院前急救与急诊科交接制度

院前急救与急诊科交接制度院前急救与急诊科交接制度 LCLC 010010 院前急救与急诊科交接制度 院前急救与急诊科交接制度 生效日期 生效日期 20112011 年年 7 7 月月 1 1 日日 修订日期 修订日期 一 120 医师接受任务到达现场后对患者进行评估 进行初步救治 并及时与 急诊科电话联系 85875245 告知患者病情 通知急诊科做好抢救准备 二 急诊护士接到急救车转送患者信息时应迅速做好接诊准备并通知急诊科相 关专业医师 三 救护车到达急诊科后 120 医护人员与急诊科医护人员一道合理安置病人 四 接诊护士快速评估患者基本情况 根据病情分级安排患者的抢救或就诊 协助将患者安全转移至转运床上 五 120 医师与急诊医师交接病情及诊治过程 急诊护士观察患者神志 测 量生命体征 检查患者皮肤情况 询问 120 护士对病情的处置措施的执行情况 并将以上情况及时向值班医师汇报 六 120 急救人员将接诊病人的情况详细记录于 120 救护车送入急诊科患 者情况登记记录本 内 逐项填写不可漏项 送诊人员和急诊接诊的医护人员在记 录本内签名 七 全部交接完成并经急诊科同意后 120 医护人员方可离开 LCLC 011011 入院制度 入院制度 生效日期 生效日期 20112011 年年 7 7 月月 1 1 日日 修订日期 修订日期 一 各有关部门 医务部 护理部 住院部 门诊部 急诊科及各临床科室等 医务人员应通力合作 保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗 二 各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院 在患者入院 转科或 转院前 需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的各类化验和影像学检查 三 对符合本科室收治标准的患者 具有本院执业医师执照的医师才能签发入 院证明 入院证明应注明初步诊断 并告知患者及家属初步的诊治计划 治疗结果 等信息 帮助患者及家属做出住院与否的决定 四 普通患者入院可采取直接住院 协调护理单元住院 加床住院 预约住院 方式 医师并提前告知患者住院的方式 五 对急诊或有紧急需求的患者 优先诊治 优先入院 各护理单元应预留急 诊床位 若护理单元无床 由床位协调办公室统一协调全院床位 优先收治急诊病 人 任何护理单元不得拒收此类病人 六 患者入院前需要交纳预交款 对病情不稳定需要抢救的患者 必须先进行 抢救 后补款 七 医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者 如年老体弱者 残疾 人 语言交流障碍和听力受损的患者 提供轮椅 翻译等帮助 八 患者办理入院手续后 应尽快到相应病区入住 如未入住 在院外发生的 一切意外 由患者及家属承担责任 患者住院期间不得请假离院 LCLC 012012 患者病情评估制度 患者病情评估制度 生效日期 生效日期 20112011 年年 8 8 月月 1 1 日日 修订日期 修订日期 一 住院患者在住院期间由有资质的医师 护士及相关人员对患者进行病情评 估 二 通过询问病史 体格检查和相关辅助检查等手段 明确患者病情严重程度 心理和生理状况 营养状况 治疗依从情况 家庭支持情况 医患沟通情况及自理 能力等 以此为依据 制定适宜有效的诊疗方案 保证医疗质量和患者安全 三 患者病情评估的范围是所有住院患者 尤其是新入院患者 手术患者 危 重患者 住院时间 30 天的患者 15 天内再次住院患者 再次手术患者 四 应在规定的时限内完成对患者的评估 五 执行患者病情评估人员的职责 一 在科主任 护士长 指导下 对患者进行检查 诊断 治疗 书写医嘱 和病历 二 随时掌握患者的病情变化 并根据病情变化及疾病诊疗流程 适时的对 患者进行病情评估 三 在对患者进行病情评估的过程中 应采取有效措施 保护患者隐私 四 评估结果应告知患者或其委托人 患者不能知晓或无法知晓的 必须告 知患者委托的家属或其直系亲属 必要时取得其知情签字 五 积极参加患者病情评估专业教育 培训工作 掌握专门的病情评估知识 和技能 定期参与考核 持续改进评估质量 六 医师对患者病情评估 一 医师对患者的病情评估主要通过询问病史 体格检查和相关辅助检查等 手段进行 二 按照相关制度 在规定时限内完成首次病程记录 入院记录等病历书写 新入院患者还应在入院 24 小时内填写 患者病情评估表 三 手术 或介入诊疗 患者还应在术前依照 手术风险评估制度 进行术 前评估 四 患者在入院后发生病重 病危等特殊情况的 主管医师应及时向上级医 师请示 科内应组织再次评估 必要时申请全院会诊 进行集体评估 五 住院时间 30 天的患者 15 天内再次住院患者 再次手术患者 主管医 师应按照相应的评估要求进行病情评估 重点针对患者长期住院 再次入院的原因 再次手术原因进行评估 六 患者入院经正确评估后 本院不能治疗或治疗效果不能肯定的 应及时 与家属沟通 协商在本院或者转院治疗 并做好必要的知情告知 七 对出院患者要进行出院前评估 完成出院记录 评估内容包括 患者现 状 治疗效果 随访事项 饮食注意事项 康复注意事项及尚未解决的问题等 七 护理对患者的病情评估 一 初次评估 1 责任护士在患者入院后 2 小时内完成初次评估并记录 主要内容包括 生 理状态 心理 LCLC 012012 患者病情评估制度 患者病情评估制度 生效日期 生效日期 20112011 