骨盆及髋臼骨折王满宜ppt课件.ppt

第75章骨盆及髋臼骨折FracturesofPelvisandAcetabulum 王满宜北京积水潭医院 1 FracturesofPelvis 2 Pelvicpathology Undisplaced minmallydisplaced displaced StablefracturePartiallystablefracture rotational Completelyunstable rotationalandvertically translationally IsolatediliacwingfracturesUndisplacedpubicramiifracturesTransversefracturesofsacrumbelowpelvicringOscoccygisfracturesAllpelvicligamentsintact 3 Unstablepelvicfractures Partiallystable Rotationallyunstable External internalrotation lateralcompression Flexion extensionAbduction adductionCompletelyunstable Rotationallyandvertically translationally unstable 4 Partiallystablepelvicfractures Rotationallyunstable Openbookfractures externalrotationLateralcompressionfractures internalrotation 5 Externalrotation Mechanismsofinjury PosteriorcrushDirectpressureASISExternalrotationthroughfemur s Rupturesymphysis sacrospinouslig anteriorsacroiliacligAlwaysposteriorandinterossessacroiliacligamentsintact 6 Externalrotationallyunstablefracture Partiallystablepelvicfractures Disruptionofsymphysisonly Slightexternalrotation Wideningofsymphysismax 2 5cm Openbookinjury 7 Externalrotationallyunstablefractures Partiallystablepelvicfracture Disruptionofsymphysis sacrospinousligamentandanteriorsacroiliacligament OpenbookinjuryMassiveexternalrotation PSISabutssacrum Externalrotationalinstability 8 Externalrotationallyunstablefractures Partiallystablepelvicfracture Disruptionofsymphysis sacrospinousligament allsacroiliacligaments Openbookinjurywith MassiveexternalrotationFlexion Transitiontovertical translationalinstability 9 Internalrotation Mechanismsofinjury DirectpressuretoiliaccrestForceagainstgreatertrochanter femoralhead acetabulumForceparalleltosacralplanethroughSI joint s 10 Internalrotationallyunstablefractures Partiallystablepelvicfracture CrushoflateralsacrumDisruptionofposteriorsacroiliacligamentAlwaysanteriorlesion TranssymphysealTranspubic LateralcompressioninjuryAlwayspelvicfloorintact 11 Verticalshear Mechanismsofinjury