2016年新型农村合作医疗实施方案

1 / 232016 年新型农村合作医疗实施方案一、背 景第一条 建立新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是构建和谐社会、全面建设小康社会的重大举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。 第二条 县有 10 个乡镇；139 个行政村、1366个村民小组。2016 年末，全县总人口 631506 人，农业人口531683 人，其中应参加新农合人口数 51 万人；国民生产总值亿元，财政收入亿元，可支配财政收入亿元，农民人均纯收入 3426 元，卫生事业支出 8154 万元（含医保基金支出及新农合配套资金） 。全县现有病床数 871 张，有县级公立医疗机构 3 个，卫生技术人员 558 人；有乡镇卫生院 9个（县城所在地中枢镇卫生院 1982 年改为县中医院，其防疫保健及基本医疗服务由县中医院承担） ，卫生技术人员339 人；有 128 个村卫生室，乡村医生 468 人，其中女村医166 人。2016 年，全县新农合定点医疗机构新农合医药费总收入万元，其中省级万元、市级万元、县级万元、乡镇级万元、村级 1035 万元；人均医药费用支出元；总门诊人次万人次，门诊就诊率%；门诊次均费用元，其中：村级元、乡级元、县级（县中医院）门诊次均费用元；总住院人次2 / 23万人次，住院率%；住院次均费用元，其中：乡级元、县级元、市级医院次均住院费用元、省级元。2016 年，县内公立新农合定点医疗机构药品收入占医疗总收入的%；病床使用率%，其中县级医疗机构为%、乡镇卫生院为%；住院的前十位疾病为：正常分娩（%） 、支气管肺炎（%） 、异位妊娠及剖腹产（%） 、急性阑尾炎（%） 、腹股沟斜疝（%） 、脑梗塞（%） 、糖尿病（%） 、脑出血（%） 、胃及十二指肠溃疡（%） 、股骨骨折（%） 。 二、目的与目标第三条 建立新农合制度是为解决我县农民群众看病难、看病贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措。通过新农合制度的建立，目的是要逐步使农民群众树立风险共担、互助共济的意识；逐步减轻农民的医药费用负担，提高群众对卫生服务的利用率；逐步建立农村基本健康保障制度，进一步提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定。 第四条 2016 年是我县全面实施新农合试点工作的第三年，应努力使全县 90%以上的农民参加新农合并得到基本医疗保障。 第五条 根据全面建设小康社会、构建和谐的目标要求，到 2016 年，在全县基本建立起适应社会主义市3 / 23场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和新农合制度。主要包括：建立设施基本齐全的农村卫生服务网络，建立具有较高专业素质的农村卫生服务队伍，建立精干高效的农村卫生管理体制，巩固以大病统筹为主的新农合制度，使农民人人享有初级卫生保健，主要健康指标达到曲靖市先进水平。 三、原 则第六条 政府组织引导、农民自愿参加。新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。全县县、乡、村三级要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新农合制度的目的、意义、管理办法、参合人的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新农合。各乡镇、村不得以任何形式强迫农民参加新农合或强制代垫农民参合费用。 第七条 互助共济、大病统筹为主。通过宣传和制度建设，逐步使农民树立风险共担、互助共济的意识，并逐步提高参合的积极性。新农合基金主要用于大病补偿，兼顾基本医疗。 4 / 23第八条 基金安全封闭运行、以收定支、略有节余。县、乡两级新农合管理机构应严格按照云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法 、 云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法 、 云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法 ，切实加强对新农合基金的管理，确保资金运行安全。县财政局设立财政专户对基金进行管理，并委托县农村信用联社为代理银行，县合管办负责审核支付费用，严格做到银行管钱不管账、经办机构管账不管钱，实现基金收支分离、管用分开、封闭运行。 新农合制度坚持以收定支、收支平衡的原则。