icu护理人员执行医嘱常见问题分析及管理对策

1 / 10ICU 护理人员执行医嘱常见问题分析及管理对策医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令，是护士对病人实施治疗护理措施的重要依据，具有法律效应1。随着我国新的医疗事故处理条例和护士条例的颁布实施，医嘱作为原始证据材料之一，已成为处理医疗纠纷的重要依据。因此，医嘱的完整性和规范性，成为了举证倒置的必然要求。ICU 患者病情危重、复杂，各种治疗护理频繁，在实行微机管理以来，提高了临床科工作效率，但护理人员在医嘱执行过程中仍存在着一些不安全隐患2。2016 年 10 月，对我院 3 个 ICU 中的 50 名 ICU 护理人员进行调查，研究分析在执行医嘱时存在的问题，探讨相关因素，提出管理对策，以提高护理质量促进护理安全。1 对象与方法对象调查本院 3 个 ICU（综合 ICU、移植 ICU、结核ICU）中的护理人员 50 名（男 1 名，女 49 名） ，其中：护士 42 名、护师 6 名、主管护师 1 名、副主任护师 1 名；中专 8 名、大专 30 名、本科及以上人员 12 名。调查方法按照国家卫生部医疗事故处理条例 、 护士2 / 10条例的要求和解放军总后勤部卫生部第四版医疗护理技术操作常规的相关规定，进行医嘱执行情况考评。自行设计问题分析表，一处问题记录一次。内容包括：一般情况：年龄、学历、工作时间、职称等。执行医嘱情况：执行医嘱的及时、准确、完整、规范性 4 个方面。由笔者逐个发放调查表，讲解填写要求，被调查者当场填写。共发放调查表 50 份，回收 50 份，有效率 100%。统计方法数据处理采用软件进行分析，计数资料采用 T检验。2 结果护理人员执行医嘱常见问题及构成比（见表 1）护理人员执行医嘱常见问题及所涉及护理人员的情况（见表 2）护理人员执行医嘱常见问题及百分率（见表 3）3 讨论采用 T 检验分析，研究表明，ICU 护理人员在执行医嘱时与其相关的因素有年龄（P） 、职称（P）和班次（P）三个方面。护理人员执行医嘱常见问题的相关因素分析护理人员执行医嘱常见问题所涉及的种类多：在调查的 50 名 ICU 护理人员中，共发生 4 大类、13 方面问3 / 10题，覆盖面广，所有 ICU 护理人员均不同程度地存在一些问题，具有一定的普遍性。不同年龄的护理人员出现问题的频率不同：20-29 岁的护理人员发生问题最多，为 95 次（95%） ，30-39 岁的护理人员发生问题 3 次（3%） ，40 岁的护理人员发生问题最少，仅为 2 次（2%） 。不同年龄之间具有显著性差异（P） 。不同工作年限出现问题的频率不同：研究表明，ICU 护理人员执行医嘱常见问题所涉及的护理人员，集中在工作年限3 年的护理人员（82%） ，其中，工作年限1 年的护士出现问题最多，为 47 次（47%） ；3 年的护士出现问题 35 次(35%)，显现出资历浅的护理人员工作经验缺乏，造成失误较多。而工作时间3 年的护理人员为 18 次（18%） ，显示出其在执行医嘱方面具有一定的优势。但不同工作年限之间无差异（P） 。不同职称的护理人员出现问题的频率不同：如表 2 所示，护士出现问题最多为 73 次（73%） ，护师出现问题为 18 次（18%） ，主管护师及以上仅为 8 次（8%） 。不同职称之间具有显著性差异（P） 。考虑与护理人员通过临床实践积累了一定的经验，加上晋升晋级考试及不同途径的继续教育等，使其护理等相关知识得到了更新和提升有关。4 / 10不同护理班次出现问题的频率不同：ICU 护理人员执行医嘱常见问题中，夜班护理人员出现问题最多，为60 次(60%)：其中，前夜班（晚 18：00 至次日凌晨1：00）为 32 次（32%） ，后夜班（次日凌晨 1：00-8：00）为 28 次（28%） ；而白班为 40 次（40%） 。同时，对研究期间夜班收治病人情况进行统计：前夜班收治病人 19 例（%） ，比后夜班收治病人 4 例(6%)比率高，白班为 43 例（） 。考虑与夜班急诊收容多、护理工作量大、人员相对不足（特别是工作时间较长的高年资护理人员）以及生物钟倒置有关。分析表明，具有显著性差异（P） 。不同学历的护理人员出现问题的频率不同：研究表明，护理人员发生问题的频率集中在学历较低的人员（中专 39%，大专 44） ，本科及以上护理人员较少（17） ，但不同学历之间无差异（P） 。护理人员执行医嘱常见问题种类分析从表 1 可见，ICU 护理人员执行医嘱常见问题有4 大类、13 方面。主要存在及时性(39%)、准确性(26%)、完整性(29%)和规范性(6%)这 4 大类问题，共计 100 次。执行医嘱不及时(39%)：表现在：未按规定，随意滥用口头医嘱，而又未及时补记。本研究中出现 28 次(28%)此类问题，致使电脑医嘱的执行时间和实际操作时间5 / 10出现不符。另外，出现 11 次(11%)有配伍禁忌或药量错误的医嘱在微机上处理时及时发现，当护理人员摆放药品时才发现、更正，致使医嘱推后执行。执行医嘱不准确(26%)：本研究中，出现的 14次(14%)长期和临时医嘱开具时间与护士执行时间不一。