加强新型农村合作医疗基金监管

1 加强新型农村合作医疗基金监管加强新型农村合作医疗基金监管 保障基金运行安全保障基金运行安全 登封市登封市卫卫生局生局 登封市位于郑州市西南 82 公里 东西有郑少 洛少高 速公路连接 南北有孝许公路 许登高速贯穿全境 交通便 利 全市人口 64 5 万人 其中农业人口 55 9 万人 下辖 6 乡 6 镇 3 个办事处 2 个工业区 是全国卫生城市 文明城市 优秀旅游城市 近年来 形成了以煤矿 电业 铝石 旅游为 主要规模的支柱产业 2008 年财政收入 16 5 亿元 农民人均 纯收入 6500 元 新型农村合作医疗制度 以下简称新农合 作为我国现 有基本医疗保险体系中的一种 较之其它形式的医疗保障制 度具有更大的特殊性和复杂性 是独具中国特色的惠及 8 亿 农民的农村公共服务制度 其制度建设它包括基金的支付方 受益方和医疗服务的提供方 目前 由于其运行时间短 仍 然很不稳定 从制度的设计到管理运行还需要经过充分的实 践检验和经验总结 并逐步完善 登封市以科学加强新型农 村合作医疗基金监管为着力点 严格执行基金财务管理制度 有效约束受益方的不规范行为 管理好供方的服务行为 控 制平均住院费用的不合理增长 从而最大限度地促进了新农 合基金的合理使用 保证了基金的安全平稳运行和参合农民 在公正公平前提下的最大程度受益 一 严严格控制医格控制医疗费疗费用不合理增用不合理增长长 力争使参合 力争使参合农农民最民最 大程度受益 大程度受益 从国内外医疗保险经验和新农合制度的实践来看 管理 好定点医疗机构的服务行为 有效控制医疗费用 是保证新 农合制度可持续发展 维护参合农民健康权益的核心 登封 2 市卫生局始终坚持新农合工作以 政府树形象 农民得实惠 医疗机构促发展 为工作出发点 紧紧抓住 农民得实惠 这 一统领新农合工作全局的要点 从新农合制度运行伊始 就 积极开展县乡定点医疗费用控制工作 特别是对县级医疗机 构的医疗费用进行重点控制 2008 年度乡级 县级 省市级 定点医疗机构补助金额占总统筹基金的补助比例分别为 11 67 22 2006 年 3 月 我们即印发了 关于加强新 型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的意见 登卫 2006 17 号 要求各级定点医疗机构站在讲政治的高度 充 分认识到加强医疗费用管理 用比较低廉的费用 为参合农 民提供优质的医疗卫生服务是促进新农合制度持续发展的 关键 并建立健全内部具体的医疗费用控制措施 市农合办 每月以简报的形式在全市卫生系统通报一次各定点医疗机 构参合农民的平均住院费用及自费医疗费比例和实际补偿 比 在一定范围内给予定点医疗机构表彰和警示 在具体做 法上 一方面 市农合办建立了 登封市新型农村合作医疗网 进一步在网上面向全社会对各定点医疗机构服务情况予以 公布 在更大的范围内让参合农民自主选择那些平均住院费 用 自费医药费用比例低 补助比例高 服务好的定点医院 就医 迫使定点医疗机构改善服务 降低费用 最大限度地 让参合农民受益 另一方面 在日常监管中 我们坚持 先期 预防 提前介入 的监管原则 市农合办制作了新农合监督文 书 监督文书分 现场检查记录 整改意见书 处理意见书 三种 做到监督和处罚有理有据 公平公正 力争把违反制 度和规定的微小行为消除在萌芽状态 特别是近年来 由于 物价上涨因素和价格虚高的新型医疗材料在临床上的大量 应用 再加上现行体制下医疗机构本能的趋利性 医疗费用 的不合理增长有逐渐增快的趋势 2008 年初 针对参合农民 3 担心最多的因医疗费用增长而抵消补助所带来的好处问题 以及由于统筹补助比例提高 参合农民和医疗机构存在过度 医疗消费所造成的基金使用安全隐患问题 我们又制定了 关于进一步控制定点医疗机构平均住院医疗费用管理的意 见 登卫 2008 11 号 重点对各定点医疗机构参合农民平 