根据基金筹集情况制定合理、适度的门诊减免和住院补偿标准，做到收支平衡，既保证制度的持续有效运行，又使农民能够享受到基本的医疗服务，同时保证年度资金沉淀不宜过多。 第九条 参合人享受同等权利。我县县域内符合参合条件的人员，只要遵守新农合管理办法和章程，履行缴费义务，都享有参加新农合并得到医药费用减免和补偿的同等权利。 第十条 保障弱势人群。按照云南省实施农村医疗救助暂行办法的要求，对全县五保户、特困户（须持有农村特困户救助证 ）的参合费用和新农合减免、补偿后仍不能承担的医疗费用，由县民政局按规定给予一定补5 / 23助。 第十一条 便民利民。在保障基金安全的前提下，新农合减免补偿程序和手续应尽量精简，以方便农民群众，提高新农合公信度。参合人在县内就诊可以自由选择定点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗服务；县外就诊实施转诊制及按相关规定执行。 四、组织管理第十二条 县人民政府成立由县长任主任，分管卫生工作的副县长任副主任，县人民政府办公室、卫生局、财政局、民政局、审计局、食品药品监督管理局、监察局、发展和改革局、人事局、广播电视中心、教育局、扶贫办、残联等相关部门负责人及乡镇长和参合农民代表为成员的县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委） 。县合管委职责：负责新农合的组织、领导、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作。 （一）组织宣传发动工作，引导农民参加新农合； （二）制定新农合发展规划和工作计划； （三）制定新农合实施方案和各项规章制度，包括新农合管理制度、工作制度、 减免及补偿制度、基金支付制度、转诊制度以及监督、考核、奖惩制度等； 6 / 23（四）确定农民参加新农合的个人缴费标准，组织收缴农民参合资金； （五）保证新农合基金在财政部门指定的代理银行专户储存，保证专账管理、专款专用； （六）检查、监督新农合资金的筹集、使用和管理，保证财政补助资金按时足额拨付到位，基金封闭运行、收支平衡； （七）协调解决新农合运行中出现的问题，确保基金合理减免及补偿参合农民的医疗费用； （八）建立新农合信息网络和统计报告制度，检查、督促新农合信息工作； （九）进行年度工作总结、考核评价，表彰先进，处理违规行为； （十）定期向同级党委、人大、政府和新农合监督委员会汇报工作，主动接受监督。 县合管委主要部门职责： （一）县卫生局： 1根据本地实际和基线调查结果，按照省级卫生行政部门制定的新农合统筹补偿方案基本框架，选择推荐的新农合统筹补偿方案，草拟实施方案； 2培训管理人员； 3制定和完善新农合规章制度； 7 / 234检查、督导经办机构执行新农合政策和制度； 5检查、监督定点医疗机构执行新农合有关规定和医疗服务提供情况，查处违规违纪行为； 6及时解决新农合运行中出现的问题；7收集、汇总、统计、分析新农合信息并及时上报；8定期向新农合管理委员会汇报新农合运行情况。 （二）县财政局： 1开设新农合基金财政专户； 2负责筹集新农合各级财政补助资金，并及时转入新农合财政专户管理； 3及时划拨新农合经办机构的人员经费、工作经费及 农村医疗救助资金。 （三）县民政局：做好农村五保户、革命伤残军人、军烈属、在乡老复员军人、贫困户家庭成员等弱势人群的贫困医疗救助工作。 （四）县审计局、监察局：承担全县新农合基金及县、乡两级经办机构工作经费使用情况的财务监督和审计工作。 （五）县食品药品监督管理局：定期组织对全县药品经营企业、医疗机构的药品采购渠道和药品质量进行监督检查；开展对制售假劣药品、过期失效药品、兽药人用8 / 23等违法行为的专项治理；严肃查处无证照经营行为，取缔各种非法药品集贸市场，保障我县新农合用药安全。 （六）县广播电视中心：宣传国家有关新农合的方针政策和新农合相关知识，报道典型事例，为广泛发动群众主动参加新农合发挥舆论引导作用。 （七）县人事局（含编办）：负责县、乡镇合管办机构及人员编制落实；指导县、乡两级医疗卫生机构继续深化人事分配制度改革。 （八）县发展和改革局：与县卫生局配合，做好县、乡、村三级医疗机构国债项目等新农合相关项目的申报及新农合医疗服务价格和药品价格的监督工作。 其他各部门在职责范围内齐心协力配合卫生部门做好新农合的各项工作，以保证我县新农合项目得以顺利实施并向前推进。 第十三条 县合管委下设县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县合管办）在县卫生局，主任由县卫生局局长兼任。县合管办是具有相对独立法人资格的卫生事业单位，其编制由编制部门下达，人员由县人民政府从现有行政或事业编制中调剂解决，所需人员和工作经费列入同级财政预算。