年年 8 8 月月 1 1 日日 修订日期 修订日期 状态 费用支付及经济状况 营养状况 自理能力和活动耐受力 患者安 全 家庭支持 教育需求 疼痛和症状管理 出院后照顾者和居住情况 2 鼓励患者 家属参与治疗护理计划的制定和实施 并提供必要的教育及帮助 二 再次评估 1 护士至少每班对危重 手术前一天 手术当天 术后三天内患者进行评估 记录 主要内容 按医嘱定期测量生命体征 生理状态 心理状态 营养 状况 自理能力和活动耐受力 患者安全 家庭支持 教育需求 疼痛 和症状管理 治疗依从性 2 在下列情况下 需对患者及时评估及记录 评估重点内容按医嘱及病情需要 决定 判断患者对药物 治疗及护理的反应 病情变化 创伤性检查 镇静 麻醉前后 八 教育监督考核机制 一 对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员 由医 务部 护理部每年组织 1 2 次患者病情评估培训和教育 提高评估工作质量 二 本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中 与评优选先 职称晋升和奖金挂钩 三 医务部 护理部 质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行 不定期监督检查 检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室 并限期整改 四 对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误 造成恶劣影响者 相关 职能部门将根据医院相关规定严肃处理 LCLC 013013 首诊医师负责制 首诊医师负责制 生效日期 生效日期 20062006 年年 6 6 月月 1 1 日日 修订日期 修订日期 20112011 年年 7 7 月月 8 8 日日 一 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室 首诊医师对患者的检查 诊断 治 疗 抢救 转院和转科等工作负责 并认真书写病历 二 首诊医师必须详细询问病史 进行体格检查 必要的辅助检查和处理 并认真记录病 历 对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见 对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同 时 应及时请上级医师或有关科室医师会诊 三 首诊医师下班前 应将患者移交接班医师 把患者的病情及需注意的事项 交待清楚 并认真做好交接班记录 四 对急 危 重患者 首诊医师应采取积极措施负责实施抢救 如为非所属 专业疾病或多科疾病 应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊 危重症 患者如需检查和住院者 首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送 五 被邀会诊的科室医师须按时会诊 执行医院会诊制度 会诊意见必须向邀 请科室医师书面交待 六 两个科室的医师会诊意见不一致时 须分别请示本科上级医师 直至本科 主任 若双方仍不能达成一致意见 由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总 值班协调解决 不得推诿 七 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救 在未明确由哪一科室主管之前 除 首诊科室负责诊治外 所有的有关科室须执行危重患者抢救制度 协同抢救 不得 推诿 不得擅自离去 各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录 收入院执行 我院 危重患者协调管理制度 八 首诊医师对需要紧急抢救的患者 须先抢救 同时由患者陪同人员办理挂 号和交费等手续 不得因强调挂号 交费等手续延误抢救时机 九 首诊医师抢救急 危 重症患者 在患者稳定之前不宜转院 因医院病床 设备和技术条件所限 须由副主任及以上医师亲自察看病情 决定是否可以转院 对需要转院而病情允许转院的患者 须由责任医师 必要时由医疗管理部门或总值班 先 与接收医院联系 对病情记录 途中注意事项 护送等均须作好交代和妥善安排 十 急诊科严格限制以 共管 形式管理跨科 跨专业患者 预检分诊时应根 据患者的主诉与病情程度分清主次 由一科为主管理患者 其他科室以会诊的形式 协助诊治 若无法分清主次 则首诊科室全面负责 其他相关科室会诊 十一 凡在接诊 诊治 抢救患者或转院过程中未执行上述规定 推诿患者者 要追究首诊医师 当事人和科室的责任 LCLC 014014 三级医师负责制 三级医师负责制 生效日期 生效日期 20062006 年年 6 6 月月 1 1 日日 修订日期 修订日期 20112011 年年 7 7 月月 8 8 日日 一 在临床科室的整个医疗活动中 必须履行三级负责制 逐级请示 三级负责制体现在 急诊 手术 抢救 查房 值班 解决疑难 医疗文件书写 质量管理等方面 即主治医师应 对住院医师的诊疗工作负责 副主任医师 主任医师应对主治医师的诊疗工作负责 二 副主任和主任医师在科主任领导下 对本科的医疗质量负责 具体指导下级医师 解 决疑难病例 审查新入院和急危重患者的诊疗计划 决定重大手术及特殊检查治疗 组织急危 重病例的抢救 