早期复极综合症

1 8 早期复极综合征 early repolarization syndrome ERS 是一种较常见的正常心电图变异 主要表现为以胸痛 胸闷 心悸 为主 心电图上 ST 段抬高 酷似变异型心绞痛 心肌梗死超急性期 急性心包炎等图形易误诊为器质性心脏病 简简介介 早期复极综合征又称 提早复极综合征 是心电复极异常疾病的一种 为生理性心电图变异 多数情况下 早期复极综合征 为良性临床过程 但由于其心电图改变的机制与病理性Brugadar 综合征 预料不到的猝死综合征 特发性心室 颤动及急性心肌缺血有相似之处 故对其良性的一面有新的认识 同时其临床表现呈非特异性改变 极易误诊为其 他器质心脏疾病 故其鉴别诊断至关重要 疾疾病病概概述述 早期复极综合征是一种良性的先天性心脏传导或电生理异常 并非器质性心脏病征象 多数无任何症状 部 早期复极综合征 分患者有自主神经功能紊乱 ERS 患者长期随访 X 线胸片 冠脉造影及超声心动图和各种实验室检查均未发现 明显异常 ERS 是良性心电图变异 一般不需特殊治疗 若合并神经循环异常 可给予对症处理 胸痛可给予止 痛剂 严重时可给予硝酸甘油制剂 若出现心律失常可给予抗心律失常药物治疗 预后 ERS 只是正常心电图 变异 预后良好 ST 段抬高随年龄增长 可减轻或恢复正常 ERS 是心电图上常见的一种现象 主要表现为 ST 段抬高 临床上无症状 属正常心电图的变异 疾疾病病病病因因 1936 年 Shipley 和 Hallarua 首先注意到在部分受检心电图患者中 ST 段有特征性的抬高 而这部分患者临 床 2 8 早期复极综合征 又无器质性心脏病的根据近些年 随着心电图的广泛应用S 的检出率不断提高认为可能与迷走神经张力增强有关 这种改变应属于正常变异 可可能能因因素素 ERS 的发生机制迄今尚未阐明 可能与下列因素有关 心心肌肌 心电复极的变异有人认为ERS 系因心内膜下部分心肌在整个心室除极尚未结束提早复极的结果多见于前壁心外膜 下心肌故 ST 段移位以 V2 V4 为显著因而称之为早期复极综合征 交交感感神神经经兴兴奋奋性性 与自主神经功能紊乱有关ERS 多见于健康青壮年运动员 绝大多数有心动过缓睡眠时ST 段升高更为明显 但用阿托品并不能使 ERS 的特征性心电图消失而运动或体力应激时随心率增快ST 段可降至正常甚至全部 ERS 的特征消失 故与交感神经兴奋性升高迷走神经的影响减弱有关 房房束束道道 可能与附加的房束道有关有些研究者认为 ERS 可能存在房束道是预激综合征 WPW 的一个亚型因为部分 ERS 早期复极综合征 3 8 可见 P R Q 间期略短 0 12s O 14s 常伴有室上性心律失常 包括室上性心动过速广泛前壁心肌梗死时 ERS 消失 但至今尚无组织学的发现加以证实 心心外外膜膜机机械械刺刺激激 A oKyMoB 报道 71 例 ERS 病人中有 15 例存在着膈疝 食管憩室或左侧膈肌顶部松弛故15 人的 ERS 产 生可能与心外膜受刺激所致 先先天天性性因因素素 国内有报道一家兄弟 7 人均有家族性早期复极综合征故 不排除ERS 有先天性因素和遗传因素有关 疾疾病病表表现现 ERS 是一种良性的先天性心脏传导或电生理异常并非器质性心脏病征象 多数无任何症状部分患者有自主神经 早期复极综合征 功能紊乱 迷走神经占优势的表现常感头晕 心悸易疲劳 心前区不适 刺痛或挤压痛有时可放射至左肩 臂 心 前区痛与体力应激无关 服硝酸甘油类不能缓解ERS 患者长期随访 X 线胸片 冠脉造影及超声心动图和各种实 验室检查均未发现明显异常 J 点点抬抬高高 J 波明显 QRS 波群终点与 ST 段连接处的 J 点抬高 可见明显的 J 波 J 波在 V2 5 或 II III AVF 导联 上最为明显 有时 V1 V2 