县合管办主要设置行政管理、审核、督查、会计、出纳、信息管理等岗位。 县合管办职责： 9 / 23（一）按照新农合定点医疗机构条件审核定点医疗机构，报县合管委确定，并与定点医疗机构签订协议； （二）按照新农合基金管理和会计核算办法，管理和使用基金，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金的安全和合理有效使用； （三）管理新农合基金账目，编制基金预决算； （四）审核并减免及补偿参合农民的医疗费用； （五）规范管理新农合档案资料，建立参合农民登记、医疗费用补偿台账； （六）审批参合农民医疗转诊； （七）监督、检查定点医疗机构的服务行为和执行新农合管理规章制度，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、减免及补偿程序、减免及补偿兑现等，及时纠正违规行为； （八）定期向社会公示新农合基金收支和使用情况；（九）收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种统计报表； （十）调查处理新农合工作中发生的案件及群众举报、投诉等； （十一）参与新农合统筹减免及补偿方案测算、方案制定和调整工作； 10 / 23（十二）协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。 第十四条 各乡镇成立由乡镇长任主任，分管卫生工作的副乡镇长任副主任，卫生、财政、民政等站办所负责人为成员的乡镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇合管委） ，下设乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称乡镇合管办） ，具体负责本乡镇新农合的日常事务管理。 乡镇合管委职责：负责辖区内新农合的宣传发动与组织实施工作。 （一）负责宣传新农合的意义、政策规定和实施方案， 组织发动农民参加新农合； （二）在农民自愿参加的前提下，组织收缴农民参合资金，并及时将收缴的资金存人新农合基金专用账户； （三）反映农民意见，维护农民利益，监督新农合政策在农村落实。 乡镇合管办职责： （一）建立参合农民医疗费用减免及补偿台账； （二）按规定审核、减免及补偿参合农民的医疗费用，汇总、上报乡、村两级定点医疗机构医疗费用补偿情况； （三）监督、检查乡、村两级定点医疗机构的服务11 / 23行为和执行新农合规章制度情况； （四）定期向社会公示基金收支和使用情况； （五）调查处理新农合工作中发生的案件及群众举报、投诉等； （六）协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。 第十五条 村级成立由村民委员会主任任组长，村委会委员和参合农民代表为成员的村级新型农村合作医疗管理小组。负责宣传动员组织农民参加新农合，协助做好农民参合资金的收缴和新农合资金筹集、基金使用情况的公示工作，监督新农合政策在农村实施。 五、参合对象及其权利与义务第十六条 我县辖区内的农村户籍人口必须以户为单位参加新农合。凡是参加了城镇职工及城镇居民基本医疗保险的人群，均不得再参加新农合。 第十七条 参合者的权利 （一）享受医疗、预防、保健服务； （二）因病就诊和住院时，按县合管委规定并公布的本年度的报销比例报销医药费；（三）监督全县新农合基金的使用； （四）对我县新农合工作实施情况提出意见和建议；12 / 23（五）对违反我县新农合规定的行为进行举报或投诉。 第十八条 参合者的义务 （一）依照政策规定按时缴纳新农合个人筹资经费；（二）遵守和维护我县新农合管理办法和相关规定；（三）配合县、乡、村三级新农合定点医疗机构做好医疗和预防保健工作。六、基金筹集第十九条 我县 2016 年度新农合资金的筹集标准为：个人缴纳 20 元/人、年，县级补助 10 元/人、年，市级补助 10 元/人、年，省级补助 20 元/人、年，中央补助 40 元/人、年，共计 100 元/人、年。第二十条 全县五保户、特困户由各乡镇民政所负责统计上报县民政局，由县财政局、民政局解决 2016 年度人均 20 元的个人缴费部分。 第二十一条 各社会组织、团体对新农合的资助经费全部用于参合农民的医疗减免及补偿，或按捐资者意愿和要求定向使用。 13 / 23七、基金管理机制第二十二条 各乡镇人民政府负责组织收取农民个人缴纳的参合经费，并由参合农民、具体经办人和审核人签字，造册登记上报到乡镇合管办；筹集的资金应在规定时间内存入各乡镇合管办的账户，各乡镇合管办应在规定时间内将农户缴纳的参合资金统一上划到县合管办在县农村信用联社设立的基金收入专户。在收取新农合个人缴费资金时，以户为单位，一律使用“云南省社会保险费缴款收据” 。 