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神经症 1 神经症 Neurosis 概述 定义和概念 分类 流行病学 病因学 治疗原则介绍几种类型的神经症 焦虑症 强迫症 恐怖症 躯体形式障碍 神经衰弱 2 定义和概念 1 描述性定义 神经症为一组没有任何可证实的脑器质性病变或躯体疾病为基础的精神障碍 患者主要表现为持久的心理冲突 使其心理和社会功能受到妨碍 病人对现实社会的检验能力没有损害 能够觉察到这种冲突并因此而深感痛苦 3 定义和概念 2 共同特征 起病常于精神应激有关 并以患者素质 人格特征为其发病的基础无任何器质性病变的基础临床上主要表现为 焦虑 烦恼 恐怖 强迫和各种躯体不适等患者保持相当的自知力 主动要求治疗人格保持相对的完整 社会现实检验未受损害病程多呈迁延性或发作性 4 定义和概念 3 神经症与神经症状的不同各种神经症症状 neuroticsymptoms 可见于感染 中毒 内分泌或代谢障碍 脑器质性损害各种神经症症状可见于精神分裂症和情感性障碍 5 定义和概念 4 神经症与心身疾病不同神经症的躯体不适仅限于主观体验 无器质性病变神经症与反应性精神障碍不同神经症的发生 发展往往不完全取决于精神应激的强度 更多地与患者的素质和人格特征有关 6 神经症的分类 CCMD 焦虑性神经症恐怖性神经症强迫性神经症躯体形式障碍癔症神经衰弱 7 神经症的诊断标准1 症状学标准 至少有下列1项 恐惧强迫症状惊恐发作焦虑躯体形式症状疑病症状神经衰弱症状 8 神经症的诊断标准2 严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦 促使其主动求医 病程标准 符合症状至少3个月 惊恐障碍另有规定 排除标准 排除器质性精神障碍 精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍 各种精神病性障碍 如精神分裂症 偏执性精神病 心境障碍等 9 神经症的流行病学 1 国外资料在正常居民中终身患病率为23 131 女性高于男性 女性患病率为27 163 男性为18 79 10 神经症的流行病学 2 国内资料1982年全国12地区的流行病学调查发现患病率为22 21 女性高于男性 初发年龄为20 29岁 40 49岁年龄段的人群患病率最高某县医院的调查 1982 神经症占内外科患者的9 5 天津对75498名居民的调查 1986 检出神经症患者1011名 患病率为13 4 其中男性为3 2 女性为28 8 近年北京地区的调查 35 2 11 神经症的治疗原则 消除或减轻症状药物治疗和心理治疗帮助患者提高适应环境的能力 促进其人格成熟心理治疗 12 神经症各论 焦虑症强迫症恐怖症躯体形式障碍癔症神经衰弱 13 焦虑症 anxietyneurosis 描述性定义指持续性精神紧张或发作性惊恐状态 常伴有头晕 胸闷 心悸 呼吸急促 口干 尿频 尿急 出汗 震颤等植物神经系统症状和运动性紧张等 患者的焦虑并非由实际威胁所引起 或其紧张惊恐程度与现实事件不相称 14 焦虑症的流行病学 国内资料焦虑症的患病率为1 48 占全部神经症病例的6 7 居第四位 其中女性患病率 2 78 高于男性 0 24 国外资料一般居民患病率为2 4 7 终身患病率为5 15 焦虑症的机制学说 1 神经递质去甲肾上腺素能 多巴胺能 5 羟色胺能 氨基丁酸2 乳酸盐血中乳酸盐含量的升高可能于焦虑发作有关3 受体惊恐发作时患者出现的心悸 多汗 颤抖等症状都是 肾上腺素能受体大量兴奋的征象 16 焦虑症的临床分型 惊恐障碍 panicdisorder 主要特点为阵发性惊恐性焦虑 焦虑程度严重 但持续时间不长 伴有植物神经系统症状或 和运动性不安广泛性焦虑 generalizedanxiety 主要特点为持续的或经常的紧张不安 无明确对象 游移不定 伴有植物神经系统症状或 和运动性不安 17 广泛性焦虑症的临床表现 1 