检查医疗护理工作 听取诊疗护理意见 改进和提高医疗质量 开展教学 科 研工作 完成医院交给的相关工作 三 主治医师受副主任和主任医师领导 负责本科患者的诊治和指导下级医师工作 具体 对本科患者定期进行系统查房 对新入院 急危重 诊断未明 治疗效果不好的病例进行重点 检查与讨论 听取医护汇报 倾听患者意见 修正病历记录 应邀参加会诊 决定出院计划 检查医疗护理工作 制订持续改进措施 不断提高医疗质量 开展教学 科研工作 完成各级 交给的相关工作 四 住院医师受主任 副主任医师及主治医师领导 负责分管患者的诊疗工作 认真执行 查房制度 及时接管新进患者 按时完成住院病历 制定初步诊疗计划 征询上级医师意见 接受上级医师指导 实施各项诊疗措施 监督医嘱执行情况 分析各项检查报告 观察处理病 情变化 据实做好病程记录 主动征求患者意见 不断提高医疗质量 同时负有指导实习 见 习和进修医师工作的职责 完成科室交给的教学 科研任务和各级交办的相关工作 五 在各种诊疗活动中 下级医师应及时向上级医师汇报 并听取上级医师的指导意见 上级医师有责任查询下级医师的工作 上通下达 形成一个完整的诊疗体系 六 下级医师必须认真执行上级医师的指示 若下级医师未请示上级医师 主观臆 断 对患者作出不正确的诊断和处理 由下级医师负责 若下级医师向上级医师汇 报 上级医师推诿 拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的处理意见 所造成的 不良后果 由上级医师负责 若下级医师不执行上级医师的指示 擅自更改或拖延 而延误诊治 甚至造成不良后果 由下级医师负责 七 若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时 仍应执行上级医师的决定 事后再 与上级医师进行诊疗意见探讨 LCLC 015015 查房制度 查房制度 生效日期 生效日期 20062006 年年 6 6 月月 1 1 日日 修订日期 修订日期 20112011 年年 7 7 月月 8 8 日日 一 科主任 主任医师 含副主任医师 每周查房 1 2 次 应有主治医师 住院医师或进修医师 实习医师和有关人员参加 重点 是审查和决定急 重 疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划 决定重大手术及特殊检查及 治疗 决定邀请院外会诊 抽查医嘱 病案和其他医疗文件书写质量 结合临床病例考核住院 医师 实习医师对 三基 掌握情况 进行必要的示教工作 分析病例 讲解有关重点疾病的 新进展 听取医师 护士对医疗 护理的意见 二 主治医师 每日查房一次 应有住院医师或进修医师 实习医师参加 对所管患者分组进行系统查房 内容包括 系统了解主管住院患者的病情变化 进行全面体格检查 检查医嘱执行情况及治疗 效果 特别要对新入院 手术前后 危重 诊断未明确 治疗效果不佳的患者进行重点检查 听取指导住院医师及其他主治医师对诊断 治疗的分析及计划 决定一般手术和必要的检查及 治疗 决定出院 转科 会诊 有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱 纠正其中的错误 和不准确记录 听取患者对医护人员的意见 三 住院医师 查房每日上 下午至少各一次 系统巡视危重 疑难 待诊断 新入院 手术后患者 检 查所管患者的全面情况 随时观察病情变化并及时处理 随时记录 必要时请上级医师检查患 者 主动向上级医师汇报经治患者的病情 诊断 治疗等 检查化验报告单 分析检查结果 提出进一步的检查和治疗意见 检查当日医嘱执行情况 开写次晨特别检查医嘱和给予的临时 医嘱 了解患者饮食情况 征求患者对治疗 护理 生活等方面的意见 四 对于危重患者 住院医师应随时观察病情变化并及时处理 必要时可请主治医师 科 主任 主任医师临时检查患者 五 上级医师查房时 下级医师要作好准备工作 如病历 影像学资料等各项检查报告及 所需的检查器材 经治的住院医师要报告简要病历 当前情况并提出需要解决的问题 主任或 主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析 并做出明确的指示 每次查房后应及时详细将 查房情况 患者的生命体征和主要阳性体征及其变化 以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下 步处理意见 记录于病程记录之内 并请上级医师签名 六 节假日查房 节假日期间病房应安排值班人员 各医疗组每天至少保证一名住院医师 或以上职称人员查房 值班住院医师每天要进行病房巡视 注意观察危重患者的病情变化 及 时与上级医师保持联系 七 查房时 各级人员应合理站位 查房医师在患者右侧 以便体检 主管医师 主治或 住院医师 进修生 实习生 站在查房医师对面 医嘱记录者位于查房医师的外侧 其他人员 围床而立 各 LCLC 015015 查房制度 查房制度 生效日期 生效日期 20062006 年年 6 6 月月 1 1 日日 修订日期 修订日期 20112011 年年 7 7 月月 8 8 日日 级医师应呈直立站位 不得乱倚乱靠 八 查房时应严肃认真 全部参加人员应关闭手机或调为静音 任何人不得相互私语或做 小动作 保证查房的严肃性 以保证查房的质量 出入病房应根据年资或职称依次而入而出 以保证查房秩序 九 院领导以及职能部门负责人 应有计划有目的地定期参加各科的查房 检查了解对患 者治疗情况和各方面存在的问题 及时研究解决 