上级补助资金直接划拨进入县财政局在县农村信用联社开设的财政专户。新农合基金收支专户利息及其它收入，定期划拨到县财政局在县农村信用联社开设的财政专户。 第二十三条 各乡镇合管办凭住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊原始资料按月到县合管办核销补偿；各村卫生所凭用药处方及减免登记台帐按月到乡镇合管办核销补偿；县合管办每月核拨各乡镇合管办和县级定点医疗机构的相关新农合减免及补偿费用。 八、基金的分配与使用第二十四条 提取我县新农合基金的 5%作为风险基14 / 23金。风险基金提取后，用于门诊补偿的资金原则上不超过30，用于大病住院补偿的资金原则上不低于 70%。每年节余的资金滚存到下一年度继续用于参合农民医疗补偿。 第二十五条 减免及补偿范围：我县新农合资金只用于参合农民基本医疗服务的减免和补偿以及孕产妇住院分娩的补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务或其它非基本医疗费用不予补偿。我县新农合不予报销的项目详见附件。第二十六条 减免及补偿比例： （一）门诊减免：在我县新农合用药目录范围内，村级按 35%减免（中医药门诊按 45%减免） 、乡镇按 30 %减免 （中医药门诊按 40%减免） ；村级门诊月平均处方值不超过 20 元，乡镇级门诊月平均处方值不超过 30 元（县中医院门诊月人均处方值不超过 40 元） ；每人每年累计减免限额 100 元。 在乡镇级新农合定点医疗机构门诊就诊，单项基本辅助检查费用给予 30%的比例减免，对大型设备检查费用不予减免。 未发生门诊费用的不予减免，也不退还个人交纳的参合经费。 （二）住院补偿：根据所住医院的级别按比例补偿。15 / 231起付线：乡镇级 50 元、县级 200 元、市级 400元、省级 600 元（起付线范围内的资金为个人自付部分） 。持有农村五保户或特困户证的参合人群，取消其起付线；2补偿比例：乡镇级 75%、县级 50%、市级 35、省级 30%，远程会诊纳入住院补偿的报销范围； 3封顶线：参合者住院补偿每人每次最高限额10000 元，每人每年住院补偿累计最高限额 20000 元。 （三）各乡镇卫生院所在地村民委员会的参合农民，到乡镇卫生院就诊门诊减免按村级标准执行；中枢镇的参合人员到我县中医院就诊，门诊减免按乡镇级标准执行，住院补偿按县级标准执行；华侨农场医院的减免按乡镇级标准执行。 第二十七条 我县对参合孕产妇住院分娩给予补偿，补偿标准为：正常单胎住院分娩每例一次性定额补偿 400元；异常分娩、高危孕产妇需要抢救和剖宫产者的按住院比例补偿。同时，我县对定点医疗机构实行严格的住院分娩限价收费制度：乡镇卫生院单胎顺产住院分娩费用控制在 400 元以内，县级控制在 600 元以内（单胎顺产住院分娩限价是指产妇住院分娩期间发生的基本费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、基本药品费。 ） 第二十八条 在参加了新农合，并同时参加了商业保险的参合人员，其减免及补偿程序、比例要按照新农合16 / 23相关规定予以报销，商业保险报销与新农合减免及补偿按两条线运行，互不交叉。 第二十九条 召夸镇眉毛山村和水塘村参合农民到师宗县雄壁乡卫生院、大莫古镇雾露顶村参合农民到石林县西街口乡卫生院住院的，享受在县内乡镇级卫生院的报销比例，且不视为转诊。 九、参合者就医程序和报销程序第三十条 我县参合人员在本县范围内不受行政区划限制，可以自由选择县、乡、村定点医疗机构，但到县以上定点医疗机构住院，必须经县级定点医疗机构开具转院证明并经县合管办核批后才能给予报销，危急重症病人可先转诊（就诊） ，后办理转诊手续。 第三十一条 补偿程序： （一）门诊医药费用报销：参合人员持合作医疗证 、身份证或户口簿到我县乡、村两级新农合定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。 （二）住院医药费用报销：参合人员持合作医疗证 、身份证或户口簿在县、乡级定点医疗机构住院实行现场减免；转诊到县级以上定点医疗机构住院者，凭住院转诊证明、住院发票、病情证明、出院证明、患者身份证或户口簿、用药清单等相关材料，到户口所在地的乡镇合管17 / 23办经审核后进行核销补偿。 （三）参合孕产妇住院分娩费用的报销，除需持合作医疗证 、身份证或户口簿外，还需提供准生证 、出生医学证明 ；在外地就读、经商或打工的我县参合农民医药费用的报销，除需持合作医疗证 、身份证或户口簿外，还需提供户口所在地村委会和就读、经商或打工单位证明其在外地就读、经商、打工情况的书面材料，到户籍所在地乡镇合管办按规定比例报销；参合的五保户或特困户住院费用报销，除提供按正常程序报销的材料外，还需提供五保户或特困户证。 