精神性焦虑是焦虑症的核心症状 包括担忧 紧张 不安全感 焦躁不安和害怕等不同程度的焦虑情绪 焦虑呈 自由浮动式 既无确定对象又无具体内容的不安和害怕 有些则为对非现实威胁的或可能不幸事件的经常担心 即 担心的期待 不同于 预期焦虑 18 广泛性焦虑症的临床表现 2 躯体性焦虑消化系方面 口干 吞咽困难 上腹部不适 消化不良 腹胀等呼吸系方面 胸闷 过度换气心血管症状 心悸 心前区不适或疼痛等神经系统症状 耳鸣 视力模糊 刺痛感 周身不适 头晕及 晕厥 感 失眠 19 惊恐障碍的临床表现 1 惊恐发作2 预期性焦虑3 求助和回避行为 20 惊恐障碍的病程发展 尽管有各种变异 惊恐障碍的自然病程一般经过下述六个阶段 有限的 很少的症状发作典型的惊恐发作疑病症有限情况的恐怖性回避广泛的恐怖性回避继发性抑郁 21 焦虑症的诊断 1 惊恐发作 症状学标准主要表现突然紧张 恐惧及明显的植物神经症状 常有濒死感 窒息感 失控感等无明显诱因 不可预测发作间期除害怕再次发作外无明显症状发作突然 迅速达到高峰 发作时意识清 能回忆 严重程度标准难以忍受 无法摆脱 因而感到痛苦病程标准一个月内至少发作3次 或首次发作后继发再发作持续1个月 22 焦虑症的诊断 2 广泛性焦虑 症状学标准精神性焦虑 经常的无明确对象和固定内容的恐惧和提心吊胆躯体性焦虑 自主神经症状或运动性不安严重程度标准难以忍受 无法摆脱 因而感到痛苦 社会功能受损病程标准症状标准持续半年以上 23 焦虑症与抑郁症 一 焦虑症和抑郁症有时很难区别 已有研究发现 重性抑郁症病人很多有焦虑症状 焦虑障碍病人很多有抑郁症状 24 焦虑症与抑郁症 二 焦虑和抑郁共有的症状 睡眠障碍 食欲改变 非特殊性心 肺或胃 肠症状 注意难于集中 易激惹 疲劳 没有精力 想到死可自杀 25 焦虑症与抑郁症 三 对于焦虑症更为特征性的表现难入睡 前段失眠 恐怖性回避行为脉搏加快 或有精神运动性和植物神经活动增多的证据呼吸困难提心吊胆地期待 恐惧感震颤 心悸出汗 时热时冷的感受有要昏倒的感觉 头昏头晕人格解体 感到自我与身体疏远 现实解体 感到周围环境陌生 不真实不熟悉 26 焦虑症与抑郁症 四 对于抑郁症更为特征性的表现早醒 后段失眠 或睡眠增多症状昼重夜轻 呈有24小时周期变化忧愁表情精神运动性迟滞 如说话缓慢而不流利 思潮减慢 反应时间延长 面部表情活动减少 身体活动减少 行为和动作减少 减慢等 但有时可有激越 慢性或反复发生的无躯体原因的疼痛感到心情低落 内疚 自己毫无用处和价值 沮丧对日常各种活动不感兴趣没有快感 失去体验快感的能力难主于作出决定 27 焦虑症的鉴别诊断 躯体疾病 甲亢 低血糖症 脑器质性疾病其它神经症精神分裂症 28 焦虑症的治疗 抗焦虑药物 苯二氮卓类 丁螺环酮抗抑郁药物 三环类 SSRI心理治疗认知行为治疗放松训练 29 强迫症 ObssesiveandCompulsiveDisorder 描述性定义以反复出现强迫观念 obsessive 和强迫动作 compulsive 为基本特征的一类神经症性障碍核心是自我强迫与自我反强迫共存 30 强迫症的流行病学 国内资料1982精神病流行学调查 患病率为0 3 占全部神经症病例的1 3 天津市区的调查 患病率为0 13 占全部神经症的1 0 31 强迫症生化机制说 5 HT 5 羟色胺 系统功能增强可能与强迫症发病有关氯丙咪嗪 氟西汀 fluoxtine 氟伏草胺等具有抑制5 HT重摄取的药物 对强迫症有良好效果强迫症状的减轻常伴有血小板5 HT含量下降和脑脊液5 羟吲哚醋酸 5 HIAA 含量下降治疗前血小板5 HT和脑脊液中5 HIAA基础水平较高的病例用氯丙咪嗪治疗效果较好给强迫症患者口服选择性5 HT激动剂 mcpp 可使强迫症状暂时加剧 32 强迫症的神经解剖学说 基底节假说 有报导提示强迫症的发病可能与选择性基底节功能失调有关 在基底节部位5 HT 2受体和5 HT的含量较高 用选择性作用于5 HT系统的药物治疗强迫症有效基底节假说的另一个根据是 儿童的 