导联出现 J 波 使 QRS 波群呈 rSr 型 而类似右束支阻滞的改变 但v4 v6 导联 S 波振幅明显降低或消失 ST 段段斜斜型型抬抬高高 1 出现导联 通常在 V2 V5 导联和 II III AVF 导联明显 V3 V4 多见 其次分别为 I 导联 V2 和 V5 AVR 导联绝对不抬高 胸前导联ST 段抬高可单独出现 而肢体导联抬高则一定伴有胸前导联抬高 4 8 早期复极综合征 2 形态及幅度 ST 段呈凹面向上及弓背向下抬高 从J 点处抬高 0 10 0 60mV 最高可达 1 0mV 以 上 V3 导联抬高最明显 但 V6 导联很少超过 0 2mV 肢体导联很少超过 0 2mV 3 ST 段抬高不伴有对应导联 ST 段压低 4 演变情况 ST 段抬高可以持续数年 每次检查抬高的程度可以变化较大 随年龄的增大 ST 段抬 高的程度可以逐渐下降 T 波波高高耸耸 在 ST 段抬高的导联上可以出现T 波的高耸 两支不对称 上升支缓慢 下降支陡直回到基线 胸胸前前导导联联 R 波增高 S 波变浅或消失 基基本本节节律律 多为窦性心动过缓 也可以为窦律 少数为房颤或房扑 心心电电图图改改变变 1 早期复极综合征图形可以持续存在 但运动 过度换气及心率加快时 ST 段可以暂时回到基线 2 合并冠心病时 在心绞痛发作时 抬高的ST 段可以暂时回到基线 在症状缓解后恢复原状 变异性心 绞 早期复极综合征 痛发作时 抬高的 ST 段可以进一步抬高 T 波也更加高耸 疾疾病病检检查查 主要靠心电图诊断 心电图检查ERS 特征 1 R 波降支与 ST 段连接部出现 J 点或 J 波若 J 波明显 尤其在 V1 V2 导联可显现 r 图形类似右束支传导 阻滞 早期复极综合征 2 ST 段呈水平型或下斜型升高0 1 0 6mV 升高的 ST 段弓背向下 3 ST 段抬高的导联 T 波呈对称性增高 ST 段与 T 波升支融合 4 胸前导联 R 波升高 S 波变小或消失 上述改变多见于V3 V5 导联 可持续多年但也可反复改变 5 8 5 T 波可出现倒置常在 ST 段升高的 V3 V5 导联 其特点 倒置 T 波两支不对称 有周期性变化有时变浅 或直立口服氯化钾或普萘洛尔后方可变为正性 T 波但 ERS 的特征 ST 段并无改变 6 其他心电图改变 P R Q 间期缩短大于 0 12s 短于 0 14s ST 段抬高的导联及 aVF 导联可见双峰 型 P 波属房内传导阻滞表现 可伴有室上性心律失常和心房颤动 疾疾病病诊诊断断 ERS 的心电图表现类似器质性心脏病当伴明显胸痛心悸等症状时鉴别诊断较为困难 ERS 的心电图诊断标 准 早期复极综合征 依据两个以上的导联心电图出现下列改变 1 QRS 综合波 J 点处 ST 段抬高 0 5mV 以上 2 ST 段呈凹面向上抬高部位多见于V3 V5 肢导联亦可抬高 但 aVR 导联无抬高 3 ST 段抬高可持续多年 随年龄增加抬高幅度有下降趋势 4 R 波降支有明显切迹或模糊 类似右束支传导阻滞图形 5 T 波高耸或倒置 采用二级梯 踏车或活动平板试验是诊断ERS 较为简单实用的方法随心率增快ST 段全部或部分回到等电 线 J 波减小或消失 T 波高耸回复正常或倒置变为直立结合临床症状消失可诊断为ERS 1 抬高 ST 段形态特点 急性心梗是凸面向上 无J 波 紧接 R 波出现 ST 抬高 2 程度 急性心梗时明显抬高明显时可10mm 3 稳定性 急性心梗时变化较快 一日内可明显变化 一周可降到基线 4 对应 ST 段降低 急性心梗时对应ST 段降低 5 病理性 Q 波 急性心梗时大部分病人出现病理性Q 波 在 ST 段尚未降到基线是出现 6 冠状 T 波 急性心梗时时常出现冠状T 波 特特殊殊情情况况 一般认为早期复极综合征在大多数情况下是一个良性的临床过程 