第7章ppt文字

第 1 张 第七章第七章 医护工作文书的写作医护工作文书的写作 第 2 张 第一节第一节 概概 述述 医护工作文书是以医用书面语言记录医疗卫生实践活动的医学实用文体 是 医护人员用文字 符号 图表 影像等按照规范化格式要求整理而形成的患者 健康状况的资 料信息的总和 是全部医疗 护理工作的真实记录和总结 医护工作文书的写作是指医务人员通过问诊 体格检查 辅助检查 诊断 治疗理等医护活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医护活动记录的 行为 第 3 张 一 一 医护工作文书的主要类型医护工作文书的主要类型 1 医疗工作文书 医疗工作文书 是由临床医师完成的工作文书 主要包括门 急 诊病历 住院 病历 医嘱 处方 出院证明书等 2 护理工作文书 护理工作文书 是由临床护士完成的工作文书 主要包括体温单 医嘱单 病 危 病重 患者护理记录单 手术清点记录单 护理交接班报告 护理病历等 第 4 张 二 二 医护工作文书的重要意义医护工作文书的重要意义 1 医护工作文书是患者健康状况的真实记录 是可以长期保存和查阅的患者个人 健康档案 2 医护工作文书是医务人员对患者进行诊断 治疗 护理和制定预防措施的主 要依据 3 医护工作文书是医护人员对患者进行诊断 治疗 护理等医护行为的详细而 真实的记录 反映医护工作的实际情况 是医护工作的重要组成部分 也是考 核医护人员的职业道德 行为是非和业务能力水平的重要依据 第 5 张 4 医护工作文书是衡量医务人员的医疗和护理质量以及学术水平的依据 它能 规范医务人员的职业行为 不但提高了医疗 护理质量 也保障了医疗和护理工作 的安全 5 医护工作文书是考量医疗机构管理水平的重要依据 也能为医院管理 政府决 策提供不可缺少的医疗信息 6 医护工作文书是临床教学最生动的 教材 标准 完整的记录是最好的教学 资料 是临床科学研究的主要素材 也是信息管理的重要资料 7 医护工作文书是具有法律效力的文件 是医疗纠纷与诉讼中帮助判定法律责任 的不可缺少的证据 也是医疗保险赔偿的重要依据 第 6 张 三 三 医护工作文书的主要特点医护工作文书的主要特点 1 真实性特点 2 实践性特点 3 及时性特点 4 规范性特点 第 7 张 四 四 医护工作文书写作的基本要求医护工作文书写作的基本要求 1 内容真实 书写及时 2 格式规范 项目齐全 3 文笔精炼 术语准确 4 字迹工整 签名清晰 第 8 张 第二节第二节 医疗工作文书的书写医疗工作文书的书写 一 门一 门 急急 诊病历的书写诊病历的书写 一 门 急 诊病历的书写内容和书写要求 1 门 急 诊病历的书写内容 1 门 急 诊病历记录本的封面 2 门 急 诊病历首页内容 3 初诊门 急 诊病历记录内容 4 复诊门 急 诊病历记录内容应当包括就诊时间 科别 主诉 现病史 必要 的体格检查和辅助检查结果 诊断 治疗处理意见和医师签名等 第 9 张 2 门门 急急 诊病历的书写要求诊病历的书写要求 1 要求简明扼要 重点突出 2 门 急 诊诊断可在初诊或复诊时作出 3 需要复诊的患者 应在其病历中写明复诊时间和提示复诊医生注意的事项 4 急诊留观记录要简明扼要 并注明患者去向和时间 5 抢救危重患者时 应当书写抢救记录 书写内容及要求按照住院病历的抢救记 录书写内容及要求执行 对于急诊抢救无效死亡的病例 还应记录死亡时间 原 因和诊断 抢救记录中时间的记录应当具体到分钟 第 10 张 二二 门门 急急 诊病历记录的格式诊病历记录的格式 1 门门 急急 诊病历记录本封面大体格式诊病历记录本封面大体格式 医院医院 门门 急急 诊病历记录本诊病历记录本 患者姓名 性别 出生日期 婚 姻 职业 工作单位 住 址 过 敏 物 医院制医院制 第 11 张 2 门门 急急 诊病历记录本首页的书写格式诊病历记录本首页的书写格式 患者姓名 性别 出生日期 婚姻 职业 工作单位 药物过敏史 第 12 张 3 门诊初门诊初 复复 诊病历书写格式诊病历书写格式 年 月 日 时 分 科别 主诉 现病史 既往史 体格检查 初步诊断 处理措施 医师签名 第 13 张 二 住院病历的书写二 住院病历的书写 住院病历的主要内容包括 入院病历或入院记录 病程记录 包含查房记录 日常病程记录 手术记录 会诊记录 交接班记录 转科记录 有创操作记录 抢救记录 病情讨论记录 阶段小结 出院记录或死亡记录等 以及医嘱 特殊 医疗活动知情同意书 病危通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单和住院 病案首页等 第 14 张 1 1 入院病历的书写内容和书写要求入院病历的书写内容和书写要求 1 一般情况 2 主诉 3 现病史 4 既往史 5 系统回顾 6 个人史 7 婚育史 月经史 8 家族史 9 体格检查 10 辅助检查 