抽动秽语综合征 是与基底节功能障碍密切相关的病征 15 18 的这样患者有强迫症状 33 强迫症的临床表现 1 强迫观念 obsessiveideaorthought 强迫性穷思竭虑 thoughtrumination 强迫性怀疑 obsessivedoubt 强迫回忆 obsessivereminiscences 强迫性对立思维 obsessivecontradictoryideas 34 强迫症的临床表现 2 强迫意向 obsessiveintentions 如看到刀就有一种冲动 想到可能会去砍什么 看到热水瓶想到可能会去烫伤某人等 大庭广众之下会脱自己的衣服等强迫性情绪对某些事物的不必要的担心或厌恶感 如 看到脏东西 棺材等 35 强迫症的临床表现 3 强迫行为一类它们是满足了强迫观念的需要 如强迫性洗涤 强迫性的检查门窗等 称为屈从型强迫行为 yieldingcompulsion 另一类是对抗性的 如反复背诵道德箴言或政治口号 称为控制性或对抗性强迫行为 controllingcompulsion 36 强迫症的诊断 诊断标准症状学标准至少有下列四项之一 强迫观念 强迫情绪 强迫意向 强迫动作病人称强迫症状起源于内心 非外界强加病人试图抵抗 却不能有效严重程度标准影响病人的日常生活或学习 工作自我感到痛苦病程标准至少三个月 37 强迫症的鉴别诊断 鉴别诊断精神分裂症抑郁症脑器质性疾病 38 强迫症的识别 推荐4个简单的问题用做筛查潜在的OCD 1你经常控制不住的反复洗手吗 2你经常反复检查事情吗 3你经常有难以去除的反复出现的令人感到痛苦的想法吗 4你不得不反复做或用某种方式做一件事吗 39 40 强迫症的治疗 药物氯丙咪嗪 200 250mg day SSRIs心理治疗行为治疗 暴露疗法 森田治疗精神分析治疗 41 恐怖症 phobianeurosis 恐怖症的描述性定义对某些特殊处境 物体或在与人交往时产生异乎寻常的 强烈的恐惧或紧张不安的内心体验 从而出现回避反应 虽然明知这种体验和反应不合理 但仍然在相同的场合下反复出现 难以控制 42 恐怖症的流行病学调查 国内 1982 流调资料15 59岁人群中患病率为0 5 占全部神经症的2 7 43 恐怖症的临床表现 1 接触恐惧刺激物时出现焦虑症状接触恐惧刺激物之前就出现预期焦虑有回避行为 尽量避免接触可能引起恐惧的情景恐惧时常伴有植物神经系统的症状 44 恐怖症的临床表现 2 单纯恐怖症 simplephobia 又称特定恐怖症 是对某些物体或动物的恐怖广场恐怖症 agoraphobia 对公共场所的恐怖社交恐怖症 socialphobia 对人际交往的恐怖 45 恐怖症的诊断标准 症状学标准对特殊处境或某些物体或与人交往时产生强烈的恐惧和不安 因而竭力回避 患者能够认识到这种回避反应时不和理的 不必要的 但无法摆脱严重程度标准妨碍了工作 学习和日常生活病程标准3个月 46 恐怖症的鉴别诊断 与焦虑症鉴别与抑郁症鉴别与精神分裂症鉴别 47 恐怖症的治疗 心理治疗 行为疗法药物治疗抗焦虑药物抗抑郁药物 48 躯体形式障碍 SomatoformDisorders CCMD 3中对躯体形式障碍的描述性定义 一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特点的神经症 病人因这种症状反复就医 各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑 即使有时存在某种躯体障碍 也不能解释所诉症状的性质 程度 或其痛苦与优势观念 经常伴有焦虑或抑郁情绪 尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件 困难或冲突密切相关 但病人常否认心理因素存在 49 躯体形式障碍的主要特征 反复陈述躯体症状 不愿探讨心理病因的可能 反复要求各种医学检查 并无视检查的阴性结果 常有一定程度的寻求注意 戏剧性 的行为 病程呈慢性波动性 