医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告医院感染管理工作自查报告 为为了提高我院医院感染管理水平 转变医院感染预防与控 制的意识不强 科室执行力不够 以保障医疗安全为目的 以 规章制度为依据 通过形式多样的培训教育 采取多种措施的 督促检查 每月院里定期召开质量考核大会 进行全院医院感 染存在问题进行反馈分析 让观念变为行动 提高自觉性 提 升执行力 实现医院全员参与 与其他部门同心协力 在各科 室积极配合下完成各项医院感染管理工作 将感控落到了实 处 我院按照盟卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容 结合实际 认真查找医院感染管理工作中的不足 自查报 告如下 一 医院感染管理体系 一 医院感染管理组织体系 1 我院医院感染管理组织体系健全 设有医院感染管 理委员会 主任由主管院长担任 委员包括医院感染管理 部门 医务科 护理部 临床科室 消毒供应中心 手术 室 检验科 药剂科 总务科 器械科等主要负责人 2 2013 年成立医院感染管理科 由 3 名医院感染管理 专职人员组成 人员构成为主任医师 副主任护师 卫生 管理初级师 3 在临床科室成立医院感染监控小组 由科主任 护 士长 感控医生 感控护士组成 二 相关人员培训情况 1 医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员 参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训 2 医院感染管理科每年组织 4 次医院感染管理知识的 全员培训 组织一次对保洁员 新上岗职工的培训 培训 形式多样 多以考试 讲座 现场示范等形式进行 3 全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培 训 能够做到全院参加并有记录 有课件 三 医院感染管理规章制度 岗位责任的制定及落 实情况 根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染 规章制度和岗位职责 2016 年根据 医院感染相关法律法 规文件汇编 2016 版 2013 年版原有的 医院感染管理 规范 消毒技术规范 医院隔离技术规范 重新修订为 医院感染管理手册 并下发各个科室 医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度 开展工作 通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情 况 发现问题及时反馈并监督整改 在每月考核过程中重 点检查 1 院内各科室细菌监测情况 2 含氯消毒剂配比 浓度监测记录及浓度试纸使用情 况 3 防刺针盒的使用 外包装毁型 拖布标识 紫外线 灯管表面洁净程度以及医疗废物分类 交接 登记情况 4 多耐 传染病一览表标识 消毒隔离 记录情况 5 院感病例报告情况 6 感染管理工作手册 医院感染管理自查记录本 消 毒登记本 院感病例登记本记录情况 7 全院抗生素使用及上报情况 8 检验科上报医院主要感染菌分布及细菌耐药性监测 情况 9 洗手液 器械液 无菌溶液 药品有效期及使用情 况 10 各科医护人员个人防护情况 手卫生情况 11 无菌包 器械清洗 使用及一次性物品 灭菌物 品使用情况 每月全院各科室对所在科室医院感染管理相关规章制 度的落实情况进行自查 发现问题及时进行整改并对原因 以及整改情况进行分析 每年对所在科室的医院感染管理 现状进行分析 二 重点部门和重点环节医院感染管理 一 血透室医院感染管理 我院血透室成立于 1999 年 在医院的高度重视与支持 下 规模逐渐壮大 目前 血透室已由最初 3 名医护人员 发展到 24 名医护人员 医生 7 人 护士 15 人 包括助理 护士 1 人 主要配液 20 台血透机 现在 每月平均血透 人次能达到 916 人次 目前我院血透室医院感染管理情况 如下 1 血透室在不断地发展过程中取缔了血液透析器的复 用 大大降低了感染风险 2 在日常工作中严格执行消毒隔离制度 透析液及透 析用水质量检测制度 相关诊疗技术规范和操作规程 3 环境符合医院感染控制的要求 清洁区能够达到 医院消毒卫生标准 中规定 III 类环境的要求 采用洁净 屏 24 小时进行空气消毒 每次透析结束后对透析间内所有 的物品表面及地面进行消毒擦拭 4 根据医院感染管理需要 建立医务人员通道和患者 通道 医务人员进入清洁区穿工作服 换工作鞋 对患者 进行治疗或者护理操作时遵循医疗护理常规和诊疗规范 5 定期对水处理系统进行冲洗 消毒 定期进行水质 检测 确保符合质量要求 每次消毒和冲洗后测定管路中 消毒液残留量 确保在安全范围内 6 每月对透析用水 透析液进行 1 次细菌培养 每三个月 对透析液进行 1 次内毒素检测 每年对透析用水的化学污 染物情况进行测定 每周对软水硬度及游离氯进行检测 一旦发现问题 立即查找原因并及时整改 7 4 月 10 日血透室非触摸式水龙头更换触摸式水龙头预防 感染的发生 8 血透室存在不足 无污物处理区 床单元使用面积不少于 3 2 平方米 透析单元间距满足医疗救治及医院感染控制的需 要 二 环境清洁 我院各科室在日常工作中严格执行消毒隔离制度 拖 布能够做到分区使用 并做好标识 