11 病历摘要 12 初步诊断 13 签名 第 15 张 2 入院病历的格式入院病历的格式 入入 院院 病病 历历 姓名 出生地 性别 职业 年龄 入院日期 民族 记录日期 婚姻 病史陈述者 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史 第 16 张 3 再次或多次入院记录的书写再次或多次入院记录的书写 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构 时书写的记录 在患者入院后 24 小时内由经治医师完成书写 4 病程记录的书写 病程记录是指继入院记录之后 对患者在整个住院期间病情发展变化和诊疗 过程所进行的全面性 连续性记录 第 17 张 病程记录的形式包括首次病程记录 上级医师查房记录 日常病程记录 会诊记录 疑难病例讨论记录 交接班记录 有创诊疗操作记录 抢救记录 阶段小结 出院记录 死亡记录 死亡讨论等 不同的记录形式有相应的记录 格式和记录要求 第 18 张 三 出院证明书的书写三 出院证明书的书写 1 出院证明书的书写内容和书写要求出院证明书的书写内容和书写要求 患者出院前由住院医师或实习医师书写 实习医生书写的出院证明书应有经 治医师签名 内容包括主诉 入院时情况 重要检查结果 入院后诊疗情况 及病情转归 好转 缓解 痊愈 出院日期及住院日数 出院诊断 出院医嘱等 书写字迹要清楚 内容重点突出 出院医嘱要通俗易懂 使用专用的出院证 明书书写 第 19 张 2 出院证明书的大体格式出院证明书的大体格式 医医 院院 出院证明书出院证明书 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院病历号 入院时间 出院时间 住院天数 出院诊断 住院经过 出院医嘱 经治医师签名 第 20 张 四 四 医嘱的书写医嘱的书写 1 医嘱的类型医嘱的类型 医嘱分为长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 prn 医嘱 和临时备用医 嘱 sos 医嘱 2 医嘱的书写内容和书写要求医嘱的书写内容和书写要求 第 21 张 五 五 处方的书写处方的书写 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具 的 由取得药学专业技术职称任职资格的药学专业技术人员审核 调配 核对并作为患者用药凭证的医疗文书 第 22 张 第三节第三节 护理工作文书的书写护理工作文书的书写 护理工作文书是护士在医疗 护理活动过程中形成的文字 符号 图标等 资料的总和 是护理工作内容的真实记录 护理工作文书不仅反映了对患者病情 的护理过程 也体现了医疗机构的护理质量和管理水平 目前 护理工作文书主要包括 体温单 医嘱单 病危 病重 患者护理记录 手术清点记录及护理交班报告 护理病历等 第 23 张 一 体温单的书写内容和书写要求一 体温单的书写内容和书写要求 1 眉栏各项 2 填写日期栏每页第一日应填写年 月 日 其余 6 天只填写日期 3 用红钢笔填写 手术 分娩 后日数 以手术 分娩 次日为第一日 依次 填写至 14 天为止 4 在 40 42 间相应时间格内 用红钢笔纵行顶格填写入院 出院 转入 手术 分娩 死亡 除手术外均写具体时间 5 底栏 即特殊项目栏 内容包括 呼吸 血压 入量 尿量 大便 引流 量 体重 身高等 均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写 用阿拉伯字记录数量 免写计量单位 第 24 张 二二 医嘱处理 医嘱处理 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱主要包括长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 prn 医嘱 和临时备用医嘱 sos 医嘱 第 25 张 三 护理记录单三 护理记录单 护理记录单书写的内容 1 眉栏 2 出 入量 ml 第 26 张 四 手术清点记录单四 手术清点记录单 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械 敷料的 据实记录 术毕 巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内 第 27 张 四 护理交班报告四 护理交班报告 护理交班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态 以便于 接班护士全面掌握 了解病房和患者情况 注意事项及应有的准备工作 护理 交班报告至少在科室保存 1 年 不纳入病案保存 第 28 张 六 护理病历六 护理病历 在运用护理程序开展临床护理工作的过程中 有