Forceperpendicularto SacralplaneSI jointplane s 12 Rotationallyandvertically translationally unstablefractures Completelyunstablepelvicfractures Alwayscompletedisruptionof PosteriorcomplexPelvicfloorAnteriorcomplex Completelyunstablefracture 13 Rotationallyandvertically translationally unstablefractures Completelyunstablepelvicfracture Alwayscompletedisruptionof Posteriorcomplex LigamentousSI jointfracture dislocationTransiliacfractureTransalar transforaminalsacralfractureS1 S2transversefractureAnteriorcomplex 14 Applicableclassifications TILE1984 1991CCFAO ASIF1996OTAmodificationofCCFAO ASIF1996 15 Additionalterms definitions Simple uncomplicatedpelvicfracture SofttissuesaroundpelvisclosedNolaceration GUI VisceraComplexpelvicfracture SofttissuesaroundpelvisopenInvolvementof GUIand orvisceraTraumatichemipelvectomy 16 TypeAfractures stableTypeBfractures partiallystableTypeCfractures completelyunstableTILE1984 1991 17 TypeAstablepelvicringfractures TypeA1 AvulsionoftheinnominateboneTypeA2 StableiliacwingfractureorstableminimallydisplacedringfracturesTypeA3 TransversefracturesofthesacrumandcoccyxTILE1984 1991 18 19 TypeBpartiallystablepelvicringfractures TypeB1 OpenbookinjuryTypeB2 ThelateralcompressioninjuryTypeB3 BilateralBinjuriesTILE1984 1991 20 TypeB1 Anterior posteriorcompressioninjuryfracturesare open book pelvicfracturesExternalRotationalInstability Theyaredividedintothreestages 21 TypeB2 Lateralcompressioninjurydividedinto B2 1 Ipsilateral B2 2 Contralateral Bucket Handle B2 3 FourRamitype 22 TypeCcompletelyunstable verticalshear pelvicringfractures TypeC1 UnilateralTypeC2 Bilateral onesideB onesideCTypeC3 BilateralClesionsTILE1984 1991 23 24 TypeC2 BilateralonesideB onesideC 25 TypeC3 BilateralClesions 26 骨盆的x 线评定RadiologicEvaluationofthePelvis 27 骨盆的标准x 线评定 前后位像入口位像出口位像Judet位像轴相断层像 28 用于判定骨盆创伤的放射学方式 平片常规断层扫描 29 其它用于判断伴随的软组织和盆腔脏器损伤的辅助技术 血管造影术磷酸锝骨扫描核磁共振影象 30 1 投照方法 患者仰卧于x线床上 射线垂直于骨盆中部和放射线板 前后位相 31 2 可见的骨盆解剖标识 耻骨联合耻骨上 下支髂嵴骶髂关节骶孔第五腰椎横突 前后位相 32 3 可见的髋臼解剖标识 