但由于其心电图改变的电生理机制与急性心 肌缺血或 Brugada 综合征有相似之处 是由于心内膜动作电位穹隆变小 即 相瞬间外向钾电流 Ito 及相关离子 流影响动作电位的 1 2 期 导致平台期心内膜 心外膜之间存在透壁电位差 当这种电位差较小 心外膜动作电位 缩短较均匀或缩短不十分明显 心肌复极方向仍然是由心外膜向心内膜 只产生心电图J 点抬高 伴或不伴 ST 段抬高 但 T 波是直立 在一些特殊情况下 如局部心肌缺血 药物作用 自主神经调节障碍等 导致心外膜 动作电位部分明显缩短 部分明显延长 甚至长于心内膜动作电位时限 使心肌复极由心内膜向心外膜复极 产生 J 点明显增大 ST 段抬高且伴 T 波倒置 由于心外膜与心内膜之间动作电位时限发生明显变化 形成心外膜复极 离散和不应期离 即形成2 相折返的病理生理基础 平时临床上良性的早期复极这时可以产生恶性室性心律失常 近年有报告发生恶性室性心律失常或猝死 6 8 早早期期复复极极综综合合征征 J 波波 简简介介 J 波又称 Osborn 波 有研究认为 J 波是由于局部心外膜心肌动作电位缩短而发生过早复极 系由心外膜显 著的 I 相瞬间外向钾电流 Ito 介导的动作电位 AP 切迹所构成 而其他心外膜心肌动作电位仍呈现明显的平台期 动作电位时限甚至延长 两者之间显著的电压梯度 即心外膜心肌不均一性 可导致2 相折返的发生 引发多 形室性心动过速 室速 或心室颤动 室颤 出现晕厥或猝死 显著的J 波可见于早期复极综合征 特发性室速和 Brugada 综合征 以及心肌缺血 药物作用 低温 高钙血症 酸中毒和自主神经调节障碍等 Gussak 等实验 模型研究发现 ERS 心电图可转变为 Brugada 综合征心电图表现 而提出ERS 并非都为良性的临床现象 Bjerregaard 等认为异常 J 波即为 Brugada 综合征右束支型的 r 若有下列情况 病人可处于较大的危险 应积 极防治 1 病人有不明原因的晕厥 2 家族人员有猝死史 3 有异常显著 J 波 有率的依赖性 ST 段抬高呈凸面向上 下斜型或鞍型 或随后T 波倒置 4 有多形室早或短阵室速 5 钠通道阻滞剂可诱发 J 波振幅增大和心律失常 对于异常J 波的治疗 可使用对抗迷走神经兴奋的药物 钙离子拮抗剂和 类抗心律失常药物 胺碘酮 对于发生 J 波的有室性心律失常的高危患者 有效的预防治疗措 施是植入型心律转复除颤器 ICD 以及胺碘酮辅助治疗 可降低J 波振幅预防室颤和 ICD 的放电 鉴鉴别别诊诊断断 早期复极综合征变异型心绞痛 1 变异型心绞痛 ERS 心电图表现为 ST 段抬高 如伴胸痛 易误诊为变异型心绞痛 但变异型心绞痛呈一 过性 ST 段凸面向上抬高 ST 段抬高随胸痛发作而出现 缓解而消失 发作时心率较快常伴有室性心律失常运动 试验 ST 段改变不明显 并可诱发ST 段抬高 2 急性心肌梗死 超急性期当ERS 出现胸痛 ST 段抬高 伴 T 波高耸 应排除急性心肌梗死超急性期 心 肌梗死有明显胸痛 ST 段抬高幅度大且有典型 ST T 演变过程 出现病理性 Q 波和血清酶学曲线改变 鉴别多 无困难 3 急性心包炎 急性心包炎时产生弥漫性损伤电流 ST 段抬高导联比较广泛 多见于 aVF 和 V2 V6 导联与 ERS 相似但急性心包炎 ST 段抬高数天或 1 周左右可恢复正常 ST 段回复等电线可出现 T 波 倒置常伴有心率增快和低电压 听诊可闻心包摩擦音与ERS 不同 早期复极综合征 临床鉴别 早早期期复复极极综综合合征征心心电电图图正正常常变变异异 早期复极综合征系心电图正常变异 表现为特征性的ST 段抬高 在血流动力学方面表现正常 不影响劳动 能力 但做好与超急性期心肌损伤 心包炎 变异性心绞痛的心电图鉴别有临床意义 早期复极 ERS 