做好查房及改进反馈记录 LCLC 016016 医嘱制度 医嘱制度 生效日期 生效日期 20062006 年年 6 6 月月 1 1 日日 修订日期 修订日期 20112011 年年 7 7 月月 8 8 日日 一 下达与执行医嘱的人员 必须是在我院注册的执业医师和执业护士 其它人员不得下 达与执行医嘱 二 医师下达医嘱要认真负责 严禁不见患者就下医嘱 三 主管医师 或值班医师 对新入院患者查体完毕或每天上午查房时 应对新入院患者 或所分管患者开具或更改医嘱 包括长期医嘱或临时医嘱 四 长期医嘱内容及顺序 护理常规类别 护理级别 病危与否 饮食 体位 药物 名 称 剂量 给药途径及用法 各种治疗措施等 检查无误后医师签名 五 长期备用医嘱 常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者 必要时用 有效时 间在 24 小时以上 由医师注明停止时间方为失效 六 开医嘱用蓝黑墨水 或签字笔 书写 字迹要清楚 工整 写明床号 患者姓名 医 嘱和时间 或执行电子医嘱 均须签全名 七 医嘱可用汉字 拉丁文或英文书写 后二者仅限于国际通用的缩写字母 如 tid 每日 三次 q4h 每 4 小时一次 im 肌肉注射 iv 静脉注射 等 八 药物应写全名 不得简写 不得书写化学分子式如 AL OH 3 FeSO4 要注明剂量 浓 度 用法 对未标明剂量的药物应写明 片 丸 毫升 九 医师开出医嘱后要仔细复查 无误后交护理人员执行 护士应认真执行医嘱 对有疑 问的医嘱应查清后再执行 非抢救患者状态下不得执行口头医嘱 在抢救和手术中 如需下达 口头医嘱时 由经治医师下达 护士复诵一遍 医师核实无误方可执行 事后经治医师须及时 补记医嘱 十 医嘱中包含两种及两种以上的药物时 如需停用其中一种 应将此项医嘱全停后重新 下达 更改时应先停止原医嘱再下达 十一 医嘱不能涂改 如须更改或撤销时 应用红笔填 取消 字样并签名 临时医嘱应向 护士交代清楚 医嘱要按时执行 十二 开具 执行和停止医嘱必须签名并注明时间 十三 护士每班要查对医嘱 夜班查对当日医嘱 转抄 整理医嘱后 需经另一人查对 方可执行 凡需下一班护士执行的临时医嘱 要交代清楚 并在护士值班记录上注明 十四 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱 重新开具医嘱 十五 一般情况下 无医嘱 护士不得对患者做对症处理 但遇抢救危重患者的紧急情况 下 医师不在场 护士可针对病情临时给予必要处理 但应做好记录并及时向经治医师报告 十六 每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次 医务部 护理部等相关职能部门对常规 医嘱下达时间与执行时间的一致性 方式 签字情况 病历记录情况等内容不定期进行督查 并提出改进意见 保证医嘱质量持续改进 LCLC 017017 处方制度 处方制度 生效日期 生效日期 20062006 年年 6 6 月月 1 1 日日 修订日期 修订日期 20112011 年年 7 7 月月 8 8 日日 一 医院医师 药师应当严格执行卫生部 处方管理办法 二 处方是由注册的执业医师和执业助理医师 以下简称 医师 在诊疗活动 中为患者开具的 由药学专业技术人员审核 调配 核对 并作为发药凭证的医疗 用药的医疗文书 三 处方药必须凭医师处方销售 调剂和使用 医师处方和药学专业技术人员 调剂处方应当遵循安全 有效 经济的原则 并注意保护患者的隐私权 四 注册地点为 山东大学第二医院 的执业医师可以依法在我院取得相应的 处方权 在我院具有处方权的医师须在医务部 药剂科 病案室及信息中心签名留 样备案后方可开具处方 在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效 未取得执业医师资格的本院医师 研究生 进修生开具的处方 须经我院有处 方权的执业医师审核并签名后有效 医师被责令暂停执业 被责令离岗培训期间或被注销 吊销执业证书后 其处 方权即被取消 五 医师应当根据医疗 预防 保健需要 按照诊疗规范 药品说明书中的药 品适应征 药理作用 用法 用量 禁忌 不良反应和注意事项等开具处方 开具麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 放射性药品的处方须严格遵守有 关法律 法规和规章的规定 六 处方为开具当日有效 特殊情况下需延长有效期的 由开具处方的医师注 明有效期限 但有效期最长不得超过 3 天 七 处方格式由三部分组成 一 前记 包括医疗机构名称 处方编号 费别 患者姓名 性别 年龄 门诊或住院病历号 科别或病室和床位号 临床诊断 开具日期等 并可添列加特 殊要求的项目 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号 代 办人姓名 身份证明编号 二 正文 以 Rp 或 R 拉丁文 Recipe 请取 的缩写 标示 分列药品名 称 剂型 规格 数量 用法用量 三 后记 医师签名 药品金额以及审核 调配 核对 发药的药学专业技 术人员签名 四 急诊处方应在右上角加盖 急 字图印 八 处方由医院按规定的格式统一印制 麻醉药品处方 急诊处方 儿科处方 普通处方的印刷用纸应分别为淡红色 淡黄色 淡绿色 白色 并在处方右上角以 文字注明 九 处方书写必须符合下列规则 一 处方记载的患者一般项目应清晰 完整 并与病历记载相一致 二 