均住院费用进行控制 意见 明确规定 每月对所有定点医疗 机构参合农民平均住院费用和上年度同月份平均住院费用 公布一次 对超出上年度同期平均住院医疗费用而过度使用 的基金予以全部扣拨 为增加比较的合理性 实行每季度核 算一次 作为主管局 登封市卫生局切实站在让参合农民受 益的角度 不袒护 不遮掩 不留情面 全年共扣拨定点医疗 机构因平均住院费用增长而过度使用基金 11 3 万元 通过上 述各项措施 我们实现了三年来参合农民平均医疗费用基本 持平的控制目标 见下图 2 20 00 06 6 2 20 00 07 7 2 20 00 08 8年年县县级级平平均均住住院院费费用用对对比比示示意意图图 2000 2100 2200 2300 2400 2500 2600 平均住院费用 2006 2007 2008 200602349 5 2450 3 2396 2 2418 5 2397 9 2202 122322293 2 2317 8 2331 7 2307 9 2327 5 2007 2368 6 2115 09 2254 79 2311 95 2139 1 2197 920452175 7 2103 7 2246 3 2305 1 2542 9 2235 9 2008 2102 1 2154 3 2334 3 2333 8 2246 1 2441 4 2425 8 2322 3 2241 2 2260 7 2365 5 2506 72314 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1月 12 月 同时 我们还制定了 登封市新型农村合作医疗诊疗服 务项目管理办法 以保障参合农民基本医疗为出发点 突出 操作性强和人性化的补助特点 明确了一些非临床诊疗必须 4 效果不确定以及属于不合理和特需医疗服务的诊疗项目 为 不予支付的诊疗项目 明确了一些临床诊疗需要 效果确定 但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目 为部分支付的诊疗项目 从内容上进一步规范医疗机构的服务行为 力求合理诊疗 以增加新农合基金的最大利用效果 通过这些措施 2008 年上半年 我市平均住院费用保持 在周边县 市 的较低水平 自费用药比例从 2006 年 3 月底 的 21 6 下降到 2008 年 12 月底的 5 2 远远低于上级要求 的县内自费医疗费比例控制在 15 以内的目标 见下图 2 20 00 06 6 2 20 00 07 7 2 20 00 08 8年年自自费费医医药药比比例例对对比比示示意意图图 0 5 10 15 20 25 自费药比例 2006 2007 2008 200620 513 413 411 39 49 89876 410 4 20075 34 64 89 211 21210 89 587 48 188 3 20085 94 84 55 955 44 44 35 55 655 25 1 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1 12月 二二 加 加强强受益方的行受益方的行为规为规范 也是保范 也是保证证基金合理使用的基金合理使用的 关关键键一一环环 新农合制度的特殊性也在于它管理对象的特殊性 一是 参合人数多 管理工作量大 二是认知程度参差不齐 信息接 受能力差 这都为管理带来了一定的难度 我们从实践中体 会到 管理好参合农民的就医行为也是保证基金合理使用的 重要一环 一 狠抓住院登记制度 要求参合农民住院时必须持合 5 作医疗证和有效的身份证明进行登记 由于费用问题 新农 合普遍实行的是以户为单位的医疗证贴照片的形式进行身 份认定管理 实际情况是 定点医疗机构办理住院手续的工 作人员见不到病人 这就要求临床医护人员要对病人身份进 行核实 但实际情况是 有些住院人员有身份证 有些没有 