主要表现为心电图 ST 段呈弓背向下的抬高 其发病机理尚不清楚 有研究称之属非病 理性疾患 在血流动力学方面表现正常 采用运动试验和冠状动脉造影对照证实冠状动脉正常 所以ERS 特 征性的 ST 段抬高与冠状动脉疾患无关 有人认为此综合征多见于青年人和运动员 可能与迷走神经张力增高 伴 7 8 随心动过缓使左心室舒张末期负荷过重有关 ERS 患者的动态心电图显示 夜间心率较慢时ST 段上抬而白天 心率快时正常 关于 ERS 可能是先天性的问题 随访一家族性ERS 心电图及动态心电图观察 不排除ERS 有其先天性因素 至于 ERS 患者发生猝死与 ERS 本身相关与否还有待于进一步探索 辅辅助助诊诊断断 1 ST 段抬高 0 1 0 6mv J 点抬高 凹面向上 长时间存在 多发生在V2 V5 avF 导联 2 ST 段抬高导联常伴有 T 波高耸 3 心率缓慢 4 胸前导联 R 波增高 S 波变浅 多呈逆钟样转位 5 运动常可使 ST 段恢复正常 临临床床鉴鉴别别诊诊断断 早早期期复复极极综综合合征征高高钾钾血血症症 1 变异性心绞痛 区别点在于变异性心绞痛心电图显示有关导联ST 段抬高 与之相对应的导联ST 段 则压低 而 ERS 患者心电图无此对应性改变 2 心肌梗塞的超急性期 心肌梗塞患者的心电图有ST T 的动态变化 而 ERS 则无此动态变化 3 ST 段抬高伴 T 波高耸的 ERS 患者心电图易误诊为高钾血症 血生化可鉴别 4 急性心包炎患者常有心脏压塞的症状 心脏听诊常可听到心包磨擦音等 而ERS 患者无上述表现 5 左室舒张期负荷过重 常见于PDA 及室缺病人 其心电图多表现为 avF V5 V6 出现深 Q 波 高 R 波 ST 段上移及 T 波高耸 VATV5 可有延长 心脏听诊或心脏彩超可鉴别 病病例例介介绍绍 患者 男 18 岁 学生 因发作性胸闷不适2 年就诊 查体未见阳性体征 常规心电图示 aVL V3 V5ST 段弓背向下的抬高 0 15 0 40mv V3 V5 伴 T 波高耸 动态心电图示 STV5 在休息及 睡眠时抬高 J 点上移 0 15 0 35mv 伴 T 波高耸 在活动时 ST T 恢复正常 动态心电图提示早期复极综合 征 讨讨论论 临床上我们经常会遇到一些就诊患者 单纯表现为心电图部分导联的J 点抬高 ST 段抬高 此时应想到早 期复极的可能性 做好与器质性心脏疾患的心电图鉴别 必要时可做动态心电图观察 早期复极综合征 治疗方案 编编辑辑本本段段 治治疗疗 早期复极综合征是良性心电图变异 一般不需特殊治疗 若合并神经循环异常 可给予对症处理 胸痛可给予 止痛剂 严重时可给予硝酸甘油制剂 若出现心律失常可给予抗心律失常药物治疗 早期复极综合征综合症治疗目的在于防止室颤的发生 减少患者的猝死率 非非药药物物治治疗疗 8 8 1 植入型心脏复律除颤器 ICD ICD 是惟一已证实对早期复极综合征综合征治疗有效的方法 国际第2 届早期复极综合征综合征专家共识会议推荐 对有 I 型早期复极综合征表现的症状性患者如果曾有过心脏猝死发作史 无需再做电生理检查 应接受 ICD 治疗 患者如果出现相关的症状如晕厥 抽搐或夜间濒死性呼吸 在排除非心脏原因后 可接受ICD 治疗 无症状患者有 I 型早期复极综合征表现时如有心脏猝死家族史怀疑是由早期复极综合征综合征导致的应进行电 生理检查 如果 I 型早期复极综合征心电图表现是自发的 当猝死家族史是阴性时电生理检查可进行明确诊断 如 果可诱发出室性心律失常 患者应该接受ICD 治疗 2 心脏起搏器由于早期复极综合征综合征患者的猝死和晕厥常发生在夜间心率较慢时 提示早期复极综合 征综合征患者室速或室颤的发生可能有慢心率依赖性 因此应用双腔起搏器治疗有希望达到预防的疗效 但这种治 疗的疗效还未进行过大规模的研究 尚无肯定的结