每张处方只限于一名患者的用药 三 处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写 字迹要清楚 不得涂改 如有修改 必须 LCLC 017017 处方制度 处方制度 生效日期 生效日期 20062006 年年 6 6 月月 1 1 日日 修订日期 修订日期 20112011 年年 7 7 月月 8 8 日日 在修改处签名及注明修改日期 四 处方一律用规范的中文或英文名称书写 不得自行编制药品缩写名或用 代号 书写药品名称 剂量 规格 用法 用量要准确规范 不得使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句 五 年龄必须写实足年龄 婴幼儿写日 月龄 必要时 婴幼儿要注明体重 西药 中成药 中药饮片要分别开具处方 六 西药 中成药处方 每一种药品须另起一行 每张处方不得超过五种药 品 七 中药饮片处方的书写 可按君 臣 佐 使的顺序排列 药物调剂 煎 煮的特殊要求注明在药品之后上方 并加括号 如布包 先煎 后下等 对药物的 产地 炮制有特殊要求 应在药名之前写出 八 用量 一般应按照药品说明书中的常用剂量使用 特殊情况需超剂量使 用时 应注明原因并再次签名 九 为便于药学专业技术人员审核处方 医师开具处方时 除特殊情况外必 须注明临床诊断 十 开具处方后的空白处应划一斜线 以示处方完毕 十一 处方医师的签名式样必须与在医务部 药学部留样备查的式样相一致 不得任意改动 否则应重新登记留样备案 十二 电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写 十 药品名称以 中华人民共和国药典 收载或药典委员会公布的 中国药品 通用名称 或经国家批准的专利药品名为准 如无收载 可采用通用名或商品名 药名简写或缩写必须为国内通用写法 中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批 准的名称一致 十一 药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写 剂量应当使用公制单位 重量 以克 g 毫克 mg 微克 g 纳克 ng 为单位 容量以升 l 毫升 ml 为单位 国际单位 IU 单位 U 计算 片剂 丸剂 胶囊剂 冲剂分别以 片 丸 粒 袋为单位 溶液剂以支 瓶为单位 软膏及霜剂以支 盒为单位 注 射剂以支 瓶为单位 应注明含量 饮片以剂或付为单位 十二 处方一般不得超过 7 日用量 急诊处方一般不得超过 3 日用量 对于某 些慢性病 老年病或特殊情况 处方用量可适当延长 但医师必须注明理由 麻醉 药品 精神药品 医疗用毒性药品 放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关 规定 开具麻醉药品处方时 应有病历记录 十三 医师利用计算机开具处方后 药剂人员需打印纸质处方 其格式与手写 处方一致 具备医师签名者方有效 核发药品时 必须核对打印处方无误后发给药 品 并将打印处方收存备查 十四 药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品 认真审核处方 准确调 配药品 正确书写药袋或粘贴标签 包装 向患者交付处方药品时 应当对患者进 行用药交待与指导 十五 药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品 非经医师处方不得调剂 LCLC 015015 处方制度 处方制度 生效日期 生效日期 20062006 年年 6 6 月月 1 1 日日 修订日期 修订日期 20112011 年年 7 7 月月 8 8 日日 十六 取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂 调配工作 非药学专业 技术人员不得从事处方调剂 调配工作 具有药师以上药学专业技术职务任职资格 的人员负责处方审核 评估 核对 发药以及安全用药指导 药士从事处方调配工 作 确因工作需要 经培训考核合格后 也可以承担相应的药品调剂工作 药学专 业技术人员签名式样应在医务部 药学部留样备查 药学专业技术人员调离我院后 其处方调剂权即被取消 十七 药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记 正文和后记书写是否清 晰 完整 并确认处方的合法性 十八 药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核 包括下列内容 一 规定必须做皮试的药物 处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 二 处方用药与临床诊断的相符性 三 剂量 用法 四 剂型与给药途径 五 是否有重复给药现象 六 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 十九 药学专业技术人员经处方审核后 认为存在用药安全问题时 应告知处 方医师 请其确认或重新开具处方 并记录在处方调剂问题专用记录表上 经办药 学专业技术人员应当签名 同时注明时间 药学专业技术人员发现药品滥用和用药 失误 应拒绝调剂 并及时告知处方医师 但不得擅自更改或者配发代用药品 对 于发生严重药品滥用和用药失误的处方 药学专业技术人员应当按有关规定报告 二十 药学专业技术人员调剂处方时必须做到 