髂耻线髂坐线泪点髋臼顶髋臼前 后缘 前后位相 33 4 用于创伤诊断 前后位相 34 1 前环损伤 耻骨支骨折耻骨联合撕裂耻骨支骨折合并耻骨联合撕裂 前后位相 35 2 后环损伤 骶骨骨折髂骨骨折骶髂关节脱位骶髂关节骨折脱位 前后位相 36 3 骨盆不稳定的细微表现 移位的第五腰椎横突尖撕脱骨折 纵向骨盆不稳定移位的骶棘韧带在坐骨棘或骶骨外缘的撕脱骨折 旋转骨盆不稳定 前后位相 37 5 判断下肢长度差异 前后位相 通过测量双侧股骨头到骶骨轴线的垂线之距离 38 投照方法 患者仰卧于X线台上 射线从足侧指向耻骨联合与垂线约成40 角 出口位 39 2 用途 有助于发现在骨盆平面上的向上移位观察骨盆矢状面的旋转是骶骨的标准前后位相 出口位 40 前 后骶骨孔在此投照位显得很圆 接近或累及骶孔的骨折也可看到 最佳地显示骶骨体部的骨折特别是横行的骨折 易于显示L5横突的撕脱骨折和骶骨外缘的骨折 2 用途 出口位 41 1 投照方法 患者仰卧于X线台上 射线从头侧指向骨盆中央与垂线约成40 角 入口位 42 2 特点 此种与骨盆入口相垂直的投射角度真正地显示了骨盆入口 X线与S2和S3椎体前缘位于同一平面 故在此投照位置 S2和S3椎体的前方皮质相重叠 在骶骨体前呈一条线 此线位于骶骨岬之后几毫米 是置放骶髂关节螺钉的最前限 入口位 43 3 用途 比其它投射方式更能清楚地显示在骨盆平面上骨折向前及向后的移位 常显示后骨盆环的最大移位 显示髂骨翼因外侧挤压伤而内旋或因前后挤压伤和剪式损伤所致的外旋 入口位 44 3 用途 显示骶骨嵌压骨折或骶骨翼骨折 alafractures 显示坐骨棘 ischialspine 撕脱骨折 入口位 45 1 重要性 增加诊断骨盆骨折有价值的依据彻底提高了对骨盆后方骨间韧带结构的诊断水平 骨盆CT 46 2 用途 清楚地描述骶骨骨折粉碎和骶髂关节分离的程度 更明确地显示半骨盆的旋转畸形及横向移位 清楚地显示骶骨分离 骶骨孔挤压 骶骨翼骨折 骨盆CT 47 2 用途 若骶髂关节前和后方增宽诊断完全性不稳定性骶髂关节脱位 有助于确定合并的髋关节骨折用于靠平片不足以确诊的所有骨盆骨折和不稳定的患者 用于确诊骨盆骨折 如耻骨支骨折 是否侵及邻近的髋关节 骨盆CT 48 骨盆骨折分型 49 一 历史上的分型 1 按解剖部位 2 按骨盆负重弓的完整程度 3 按骨盆环断裂的数目 4 按骨盆环的稳定程度 50 一 历史上的分型 5 按血液动力学状态 6 按致伤能量大小 7 按受伤机制 8 按后遗症 51 二 这些分类方法的缺点 不全面引起混乱 因为各侧重点不同 无法比较疗效及预后 52 1980年Pennaletal和Tile提出的分型方法 按导致骨盆环破裂的外力方向分型LC lateralompressionInjuries 侧方挤压伤APC AnteroposteriorCompressionInjuries 前后挤压伤VS VerticalShearInjuries 纵向剪式伤 三 现在常用的分类方法 53 1988年Tile将受伤机制与X线所显示的稳定和不稳定征象相结合扩展了上述分型方法 1987年Young和Burgess根据三种投照方式的X线平片所显示的骨盆分离的大小进而将LC和APC各分为三个亚型以及纵向剪切和复合机械损伤 54 TILE分型 55 A型 稳定A1 骨盆骨折但未累及骨盆环A2 稳定 骨折的骨盆有很小的移位 TILE分型 56 B型 旋转不稳定 垂直稳定 B1 开书型损伤B2 侧方挤压 同侧B3 侧方挤压 对侧 桶柄 TILE分型 57 C型 旋转合并垂直不稳定 C1 旋转和垂直不稳定C2 双侧C3 合并髋臼骨折 TILE分型 58 优点 系统地提出对各类骨折的治疗方案利于治疗远期并发症 TILE分型 59 缺点 其B型损伤包括开书型和LC型损伤 而这两种损伤的受伤机制和合并损伤 治疗以及并发症均不同 TILE分型 60 LC耻骨支横形骨折 可在后环损伤的同侧或对侧 I 受撞击侧骶骨压缩性骨折II 受撞击侧新月型 髂骨翼 骨折III 受撞击侧LC I或LC II损伤 对侧开书型 APC 损伤 YOUNG分型 61 APC耻骨联合分离或纵向支骨折 I 耻骨联合或前骶髂关节轻度增宽 前骶髂 骶结节和骶嵴韧带受牵拉但完整 后骶髂韧带完整 II 前骶髂关节增宽 前骶髂 骶结节和骶脊韧带撕裂 后骶髂韧带完整 III 骶髂关节完全破坏并向侧方移位 前骶髂 骶结节 骶脊和后骶髂韧带均断裂 YOUNG分型 62 VS 耻骨联合分离或向前 后垂直向移位 通常经过骶髂关节 偶尔经过髂骨翼或骶骨 YOUNG分型 63 CM 上述损伤类型的结合最常见的是VS和LC YOUNG分型 64 APCIII