主要是医生在同一时间开出很多长期或临时医嘱，又无具体执行时间的说明，主管班护理人员则凭经验，自行安排医嘱给药时间；特殊用药没有按医疗要求在规定时间内滴完，原因则是年轻护士缺乏责任心和药理知识，工作中只求完成任务，不讲究质量，机械地执行医嘱所致。执行医嘱不完整(29%)：原因是护理工作缺乏衔接性、工作条理性差或麻痹大意。主管班护理人员在处理医嘱时，就自行代替执行者在微机(16%)和医嘱单(13%)上签署了执行时间，以致出现多组临时医嘱签署同一执行时间，与实际操作时间出现严重不符的现象。有研究表明3，有的护士在执行医嘱中还存在仅重视医嘱，而忽视了其它医嘱执行的现象。执行医嘱不规范(6%)：在执行医嘱后，有 6 次(6%)护理人员未按规定签署执行者和具体执行时间。一旦患者病情发生变化，不能够及时准确地给医生提供治疗情况。4ICU 护理人员执行医嘱常见问题的原因分析6 / 10法律意识淡薄调查表中显示的医嘱开具时间与执行时间不一、多组医嘱签署同一执行时间、代签名等问题，说明护理人员缺乏法律知识和自我保护意识，对微机上的医嘱及医嘱记录单的书写重视不够，未能切实领会其重要性，特别是对其在医疗纠纷举证倒置中的重要作用缺乏足够的认识。一旦发生医疗纠纷，即使护理人员在工作中没有过错，也会因缺少证据而败诉4。责任心不强少数护理人员服务观念淡薄是引发护理不安全因素的直接原因。由于军队编制体制的改变，护理人员的成分发生了变化：军护人员减少，取而代之的是非现役和聘用护士。由于聘用人员素质低于军护，基础知识较差，同时，存在思想不稳定、流动性大、临床护理操作不熟练等问题5，因而，出现“被动执行医嘱”的消极态度，是发生差错隐患的危险因素。忽视查对制度电脑下达医嘱后不需要再转抄，减少了转抄错误的概率，但个别护士忽视了查对制度，也会出现错误，造成项目填写不全和遗漏执行医嘱等问题6。管理不严格医生滥用口头医嘱事后未及时补记、低年资护7 / 10士擅自操作微机处理医嘱等，均是发生护理差错的重要隐患。5ICU 护理人员执行医嘱常见问题的防范对策加强法律知识的学习，提高自我保护意识当前，人民群众法律意识提高，自我保护意识加强，而医护人员的法律意识、自我保护意识和维权意识却相对落后。国家卫生部 2002 年 9 月 1 日颁布的医疗事故处理条例和 2016 年 5 月 12 日实施的护士条例 ，进一步提高了护士的素质和职业风险意识，规范了护理人员的行为。有研究表明6，增强护士的责任心和敬业感，自觉规范护理行为，定期召开防差错事故护理分析会议，重点进行安全教育，分析护理工作中存在的缺陷和隐患，可以达到护理安全的效果。我科每月组织一次全体护理人员参加的护理质量安全分析会，针对护理人员执行医嘱的情况，结合条例 ，认真进行对照分析，特别是遇有特殊抢救病例，认真讲解，使大家明白其意义和可能产生的危害。预见性的护理安全管理，使得我科自 2016 年 10 月以来，未发生任何护理差错、事故和医疗纠纷。仅 2016 年上半年，就获得京内、外患者送来的锦旗 10 面、表扬信 4 封。增强“慎独”精神，严格查对制度加强职业道德教育，使护理人员认识到：配合医疗执行医嘱，是护士不可推诿的重要任务，对患者的生8 / 10命安全至关重要。要将自己的工作行为建立在严格自律和法律上，提高预警意识，保持护理工作的科学、真实、及时、完整性。严格操作流程，认真执行医嘱查对制度，做到每班 2 人核对、每日总查对，并在医嘱查对登记本上签名，发现错误应立即更正；护士长应每日抽查科室医嘱的核对和执行情况，实现“责任到人” 。同时，严格“口头医嘱”的管理；经治医师在为患者下达医嘱时，注明下达的时间应当具体到分钟，严防差错事故发生。科学配备人力，严格落实各项规章制度和操作常规ICU 收治的危重患者对护理人员的要求很高，在目前人员素质和技术水平参差不齐的情况下，我科实施了“主责护士代班负责制”7，科学配备人力。工作时间较长的高年资护理人员必须参加白班、特别是夜班的临床护理工作，并负责检查和指导本班次护理人员的工作情况，切实加强临床技术指导和检查的力度，及时发现问题和护理缺陷苗头并进行分析讨论，提出整改措施，加强质控。切实做到预防在前，有利于提高专业技术水平，使各项制度和技术操作规范真正得以落实，护理质量和安全达到持续、有效的改进。密切医护沟通，协调规范医护间合作行为临床工作中，护士不仅是医嘱的忠实执行者，9 / 10也是医嘱的监督者。对于医生在下达医嘱时偶然出现的药物剂量、单位、给药途径等方面的问题，医护要密切协作，树立团队意识，针对患者的症状、治疗方案等多沟通、交流，确保医嘱无误后再执行，严防“医护偶合性错误”的发生8。只有这样，护理人员才能更好地作为医师的助手共同保证医疗护理安全。我科是综合 ICU，患者病情复杂，为确保治疗护理准确无误，责任护士每天上午必须参与医生查房，这不仅有利于全面了解患者病情及治疗过程，医护信息即时交流，同时也提高了护理人员的知识水平，减少了工作的忙乱。抓好在职培训，提高护理知识水平由于多种原因，护理人员的学历偏低，具有本科及以上学历的人员较少，知识水平不够，因此，要加大在职培训的力度。ICU 护理人员不仅要学习护理基本理论、基础知识和 I