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营养风险筛查与评价 重症医学科钱嫦娥 一营养风险筛查 4 营养不良 营养不良 指因能量 蛋白质及其他营养素缺乏或过度导致机体功能乃至临床结局发生不良的影响 营养过剩 营养不足 住院病人营养状况评定 NutritionalStateAssessment 众多的临床经验告诉我们 大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中 数据来源 Hill 1977 ENGLAND Bristrian 1976 USA Wesdorp 1986 NETHERLAND Smit 1991 NETHERLAND Jensen 1982 DENMARK 6 国内住院患者营养风险 中国临床营养杂志2006 14 263 营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在ICU患者中非常常见 有研究报道发生率最高可达到40 且与发病率和死亡率的增加相关 营养不良的结果 营养不良 免疫功能下降抗应激反应能力下降骨骼肌力量下降胃肠道功能完整性下降 并发症发生率增加伤口愈合延迟吸收不良机械通气 住ICU时间延长住院病死率增加医疗费用支出增加 存在营养不良再进行营养支持 如何更能早的得知并干预 晚了 营养风险筛查 NRS 定义 ADA 是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程 ASPEN 营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程 目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险 2002年 由丹麦肠外肠内营养协会开发NRS2002 被ESPEN认可和推荐 适用于成年住院患者营养风险筛查 营养风险 是指现有或潜在的营养有关因素导致患者不利结局的风险 是以患者是否受益 结局 为终点并发症发生率住院时间药物经济学生活质量生存率 死亡率 不以患者是否发生营养不良为终点 营养不良不是结局 NRS 定义 营养筛查工具 主观全面营养评价表 SGA 简易营养评价法 MNA 营养不良通用筛查工具 MUST 营养风险筛查2002 NutritionRiskScreening2002 NRS2002 NRS2002在国际的应用 2002年以后 丹麦Kondrup等发表的多中心临床研究 有212个中心参加 表明 NRS2002 在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面 具有其他工具所不可比拟的优势 因此 NRS2002 被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具 对于不能确切测量身高体重的一小部分患者 如严重水肿等患者 无法得到可靠的体质指数 BMI 数据 欧洲也考虑应用白蛋白水平 30g L 来评估这一小部分患者是否存在营养不良 NRS2002在中国的应用 2004年 陈伟等进行了NRS2002对中国住院患者营养风险筛查的可行性研究 结果证实结合中国人群BMI正常值 应用NRS2002对中国住院患者营养风险进行筛查并判断是否需要营养支持是可行的 2004年 中华医学会肠外肠内营养学分会主持了中国首次大城市大医院住院患者应用NRS2002进行营养风险筛查 对大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示 结合中国人BMI正常值 NRS2002适用于99 以上的中国住院患者 NRS2002的优势与不足 优势 是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具 有RCT的支持 有助于医患沟通 简便易行 医师 营养师 药师 护士都可以操作 是未来临床营养支持标准化操作的有用工具 不足 患者卧床无法测量体重有水肿或胸腹水时不能测得精确体重意识不清无法回答评估者的问题 护士在营养风险筛查中的作用 16 NRS2002营养风险筛查 NRS 2002 是 任何问题有 是 的回答 进行表2的评估 否 所有问题 