身份证 老人和儿童 如果医疗证信息和照片不完整 这就 增加了核实身份的难度 我们的做法是 住院登记必须同时 持照片上加盖钢印后的医疗证和法定的身份证明进行登记 医疗证留定点医疗机构经办处以备农合办监管人员核查 有 效身份证明交主治医生核实身份签字后出院方予补助 2008 年下半年以来 我们抽调 7 名工作人员实施了进病房对所有 病人进行身份核查制度 由于新农合政策的优越性和人性化 的管理模式 与其它形式的医疗保障相比 具有门槛低 简 便 补助范围广的特点 再加上应保未保的人员仍有一定数 量的存在 冒名顶替 投机取巧的现象依然会发生 所以 切 实加强身份核实工作是保证基金安全使用 不无辜流失的需 要 它还体现了公平公正 重要的是它可以让参合农民充分 的享受新农合的好处 让未参合者感受到不参合的缺失 有 利于提高参合率 我市筹资工作实现了又好有快 参合人数 逐年增加 与此应有一定的关系 见下表 登封市登封市 2006 2009 年度参合情况一年度参合情况一览览表表 年份年份参合人数参合人数 万人 万人 200650 5 200749 8 200853 3 200955 4 二 严格转诊制度 实践证明 合理转诊 实行审批转 6 诊 合理分流病人 实现病人的有序流动十分必要 这样 既 避免了参合农民盲目就医所带来的高医疗费用 又节省了新 农合基金 我市从新农合制度开始 在实行省市级住院 800 元起伏线没有提高的前提下 逐步加强和规范转诊审批手续 市外就诊在整个住院病人所占比例上实现了合理分布 见下 表 登封市 2006 2008 年县以上住院补偿情况一览表 总住院人次 省市级 人次 比例 总补助金额 万元 省市级 万元 比例 200618538142981045313 230 200740528229062053536 626 200847561255654286939 922 三 努力提高三 努力提高经办经办机构基金管理水平 扎机构基金管理水平 扎实实落落实实公示制公示制 度 提高基金使用的透明度度 提高基金使用的透明度 提高经办机构的管理水平 对提高基金的利用效率至关 重要 合作医疗实施初期 能否得到广大参合农民的认可是 关键 因此 必须考虑怎样扩大受益面问题 受益的人群越 多 就会越受到更多的农民欢迎 筹资的难度就越小 随着 合作医疗制度的进一步发展 合作医疗制度第二阶段所面临 的矛盾就是参合农民日益提高的补偿需求和有限的基金之 间的矛盾 要在基金数量一定和保证基金安全的情况下 研 究如何提高补偿水平 既照顾受益面又能提高补偿比 这就 要求经办机构不断提高基金管理水平 定期做好基金分析 我市坚持一季度一次基金分析 不断研究基金使用效果和存 在的隐患 又好又快地落实全省统筹补偿方案及郑州市卫生 局制定的各项便民 人性化补助措施 譬如 一年内住院只 计算一次起付线 县外同级医院住院享受县内同级医院补助 7 标准 在周边县市卫生院住院 一证通 等便民利民服务措施 关注弱势群体 保证有限的基金达到最大最好的利用效果 实践证明 落实公示制度 可以让新农合制度所涉及的 三方相互制约和监督 是保证基金合理使用的有效办法 我 们除了坚持全省新农合公示制度以外 2008 年以来 我们重 点加强村级公示的实际效果 即每月对各行政村住院病人打 印一式三份 一份交村医张贴 一份交村委负责人 一份由 村医签字 村委盖章后交农合办存档 这样做可谓一举数得 一是让经办机构的监管审批暴露在阳关之下 避免暗箱操作 二是让服务提供者自觉规范 限制弄虚作假 三是让受益者 相互监督 对骗取补助基金行为举报投诉 四是强化了宣传 效果 特别是对参合农民和各级经办人员 特别是村级具体 经办人员 起到了很好宣传作用 极大地提高了他们组织筹 资 参合的积极性 三年来 我们深切体会到 有效的管理制 度并切实有效的落实是科学管理的前提 由于新型农村合作医疗是一项复杂的社会系统工程 涉 及面广 政策性强 制约因素多 具有长期性 复