书、看电视等睡眠前2小时不要运动，否则会影响睡眠傍晚以后不要喝酒、咖啡、茶及抽烟睡前不要大吃大喝，但睡前喝一杯热牛奶有助睡眠如果上床20分钟后仍然睡不着，可起来做些单调无味的事情，等有睡意时再上床睡觉睡不着时不要经常看时钟，不要懊恼或有挫折感，应尽量放松如果存在失眠，尽量不要午睡，如果实在想睡，可小睡30分钟镇静催眠药的使用应该严格按照医嘱进行,心理治疗,行为治疗教授患者一套能促进良好睡眠的行为准则控制程序疗法（刺激控制疗法）控制入睡时间、控制起床时间、控制觉醒刺激、将床与睡眠建立条件性联系、控制并避免白天午睡或打盹、控制每天最少睡眠时间、控制紧张刺激睡眠限制疗法依据是失眠的产生和卧床时间太长密切相关缩短卧床时间，尽可能与估计睡眠时间接近，而后逐步增加放松训练疗法渐进性肌肉松弛法、腹式呼吸法、注意集中练习法和行为放松训练法等,药物治疗,应根据失眠特点、病程、药理特点和个体特征等合理选用镇静催眠药物入睡困难者选用短效催眠药，易醒和早醒者选用中效催眠药，有明显日间焦虑和能耐受次日镇静者选用长效催眠药不提倡每日用药，可间断用药，如每周24次；可交替用药，一种药使用不超过2周，避免产生耐受;要短期使用，连续用药不超过34周，避免产生依赖不要突然停药，以避免出现失眠反跳或撤药症状对伴有明显抑郁和焦虑者常选用具有镇静作用的抗抑郁药对顽固性失眠可用具有镇静作用的抗精神病药物（FDA未批准）,理想的镇静催眠药,迅速入睡保证正常睡眠结构，不引起睡眠方式改变不引起次日效应，如日间镇静或焦虑反跳慢性使用不引起依赖和戒断综合症停药时不引起反跳性失眠不影响记忆功能无呼吸抑制作用不与酒精或其它药物相互作用,第一代镇静催眠药物,包括巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂等选择性抑制脑干网状上行激动系统，降低大脑皮质兴奋性；镇静催眠作用随剂量增大而逐渐增强可缩短睡眠潜伏期，延长NREM睡眠第3、4期，延长睡眠总时间，用药后首次进入REM睡眠时间延长，使REM睡眠总次数和持续时间缩短治疗指数低、易产生耐受性和依赖性、药物之间相互影响比较大、中等剂量即可抑制呼吸、突然停药可出现反跳性失眠（REM睡眠延长而恶梦连绵）、次日可出现宿醉效应等，近年已逐渐不用,苯二氮卓类药物（BDZ）,目前临床上最常用的镇静催眠药物，安全性远高于巴比妥类药，不具麻醉作用，在治疗失眠障碍方面基本上取代了巴比妥类药该类药物品种较多，一般可根据药效、半衰期和不良反应来选择药物常用长效药物有：地西泮、氯硝西泮、硝西泮常用中效药物有劳拉西泮、阿普唑仑、艾司唑仑短效药物咪达唑仑和三唑仑易于产生依赖，均较少使用,苯二氮卓类药物（BZD）,间接通过增强GABA能神经元功能实现药理效应BZD能迅速诱导患者入睡、减少夜间惊醒次数、延长睡眠时间和提高睡眠质量可使首次REM睡眠出现时间延迟， REM睡眠持续时间缩短，做梦减少或消失但改变通常的睡眠模式，使浅睡眠延长BZD药物各有特点，均具有一定的依赖潜力,新型非苯二氮卓类催眠药,短效或超短效催眠药物，血药达峰快、半衰期短缩短入睡潜伏期，快速诱导入睡，主要用于入睡困难次日无宿醉效应，不易产生耐受性和依赖，对记忆不良影响少，停药后反弹失眠少佐匹克隆：成人推荐剂量为7.5mg睡前30min口服唑吡坦：成人常用量为10 mg睡前口服扎莱普隆：成人剂量为