第三十二条 到县外定点医疗机构就诊补偿时限为出院后两个月内（自出院之日算起） ，两个月后原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。在外地就读、经商或打工的我县参合农民就诊补偿时限，可延长到三个月内。 十、定点医疗机构的管理第三十三条 我县各级定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。各级定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院发票、病情证明、医药费用18 / 23清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料，严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据等套骗新农合基金的行为。 第三十四条 各级定点医疗机构要在本单位的显著位置公示我县新农合政策的有关资料。公示内容如下： （一）本医疗机构医疗服务收费项目及收费标准； （二）我县新农合基本用药目录及价格标准； （三）我县新农合参合人员就诊流程和减免报销规定； （四）我县新农合不予减免报销的项目； （五）在本医疗机构就诊的参合农民定期的门诊减免和住院补偿情况； （六）县合管办规定的其他公示项目。 第三十五条 各级定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；要严格执行我县药品跟标采购及统一配送的相关规定；要不断加强医德医风建设，完善院（所、室）内部监督机制；要认真接受我县新农合管理、监督机构、有关职能部门和群众的监督。定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民可据实向乡镇、县合管办投诉、举报，由县合管办进行查处。 第三十六条 经县合管办研究确定，我县新农合定点医疗机构如下： 19 / 23（一）村级：各行政村卫生所（不包括乡镇卫生院所在地的行政村卫生所） ； （二）乡镇级：各乡镇卫生院、华侨农场医院； （三）县级：县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、培芳医院、四通医院； （四）市级：经曲靖市合管办确定市级新农合定点医疗机构后，由县合管办向社会公示； （五）省级：经云南省合管办确定省级新农合定点医疗机构后，由县合管办向社会公示。 十一、监督、审计与处罚第三十七条 我县县、乡、村级定点医疗机构应对新农合减免、补偿程序、医疗服务价格及药品价格等内容进行公示。乡、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊减免、住院医药费用补偿情况等内容进行公示，并纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。 第三十八条 县新农合监督委员会对县、乡、村三级定点医疗机构进行全面的监督、检查和指导，每年至少两次。 第三十九条 县审计局对全县新农合基金使用、管理情况进行审计，每年一次。 第四十条 县合管办及各定点医疗机构违反有关政20 / 23策、法规，危害新农合基金安全或影响新农合制度实施的，按相关政策法规查处。 第四十一条 各定点医疗机构违反我县新农合有关政策规定，超范围、超标准、多次补偿或错报、虚报、套取新农合资金而造成损失的，按县新型农村合作医疗定点医疗机构管理细则（试行） 等相关文件精神进行查处。 第四十二条 参合农民将自己的合作医疗证借给他人或盗用他人合作医疗证的，一经查获，立即没收合作医疗证 ，而且该户参合农民在本年内不得再享受减免及补偿。 十二、信息管理第四十三条 县、乡合管办及各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新农合信息资料的登记、存档和管理工作，并按照省、市合管办的要求，统计、上报相关信息，保证信息的及时性、准确性和完整性。 第四十四条 加强我县新农合信息化和网络化建设，逐步实现县、乡两级网上审核报销，以提高管理效能。新农合专网服务费，由县、乡两级定点医疗机构以本年度新农合减免、补偿资金总额为比例计算支付。 21 / 23十三、附 则第四十五条 我县新农合基本用药和农村贫困医疗救助工作，严格按云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版） （云卫发2016671 号）及云南省实施农村医疗救助暂行办法等文件精神执行。第四十六条 本方案自 2016 年 1 月 1 日起执行，至2016 年 12 月 31 日结束。今后，我县每年年底