四查十对 查处方 对科别 姓名 年龄 查药品 对药名 规格 数量 标签 查配伍禁忌 对药品性状 用 法用量 查用药合理性 对临床诊断 发出的药品应注明患者姓名和药品名称 用 法 用量 发出药品时应按药品说明书或处方医嘱 向患者或其家属进行相应的用药交待 与指导 包括每种药品的用法 用量 注意事项等 二十一 药学专业技术人员在完成处方调剂后 应当在处方上签名 二十二 药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方 不得 调剂 二十三 处方由药剂科妥善保存 普通处方 急诊处方 儿科处方保存 1 年 医疗用毒性药品 精神药品及戒毒药品处方保留 2 年 麻醉药品处方保留 3 年 处 方保存期满后 经医院主管领导批准 登记备案后 方可销毁 二十四 除医疗用毒性药品 精神药品 麻醉药品及戒毒药品外 医院不得限 制就诊人员持处方到其他医疗 预防 保健机构或药品零售企业购药 二十五 药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人 员 LCLC 018018 会诊制度 会诊制度 生效日期 生效日期 20092009 年年 1212 月月 9 9 日日 修订日期 修订日期 20112011 年年 5 5 月月 1111 日日 一 会诊包括院内会诊 院际会诊 二 院内会诊 一 院内会诊包括院内常规会诊 院内大会诊及院内急会诊 二 凡遇下列情况 应及时申请会诊 疑难危重病例需要有关科室协助诊治 危急患者需要及时抢救 重大手术前因病情复杂 涉及多学科知识 需要提供协助 医疗纠纷需要分析判断 以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在 合并症 家属或患者有会诊要求 需要转科治疗等 出现以下情况时 必须申请医 务部组织院内大会诊 1 临床确诊困难 一般入院后超过 3 天不能确诊 或疗效不满意的疑难 危重 病例 2 拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊 超过 3 个专业 的病例 3 出现严重并发症的病例 4 已发生医疗纠纷 医疗投诉或可能出现纠纷的病例 三 院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制 必须保证随时能找到会诊 人员 常规会诊 会诊医师应由主任 副主任 医师 3 年以上主治医师担任 院 内大会诊 会诊医师应由主任 副主任 医师担任 点名会诊被点名会诊医师应及 时参加会诊 不能安排其他人员顶替 被邀请参与第二次会诊专业 应安排主任 副主任医师担任 紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理 根据实际情况请 示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理 四 常规会诊一般须经主管医师提出 医疗组长同意后方可实施 五 组织院内大会诊时 申请会诊科室必须提前一天向医务部递交 院内大 会诊申请表 紧急会诊除外 并明确会诊主持人 主持人须副高或副高以上医师 医务部根据申请确定会诊专家后 将会诊专家名单反馈给申请科室 申请科室须提 前将 院内大会诊申请表 送达各受邀请专家 以便受邀专家了解病情 组织会诊 科室须提前做好会诊准备 受邀会诊专家须按时到达会诊地点 认真负责地完成会 诊工作 六 邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全 填写 会诊记录单 并及时将 会诊通知单 送达被邀请科室 被邀请科室应安排专人接收 并及时通知会诊医 师 七 常规会诊应在 48 小时内完成 紧急会诊应在 10 分钟内到达现场 院内 大会诊应在指定时间内到达 点名会诊按照邀请科室时间尽早到达 八 应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合 认真检诊 积极提供有助于诊断和救治的意见和建议 并在会诊单上做详细记录 九 会诊时 申请科室要主动介绍病情 必须有同级医师陪同会诊 会诊医 师应根据常规诊察患者 并按照规定书写会诊意见 并标明完成会诊的具体时间 会诊后 应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录 LCLC 018018 会诊制度 会诊制度 生效日期 生效日期 20092009 年年 1212 月月 9 9 日日 修订日期 修订日期 20112011 年年 5 5 月月 1111 日日 十 会诊科室可根据病情 直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊 邀请科室必须要有同资质医师提出申请 被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科 室的要求派相应医师前往会诊 十一 各科室应高度重视院内会诊工作 安排符合本制度规定的人员在规定 时间内参加会诊 医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中 并与科 室奖金 科主任津贴挂钩 1 各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务 对违反本制度的科室和相关人 员需及时报医务部备案 2 