LCIII和VS系高能量所致的损伤 APCIII需要的补液量最大 YOUNG分型 65 AnteriorPelvicLesions PubicsymphysisdiastasisPubicramifracturesBilateralUnilateralSymphysisDiastasisandramifractures 66 SacralfracturesPureSacroiliacjointdislocationSacroiliacfracturedislocationIliacwingfractures PosteriorPelvicLesions 67 不同的投照方式所显示的骨盆解剖标志 解剖标志前后位出口位入口位耻骨联合 耻骨体 上支 下支 坐骨结节 髂前上嵴 骶髂关节 骶翼 骶孔 髂嵴 L5横突 骶骨棘撕脱骨折 Letournel分型 68 不同的投照方式所显示的骨盆解剖标志 解剖标志前后位出口位入口位耻骨联合 耻骨体 上支 下支 坐骨结节 髂前上嵴 骶髂关节 骶翼 骶孔 髂嵴 L5横突 骶骨棘撕脱骨折 69 不同的投照方式所显示的骨盆解剖标志 解剖标志前后位出口位入口位耻骨联合 耻骨体 上支 下支 坐骨结节 髂前上嵴 骶髂关节 骶翼 骶孔 髂嵴 L5横突 骶骨棘撕脱骨折 70 骨盆骨折的内固定治疗 积水潭医院创伤骨科 71 骨盆骨折 手术治疗 保守治疗 72 A F原则 AAirwayBBleedingCCentralNervousSystemDDigestiveEExcretorFFracture 73 1 后骨盆环 所有移位及不稳定的损伤 C型 髂骨骨折骶髂关节脱位骶髂关节骨折脱位骶骨骨折 切开复位的适应证 74 2 前骨盆环 耻骨联合分离大于25mm耻骨支移位很大合并膀胱等脏器损伤 切开复位的适应证 75 3 合并移位的髋臼骨折 切开复位的适应证 76 手术时机 伤后5 7天全身情况稳定 77 骨盆骨折内固定物骨盆骨折内固定器械后复合损伤的治疗髂嵴外侧入路沿髂嵴入路 78 固定 钢板螺丝钉 1 骶髂关节损伤 79 术中拍片 正侧位骨盆入口位骨盆出口位 80 复位判定 前方 用食指探查 防止神经压迫后方 直视复位 2 骶骨骨折 81 固定 骶骨棒螺丝钉由外髂翼 S1椎体钢板坐骨大切迹水平上方固定至双侧髂翼 82 优点 切口小 治疗简单减少出血 经皮螺丝钉固定 83 缺点 暴露不清复位差切开复位时手指在S1前方可协助定位皮下组织妨碍导针定位 84 入路 经髂嵴入路固定 用两块钢板 一块沿髂嵴 另一块在外侧板 3 髂骨翼骨折 85 入路 耻骨联合上方2 0cm横行切口髂腹股沟入路 前复合损伤的治疗 86 固定 在耻骨联合沿两个成90 的平面固定6孔3 5mm骨盆板沿耻骨联合上方2孔6 5mm骨盆板每侧各1枚钉 87 术后处理 预防深静脉血栓预防感染6 8周负重 88 并发症 伤口感染坐骨神经损伤栓塞晚期并发症 89 讨论 90 骨盆骨折 手术治疗 保守治疗 91 后路固定 前路固定 前后路均行固定 92 切开复位 经皮固定 93 选择正确的入路 94 髋臼骨折AcetabulumFracture王满宜北京积水潭医院 95 解剖倒Y形的两个柱支承髋臼关节面内侧由厚实的坐骨支在坐骨大切迹上方连结到骶骨 96 97 髋臼的前柱和后柱 98 髂骨平面与闭孔平面之间呈90 分别与冠状面呈大约45 X线有骨盆正位 两个45 斜位 99 损伤机制 1 屈髋90 外力沿股骨长轴上传 后脱位 后壁 横断 后壁 100 2 伸髋位外力沿股骨长轴作用 后壁后上方 横断 3 外力沿股骨颈长轴作用 前柱 后柱 横断 前壁 T形 双柱 101 治疗原则 1 高能损伤 挽救生命 2 关节面解剖复位 3 恢复头臼完全适合 稳定的关节 congruentandstable 长期随诊 关节面移位 1mm创伤性关节炎 功能好 102 急诊处理 1 汽车车祸 休克 颅脑 胸 腹损伤 2 髋脱位 合并同一肢体骨折如股骨干骨折 畸形不明显而漏诊 103 髋脱位急诊闭合复位 Allis Biglow Stimson 1 解除对坐骨神经压迫 2 挽救股骨头血运 3 复位后对髋臼骨折易判断 4 股骨头骨折关节内碎片闭合复位失败应考虑手术复位 104 髋脱位复位时间与股骨头坏死HougaardandThomsen 1988 6hr 复位坏死率4 6hr 复位坏死率58 105 髋臼骨折合并股骨头脱位 关节囊损伤比单纯髋脱位轻不一定急诊手法复位 可于手术时 3 4天后 进行复位 106 3 CT分析骨结构MRI估计盂唇损伤股骨头血运 107 非手术治疗 1 全身情况不允许手术 2 局部皮肤条件 伤口或感染Morel LavalleInjury 3 无移位骨折 