抹布能够做到一桌一 抹布 并且颜色区分清楚 每日对空气 地面 物表消毒 两次 遇到明显污染随时去污 清洁与消毒 并作好相应 记录 临床科室空气消毒采用紫外线灯照射消毒 重点科 室空气采用洁净屏消毒 手术室 ICU 供应室采用层流净 化消毒 全院采用含氯消毒剂对地面 物表进行消毒 三 手卫生 2014 年参加自治区医院感染质量控制中心培训后我院 将手卫生作为院感工作的重点 通过完善重点科室手卫生 设施 将原有的水龙头更换为感应式水龙头 多次组织手 卫生知识的培训 在乌市感控公众号上不定期发布手卫生 知识并将手卫生作为科室培训的重点 每月对各科室医务 人员的手卫生依从性 正确率进行考核 发现问题及时反 馈 督导其整改 通过加强管理与培训 目前我院医务人 员手卫生意识 手卫生依从性及正确率有明显提高 四 安全注射 我院严格遵守安全注射原则 注射前仔细检查药物质量 有效期以及安瓿和密封瓶是否完整等 严格遵守无菌操作 原则 注射前必须洗手 戴口罩 衣帽整洁 注射器的活 塞及针头应保持无菌 注射部位按要求消毒 药液按规定 时间临时抽取 随即注射 严格执行消毒隔离制度 预防 交叉感染 做到一人一针一管一带一消毒 五 可复用器械清洗包装灭菌 目前 我院的器械均统一送供应室进行清洗消毒包装 灭菌 具体程序如下 1 使用后的器械到供应室先用超声波清洗器去除表面 血渍等 2 放入清洗机内进行系统清洗消毒 烘干后取出 3 工作人员采用目测或放大镜对器械进行检查 合格 后进行包装 4 包装后进入压力蒸汽灭菌器或过氧化氢低温等离子 灭菌器内灭菌 供应室每次灭菌时进行物理检测 每包进行化学监测 每周进行生物监测 每日在压力蒸汽灭菌器开始灭菌运行 前进行 B D 测试 合格后 方能投入使用 其中一环出现 问题 即停止使用灭菌器 及时查找原因进行改进 合格 后方可使用 六 一次性使用无菌器械管理 我院一次性使用无菌器械均由器械科统一购买 对购 进的每一批用品都进行详细登记 严把进货关 贮存关 在使用一次性无菌医疗用品过程中 严格按照无菌操作规 程进行 使用后的一次性无菌医疗用品按 医疗废物管理 制度 规定进行处理 七 医务人员职业卫生安全防护 逐步健全医务人员职业卫生安全防护相关制度 定期对 医务人员进行职业安全防护知识的培训 将原有的职业暴 露表不断修订 健全职业暴露者的资料归册 每月对医护 人员个人防护作为检查的重点 发现问题及时督导相应科 室进行整改 努力减少我院职业损伤的发生 八 医疗废物管理 我院一直以来将医疗废物管理工作作为院感工作的重 点 医疗废物各科有固定医疗废物房 标识清楚 干净整 洁每天上锁 回收医疗废物人员和科室人员面对面交接 称重 必须做到标识清楚 封口严密才能对方签字回收 在和奇峰医疗收购机构交接签字 我们对医疗废物交接本 进行修订 数量 重量 科室 签名等一目了然 三 医院感染暴发事件处置及报告 建立健全医院感染报告与处置制度 做好医院感染监 测工作 熟知医院感染或疑似医院感染暴发 聚集事件的 内部调查及报告的规定与流程 掌握医院感染暴发报告平 台的使用 我院目前无医院感染暴发事件 四 医院感染病例监测及报送 努力做好医院感染日常监测与管理工作 每月将监测 到的数据通过医院感染监测及数据直报系统进行上报 五 其他各项监测 一 目标性监测 我院开展的目标性监测项目有 1 手术部位感染监测 2 重症监护病房医院感染监测 3 新生儿病房医院感染监测 4 细菌耐药性监测 5 导管相关性血源感染监测 6 呼吸机相关肺炎监测 7 留置导尿相关尿路感染监测 我院每月对上述监测项目的数据进行统计分析 一旦 发现问题 及时查找原因进行整改 监测结果如下 2016 年监测多重耐药菌患者 66 例 其中 8 例为医院 感染 其余均为社区感染 医院感染病例为 68 例 感染率 为 0 58 留置导尿患者共监测 1087 例 插管总天数为 6432 天 感染 13 例 感染率为 0 2 使用呼吸机患者 共监测 93 例 插管总天数为 428 天 发现感染病 3 例 感染率为 0 7 中心静脉插管患者共监测 124 例 插管 总天数为 1139 天 未发现感染病例 外科手术切口监测 311 例 其中 普外科监测 192 例 妇产科监测 119 例 妇产科感染 1 例 感染率为 0 84 综合 ICU 共监测患者 156 例 感染 11 例 感染率为 7 05 脑外 ICU 共监测患 者 81 例 未发现感染病例 二 环境卫生学监测 由于我院近几年细菌监测情况良好 今年医院感染管 理科根据 医院空气净化管理规范 及 医疗机构消毒技 术规范 重新制定了我院的细菌培养监测计划 按照规范 要求将以前医院感染管理科所做的重点科室每月一次 临 床科室每季度一次更新为所有科室每季度一次 大大降低 了监测成本 由于科室自测保持不变 一旦发现问题医院 感染管理科将及时作出调整 以保证医院的诊疗安全 三 使用中消毒剂染菌量监测 我院每季度对使用中消毒剂染菌量进行监测 一旦出现 细菌超标将立即停止相应消毒剂的使用 查找原因进行整 改 监测合格后方能投入使用 四 紫外线照射强度检测 我科室每半年对全院紫外线灯照射强度进行一次检测 出现照射强度达不到标准的灯管 即督导相应科室进行更 换且经检测合格后方能投入临床使用 在我院的大力支持下对原本的医院感染监测及数据直 报系统进行更新 由原本的数据手工录入 上报模块更新 为能够与医院现有系统的数据进行对接 自动完成对电子 病历 手术麻醉 护理等系统数据的加载 并自动完