医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况 对科室安排不具备会诊资 质 不在规定时间内完成会诊 未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大 会诊迟到者 每次扣罚责任人 50 元 扣罚科主任当月津贴的 25 扣科室医疗质量 检查分数 3 分 院内通报批评 对无故不参加院内大会诊者 每次扣罚责任人 100 元 扣罚科主任当月津贴 50 扣科室医疗质量检查分数 6 分 院内通报批评 3 对于因会诊不及时触发的医疗纠纷 按照 山东大学第二医院医疗纠纷 事 故 防范 预警与处理规定 处理 二 院际会诊 一 邀请院外专家会诊 遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治 或者患者及 其家属要求院外会诊的 可邀请院外专家会诊 由经治科室向患者说明会诊费用等 情况 征得患者 或其家属 同意并签字后 填写 会诊邀请函 内容包括拟会诊 患者病历摘要 拟邀请医师或专业 职称 会诊的目的 时间和费用 交通方式等 由科主任签字后 报医务部审批备案后 由医务部与有关医院联系会诊 会诊由申 请科主任主持 并安排好陪同会诊人员 主管医师报告病史和做好会诊记录工作 必要时 分管院长和医务部主任参加 二 受邀外出参加会诊 1 外院拟邀请我院医师会诊时 应向我院医务部发出书面会诊邀请函 或传真 医务部在接到邀请函 或传真 后应及时与拟邀请科室科主任联系 由科主任在 不影响本科室正常工作的前提下合理安排 填写 山东大学第二医院医师外出会诊 登记表 经所在科室科主任签字后 到医务部备案 2 外院直接与我院医师联系会诊时 被邀请医师应主动告知联系人与医务部联 系 3 用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的 应当在会诊结束后 2 个工 作日内补办书面手续 4 节假日及夜间外出会诊的 应报医院总值班人员同意并登记备案 特殊情况 下医务部可直接安排各科室人员外出执行医疗任务 5 专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时 应经医务部主任报分管院 长批准后方可外出 LCLC 018018 会诊制度 会诊制度 生效日期 生效日期 20092009 年年 1212 月月 9 9 日日 修订日期 修订日期 20112011 年年 5 5 月月 1111 日日 6 医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量 设备 设施条件不适宜收治该 患者 或者难以保障会诊质量和安全的 应当建议将该患者转往其他具备收治条件 的医院诊治 7 会诊结束后 医师应当在返回我院 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告 所在科室负责人 并将 山东大学第二医院医师外出会诊登记表 送交医务部 8 医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律 法规 规章和诊 疗规范 常规 发生医疗事故争议时 由邀请医疗机构按照 医疗事故处理条例 的规定进行处理 必要时 我院给予协助 9 医技科室会诊 持外院检验标本 放射图片 病理标本邀请我院专家会诊时 由科室填写 山东大学第二医院书面会诊收费凭单 经医务部审批 到计财部按规 定交费 10 会诊费用 会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行 差旅 费按照实际发生额结算 会诊费用由邀请医院支付给我院计财部 不得支付给会诊 医师本人 医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬 不得收受或者 索要患者及其家属的钱物 不得牟取其他不正当利益 如有违犯 一经查实将按照 我院相关规定进行处理 工作时间外出会诊的 个人 科室 医院各提取会诊费的 70 15 15 节假日 休息时间外出会诊的 个人 科室 医院各提取会诊费 的 90 5 5 11 医师未经许可私自以我院名义赴外院会 坐 诊者 以旷工论处 一经查 实 将记入医师考核档案 经教育仍不改正者 依法给予行政处分或者纪律处分 私自外出会诊发生的任何医疗纠纷 差错 事故以及交通事故 人身伤害等 由个 人负责 LCLC 019019 病例讨论制度 病例讨论制度 生效日期 生效日期 20062006 年年 6 6 月月 1 1 日日 修订日期 修订日期 20112011 年年 7 7 月月 9 9 日日 一 临床病例 临床病理 讨论 一 医院应选择适当的在院病例举行定期或不定期的临床病例 临床病理 讨论会 目的在于及时发现问题 明确诊断 以便实施正确治疗方案 确保临床诊 疗和病理检查质量 二 临床病例 临床病理 讨论会 可以一科举行 也可以数科联合举行 可与病理科联合举行 亦可请兄弟医院同专业的人员参加 三 举行医院临床病例 临床病理 讨论会 事先必须做好准备 收治科室 应将有关材料加以整理 尽可能作出书面摘要 事先发给参加讨论的人员 做好发 言准备 四 讨论时由主管医师汇报病历 科室主任或医疗组组长主持 介绍及解答 有关病情 诊断 治疗等方面的问题并提出分析意见 会议结束时由主持人作总结 五 临床病例 临床病理 讨论会应有记录 可以全部或摘要归入病历内 二 术前病例讨论 一 术前讨论应在术前 72 小时内完成 二 凡二级以上手术以及新开展的手术 