患者需要每周再进行评估 如 患者接受了大型手术 需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险 adaptedfromKondrupetal ClinNutrition 22 415 2003 18 第二步 第二次营养筛查 19 NRS2002营养风险筛查结果 结论 总分值 3分 患者处于营养风险 开始制定营养治疗计划 总分值 3分 每周复查营养风险筛查 NRS不是评定营养状态 病史简介 XXX 男 71岁 主诉 胃部不适 偶感隐痛半年 近日时有呕吐 饮食差 现病史 4个月前起常感胃部不适 时伴隐痛 近2 3个月食量明显减少 消瘦 体重减轻近7公斤 近日常感胃胀 有时呕吐宿食 无呕血和黑便 既往有 慢性胃病 史 通常自服 胃复安 或止酸类药物后症状有所改善 体格检查 T37 2 HR90次 分 BP140 88mmHg 身高170cm 体重55kg 神情 消瘦 腹平 无明显压痛 肠鸣音少 皮肤弹性略差 两下肢轻度凹陷性水肿 胃镜检查 胃窦部增殖性病灶 见少量宿食和液体潴留病理检查 胃窦部腺癌心肺功能 无明显异常 营养风险筛查 NRS 2002第一步 如果任一问题回答是 进入第二步 NRS 2002 第二步 评分 胃癌近2 3个月食量明显减少 体重减轻近5公斤年龄 73岁 营养筛查的目的 二 营养评价 25 营养状况评价 26 营养评价 临床检查 病史采集 27 营养评估 人体测量 28 营养评价 人体测量 体重 过度降低或增加可视为营养不良 个月 个月 理想体重的 20 体质指数 体重 身高 米 三头肌皮褶厚度 代表体内脂肪储备量上臂肌围 AMC 上臂中点周径 cm 3 14 TSF mm 皮褶厚度皮下脂肪约占总脂肪的50 通过皮下脂肪的含量的测定可推算体脂含量 临床上常用皮褶厚度估计皮下脂肪含量的情况 并作为评价能量摄入或肥胖的指标 营养评价 人体测量 皮褶厚度 WHO推荐测 脐旁 肩胛下和三头肌瘦中等肥胖男 10mm10 40mm 40mm女 20mm20 50mm 50mm 皮褶厚度 测量仪的卡钳的卡口连线与皮褶走向垂直 测量皮褶捏提点下方1厘米处的厚度 右上臂肩峰后面与鹰嘴连线中点处 沿上肢长轴方向纵向捏提皮褶 1 上臂部 测量点 肩峰 鹰嘴 右肩胛骨下角下方1厘米处 与脊柱成450方向捏提皮褶 2 肩胛部 肩胛下角 脐水平线与右锁骨中线交界处沿躯干长轴方向纵向捏提皮褶 3 腹部皮褶 脐水平线 锁骨中线 35 营养评价 生化及实验室检查 36 白蛋白 半衰期14 21天 正常值 35 55g L28 34轻度不足 21 27中度不足 21重度不足转铁蛋白 半衰期8 10天 正常值2 4g L1 5 2 0轻度不足 1 0 1 5中度不足 1 0重度不足前白蛋白 半衰期2 3天 正常值0 2 0 4g L0 16 0 2轻度不足 0 1 0 15中度不足 0 1重度不足视黄醇结合蛋白 半衰期12小时 正常值0 027 0 076g L 生化及实验室检查 血清蛋白 反映机体摄入氮 食物蛋白质含氮量约为16 和排出氮的关系 通常以氮平衡来测试人体蛋白质需要量和评价人体蛋白质营养状况 评价蛋白质营养状况最可靠 最常用的指标氮平衡 摄入氮 尿氮 粪氮 从体表排出的氮 生化及实验室检查 氮平衡 正氮平衡生长中的儿童 健身者和孕妇其体内摄入的氮超出排出的氮 氮平衡健康的大学生和成年人氮收支平衡 负氮平衡宇航员和急症病人失去的氮多于摄入的氮 39 方法 连续保留3天24小时尿液 取肌酐平均值与相同年龄和身高的肌酐标准值比较 CHI 90 为正常80 90 表示瘦组织群轻度消耗60 80 表示瘦组织群中度消耗 60 表示瘦组织群轻度消耗是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标 生化及实验室检查 肌酐身高指数 CHI 40 总淋巴细胞计数 TLC 是评价细胞免疫功能的简易方法 正常值 2 5 3 0 109 L轻度营养不良 1 5 1 8 109 L中度营养不良 0 9 1 5 109 L重度营养不良 0 9 109 L迟发性皮肤过敏反应补体水平测定 生化及实验室检查 免疫功能 41 生物电阻抗原理测量8点电极接触法测量多频检测人体部位分析测定 营养评价 人体组分检查 42 营养风险筛查与评价的综合