4 顶弧角 45 108 roofarcangle 顶弧角 45 MattaJMetal1986OlsonSA AndMattaJM1993在正位片上 从髋臼几何中心向上画垂线及向骨折线画连线 两线的夹角即称为顶弧角 109 Vharas等根据静态力学研究证实 110 上图 前后位顶弧角65 下图 髂骨斜位顶弧角75 可非手术治疗 111 roofarcangle不适用于 1 双柱骨折 髋臼无完整部可行测量 牵引下如有完整的继发头臼适合 perfectsecondarycongruence 可行非手术治疗 2 后壁骨折 112 CT后壁骨折 40 稳定 TornettaP 1999 CT后壁骨折 40 应手术 113 3 股骨头无半脱位 闭孔斜位易显示 4 CT髋臼负重区10mm完整 114 5 骨折移位 2mm不论部位可保守治疗 如在负重区应X线随诊 以证明无进一步移位MattaJM etal 1986 移位 3mm53例中41例结果为可或差 77 115 7 低位前柱 低位横断骨折 髋臼关节面大部完整 负重面与股骨头相适合 8 骨质疏松 116 非手术治疗方法 1 卧床 无移位骨折C形臂下观察稳定性定期拍X线观察有无移位卧床6周 1周后活动髋 膝关节6周后部分负重 117 2 轻微移位 2mm股骨髁上骨牵引6 8周减轻疼痛防止移位加重牵引下活动膝关节 118 3 有移位但不能手术或需等待时间牵引防止移位加大或可改进减少手术的困难股骨髁上骨牵引如有中心脱位加侧方牵引大粗隆前后方向斯氏针或股骨颈螺纹钉 119 左图 未加侧方牵引右图 加侧方牵引中心脱位有改善 箭头所示 120 4 闭合复位经皮穿针 无导航 老年骨折轻度移位Starretal 2001 21例平均关节面移位3mm1年随诊5 21行THA 不能替代切开复位 121 手术治疗 1 越早手术越容易复位 3周复位有一定困难 2 4 7天手术 以下情况急诊手术 不可复位之髋脱位或复位后不能维持 股骨头骨折进行性神经功能障碍开放骨折 血管损伤 122 手术目标髋臼关节面解剖复位 减少并发症稳定髋关节 尽可能延长髋关节的存活 123 perfectreduction 1mmresidualdisplacementimperfect1 3mmpoor 3mm 124 perfectreduction10 25yrs 50 posttraumaticarthritisimperfectreductionthefirst10yrs 80 posttraumaticarthritis 125 一期THA 1 预后不良的髋臼骨折 关节软骨尤其是负重区损伤严重或缺损 股骨头严重骨折 2 老年 原有骨性关节炎或其它疾病 3 陈旧骨折 头臼不适合的双柱骨折 3周高龄 骨折脱位 4周 126 髋臼骨折THA术后臼松动率较骨性关节炎高4 5倍 127 小结非手术 全身情况 局部皮肤 移位 2mm 顶部负重区10mm 前后位顶弧角 45 后壁骨折 40 头臼适合 无半脱位 128 小结手术目标 解剖复位关节面 减少并发症 恢复头臼适合 关节稳定手术远期结果优良75 81 早手术易复位 3周困难 129 手术适应证 顶部负重区移位 2mm 关节内骨片 CT后壁骨折宽度 25 头臼适合性缺失 双柱骨折牵引下继发性头臼仍不适合 130 髋臼骨折的并发症 131 早期并发症 死亡 感染 神经损伤 栓塞 血管损伤 螺钉穿入关节 骨折再移位晚期并发症 不愈合 异位骨化 骨坏死 创伤后骨性关节炎 髋臼骨折的并发症 132 死亡率 原因 肺栓塞心肌梗死脑血管意外 60岁死亡率明显增加 死亡 早期并发症 133 无菌切口感染率1 大宗病例报告2 JoelMatta262例感染率0 感染 134 原因 尿道 膀胱 肠破裂开放创伤同侧肢体开放骨折肥胖多发骨折 感染 135 局部软组织挫伤皮肤潜行剥脱 Morel LavalleeLesions Letournel Morel LavalleeLesions感染率为8 3 Hak 24例Morel LavalleeLesions 46 术中细菌培养阳性 广泛清创手术感染率达12 5 感染 136 预防 术中应用静脉抗生素正确清除无生机的坏死组织无创手术技术 感染 137 治疗 早期扩创术钢板需留在原位以保持复位的位置 感染 138 Matta Routt和Wright统计 术前坐骨神经损伤为12 25 大宗病例报导为12 医源性坐骨神经损伤为主要并发症 应用Kocher Langenbeck入路 Letournel Mayo和Kebaish统计术中发生率为2 6 髋关节术中屈曲至少60 神经损伤 139 Moed Helfet和Calder认为使用SSEP可减少坐骨