50 躯体形式障碍的分型 躯体化障碍未分化躯体形式障碍疑病障碍躯体形式自主神经功能紊乱持续性躯体形式疼痛障碍其它或待分类躯体形式障碍 51 躯体形式障碍的诊断标准1 症状标准符合神经症的诊断标准 以躯体症状为主 至少有下列1项 对躯体症状过分担心 严重性与实际情况明显不相称 对身体健康过分担心 对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心 但不是妄想 反复就医或要求医学检查 检查结果阴性和医生的合理解释均不能打消其疑虑 52 躯体形式障碍的诊断标准2 严重程度标准 社会功能受损 病程标准 符合症状标准至少已3个月 排除标准 排除其它神经症性障碍 抑郁症 精神分裂症 偏执性精神病 53 介绍两种躯体形式障碍 躯体化障碍疑病症 54 躯体化 障碍 的临床表现1 主要表现为多种多样 反复出现 时常变化的躯体症状 常见的有 胃肠道症状 腹痛 腹胀 恶心 呕吐或反胃 嘴里无味 大便次数多 稀便或水样便 呼吸循环系统症状 气短 胸痛 泌尿生殖系统 排尿困难或尿频 生殖器或周围部位不适感 异常的或大量的阴道分泌物 皮肤症状或疼痛症状 麻木 刺痛感 肢体或关节疼痛 55 躯体化 障碍 的临床表现2 在转诊到精神科之前 症状往往已存在数年 大多数病人已有过复杂的就医经历 期间曾进行过多次没有阳性发现的医学检查或一无所获的手术 症状可涉及身体的任何系统或任一部位 56 躯体化 障碍 的临床表现3 常存在明显的抑郁和焦虑情绪 常伴有社会 人际及家庭行为方面的障碍或问题 57 躯体化 障碍 的诊断要点 存在多种多样 变化多端的躯体症状至少两年 且未发现任何恰当的躯体解释 不断拒绝多名医生关于关于其症状的解释与保证 症状极其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害 58 躯体化 障碍 的鉴别诊断 与以下障碍鉴别 躯体障碍抑郁障碍疑病障碍妄想障碍 59 疑病症 Hypochondriasis 描述性定义是以疑病症状为主要特征的一种神经症性障碍 患者对自身的健康或身体的某一部分功能过分关注 怀疑患了某种疾病 但与实际健康状况不符 医生的解释也不能消除其对自身健康的固有成见 60 疑病症的流行病学 国内 1982 流调患病率0 15 占全部神经症病历的0 7 国外资料 1976 内科病例3 31 为疑病症 精神科患者中疑病症占1 2 61 疑病症临床表现 1 疑病性烦恼对身体健康和对所怀疑的疾病的纠缠 而不是对疾病的后果或继发性社会效应的苦恼对健康的过分关注表现为对身体任何轻微的变化都特别注意 尤其是对他们所怀疑的身体部位或功能敏感 62 疑病症临床表现 2 疑病性不适感觉过敏或感觉异常 与患者的过度注意有关疑病观念为一类超价观念 他们确信自己患有并不存在的疾病 63 疑病症的诊断 症状学标准过分关注健康 牢固的疑病观念 对通常出现的生理现象的异常感觉作出疑病性的解释严重程度标准影响患者的日常生活能力和学习工作能力病程标准3个月 64 疑病症的鉴别诊断 躯体障碍躯体化障碍 躯体化病人关注的重点是症状本身及症状的个别影响 而疑病患者则更关注潜在的严重疾病过程 抑郁症 65 疑病症的治疗 心理治疗 支持性 认知疗法等药物治疗 阿米替林 多虑平 66 癔症 Hysteria 描述性定义它是一类因心理因素作用于易感个体而引起的精神障碍 主要表现为急性而暂短的意识范围缩小及各种精神症状和躯体症状 其症状和体征缺乏病理解剖学和病理生理学的基础 67 癔症的发生和心理社会因素的联系 紧接着心理社会刺激因素而起病 症状的形成是无意识的症状可因暗示而发生 加重或减轻 消失症状的出现于 原发性获益 primarygain 连同 继发性获益 secondarygain 使其得以保持 68 癔症的临床表现 1 癔症性精神障碍 分离性障碍 情感爆发 emotionaloutburst 癔症性遗忘 hystericalamnesia 癔症性神游 hysteriafugue 癔症