均应进行术前讨论 急症手术如时 间不允许进行术前讨论 二级手术应由主治医师以上 含主治医师 确定手术方案 三级及四级手术由副主任医师以上 含副主任医师 确定手术方案 三 二级手术术前讨论由医疗组长主持 本医疗组医务人员参加 特殊情况 应提交科室讨论 三级 四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委 托副主任医师以上 含副主任医师 的医师主持 手术医师 麻醉医师 本科室医 师 护士长 责任护士及有关人员参加 并根据病情邀请相关专家参加 特殊病例 需有医院职能部门人员或院领导参加讨论 四 术前讨论时 主管医师应做好各项准备工作 负责在讨论中汇报病情 提供有关材料 做好讨论记录 参加人员应对手术指征 手术方案 术中可能出现 的风险及防范措施 术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议 充分进行讨论 最后由主持人总结并确定手术方案 三 疑难 危重病例讨论 一 疑难 危重病例讨论适用于以下情况 入院 1 周以上诊断不明或者疗效 较差的病例 住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变 病情复 杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病 病情危重或者需要多科协作抢救病例 以及科室认为必须讨论的其他病例 二 讨论应由各医疗组提出或者科主任指定 科主任或医疗组长主持 本科 组 医师 护士长以及责任护士参加 必要时邀请相关科室专家参加 特殊情况 也可邀请职能部门人员 医院领导参加或者由医院组织全院性讨论 三 讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备 必要时提前将病例资 料整理提交给参加讨论人员 讨论时由经管医师简明介绍病史 病情及诊疗经过 主治医师 副主任医师应详细分析病 LCLC 019019 病例讨论制度 病例讨论制度 生效日期 生效日期 20062006 年年 6 6 月月 1 1 日日 修订日期 修订日期 20112011 年年 7 7 月月 9 9 日日 情 提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题 参加讨论的人员针对该案 例充分发表意见和建议 最后由主持人进行总结 并确定进一步诊疗方案 讨论由 经管医师负责记录和登记 四 讨论情况应指定专人详实记录在病历 必须有讨论主持者签名 和 疑 难危重病例讨论登记本 内 四 死亡病例讨论 一 凡死亡病例均应在科内进行讨论 一般要求在患者死亡后一周内完成 特殊病例即时完成 尸检病例待病理报告做出后二周内完成 二 讨论应由科主任或医疗组组长主持 科室 或医疗组 全体医师 需要 时请护士长和责任护士 参加 必要时请医务部人员及分管副院长参加 三 讨论中应由主管医师简明介绍病情 病史 治疗与抢救经过以及死亡原 因 急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍 参加抢救的其他医师予以补充 本组上级医师 主治医师 主任医师 可酌情补充并做详尽的分析论证 参加讨论 人员应本着科学严谨的态度 对诊疗意见 死亡原因 抢救措施进行详尽分析 借 鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结 讨论由经管医师负责记录并在 死亡病 例讨论登记本 中如实登记 四 讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中 讨论主持者须审 核 签名 五 出院病例讨论 一 各科可根据自身实际情况 定期或不定期组织出院病例讨论 目的在于 总结医疗护理过程中的经验教训 抽查住院病案质量 持续改进医疗护理质量 二 出院病例讨论会由科主任或医疗组组长举行 科室全体医师 护士参加 三 出院病例讨论会对该期间出院的病例依次进行审查 内容包括 记录内 容有无错误或遗漏 出院诊断和治疗结果是否正确 诊疗措施是否存在不当之处 取得哪些经验教训 四 对出院诊断不明和发生医疗护理差错或事故的出院病例应重点讨论 五 讨论情况应指定专人详实记录在科室医疗质量小组活动记录内 LCLC 020020 值班 交接班制度 值班 交接班制度 生效日期 生效日期 20062006 年年 6 6 月月 1 1 日日 修订日期 修订日期 20112011 年年 7 7 月月 9 9 日日 医师值班 交接班 一 各科室必须设有值班医师 值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高 度负责的精神坚守岗位 履行职责 严禁擅离职守 以确保医疗工作连续有效地进 行 二 值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力 未取得执业资格的本院 医师 进修医师 实习医师不得独立承担值班任务 我院在职轮转医师必须经所在 科室带教 考核合格 科主任认可同意后方可独立值班 三 医师应严格按照 医师排班表 轮流值班 节假日应至少提前三天将 医 师排班表 抄报医务部 如确有特殊情况需要调班换班者 须经科主任同意后在 医师排班表 上注明 下一班医师未到 上一班医师不得离开岗位 四 临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时