内科学——肝硬化.ppt

肝硬化HepaticCirrhosis 掌握要点 肝硬化病因肝硬化的临床表现 失代偿 腹水形成机制肝硬化并发症肝硬化诊断自发性腹膜炎 难治性腹水的概念肝硬化的治疗 一般处理 腹水 各种慢性肝病的晚期阶段一种或多种原因引起 肝脏弥漫性纤维化 假小叶形成 肝细胞结节性再生为特征 肝逐渐变形 变硬临床 肝功能损害和门脉高压为主要表现 晚期常出现消化道出血 肝性脑病 继发感染等并发症发病率100 10万 35 50岁最多 男 女为3 6 8 1 1 概况 病因 一 病毒性肝炎 主要为乙 丙 丁型病毒性肝炎 甲型 戊型肝炎不发展为肝硬化 肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化 少数病例如病程缓慢迁延 炎性坏死病变较轻但较均匀 亦可表现为小结节性肝硬化 从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程 可短至数月 长至数拾年 肝纤维化 二 慢性酒精中毒 长期大量饮酒 酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害 经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理 80g 4年 肝纤维化80g 10年 肝硬化 三 非酒精性脂肪性肝炎NASH 肥胖 NASH发病率升高20 NASH发展为肝硬化70 不明原因的肝硬化是缘于NASH 四 胆汁淤积 肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在 高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞 纤维组织增生而继而形成肝硬化 继发性 与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化 五 循环障碍 肝静脉回流受阻 慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 各种病因引起的肝静脉阻塞综合症 Budd Chiari综合症 肝小静脉闭塞病 可致肝脏长期瘀血缺氧 小叶中心区肝细胞坏死 结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化 在形态上呈小结节性 六 遗传代谢性疾病 肝豆状核变性或称Wilson病 血色病 1抗胰蛋白酶缺乏症半乳糖血症 由遗传代谢性疾病 致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏 引起肝细胞变性坏死 结缔组织增生而形成肝硬化 七 化学毒物或药物 许多药物和化学毒物可损害肝脏 如长期服用异烟肼 四环素 双醋酚汀 甲基多巴 甲氨喋呤等 或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳 磷 砷 氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎 进而发展为中毒性 药物性 肝硬化 八 自身免疫性肝炎 AIH 与风湿免疫性疾病相关 九 寄生虫感染血吸虫虫卵沉积于汇管区 导致肝脏纤维化和窦前性门脉高压 十 营养障碍长期营养不良 特别是蛋白质 B族维生素 维生素E和抗脂质因子如胆碱等缺乏时 能引起肝细胞坏死 脂肪肝 直至发展为营养不良性肝硬化 十一 隐原性肝硬化原因不明 肝硬化发展的基本特征 肝细胞变性 坏死 肝细胞再生 纤维组织增生 肝内血管增殖血管床缩小 扭曲被挤压 肝逐渐变形 变硬肝硬变 再生结节出现假小叶形成 肝硬化组织学演变 肝脏早期肿大 晚期变硬变小 包膜增厚 结节出现 大体病理 组织学改变假小叶形成 1 小结节性结节的直径 3mm 大小均匀 纤维间隔较窄 结节中可有门脉管道 病理分型 酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因 2 大结节性结节直径 3mm 大者直径可达5 0cm 结节由纤维隔分开 其中可含正常肝小叶 多见于肝炎后肝硬化 血色病和Wilson s病 3 混合性大小结节均有 兼有大 小结节两型的病理特点 临床表现起病隐匿 病程缓 可潜伏数年 10年以上 少数数月 分代偿期和失代偿期 一 代偿期症状较轻 缺乏特异性 可有乏力 纳差 恶心 上腹不适 腹胀 腹泻等查体见一般情况较好 肝脏轻度肿大 质地结实或偏硬 脾脏轻度或中度肿大肝功能正常或轻度异常 失代偿期 肝功能减退 门静脉高压 肝功能损害表现 1 消化吸收不良 纳差 恶心 腹胀 腹泻 腹痛 2 营养不良 消瘦 乏力3 黄疸4 出血倾向及贫血 鼻 牙龈 皮肤 月经多等 不同程度的贫血5 内分泌系统失调 性激素 雌性激素增多 雄性激素减少 肝掌 蜘蛛痣 男性乳房发育 睾丸萎缩及女性月经失调 闭经 不孕 肾上腺皮质功能减退 肝病面容 抗利尿激素 腹水 甲状腺激素T3 T4降低6 不规则低热 与肝细胞坏死有关 继发感染7 低蛋白血症 失代偿期 肝功能减退 门静脉高压 门静脉高压 1 食管胃底静脉曲张 出血 呕血 黑便2 腹水 腹胀3 脾大 脾功能亢进 三系减少4 肝肾综合征5 肝肺综合征 食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张腹膜后吻合支曲张脾肾分流 1 门腔侧枝循环开放门静脉压随门静脉血流量及阻力增加而升高肝纤维化及再生结节压迫肝窦及肝静脉 2 脾大脾亢门静脉高压脾静脉回流障碍脾淤血三系减少3 腹水 最突出表现 肝功能减退 门脉高压机制 门脉压力升高 组织液回吸收减少漏入腹腔血浆胶体渗透压下降 低蛋白血症有效血容量不足 肾血流少 肾素 血管紧张素激活 肾滤过低 排钠 尿少肝对醛固酮和抗利尿激素灭活减弱 醛固酮增多 水钠潴留肝淋巴循环障碍 肝包膜表面漏入腹腔 食管静脉曲张 胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张 失代偿期患者75 以上有腹水 腹水 Ascitis 脾大 正常 肝硬化腹水脾肿大 并发症 上消化道出血胆石症感染门静脉血栓形成或海绵样变电解质及酸碱平衡紊乱原发性肝细胞癌肝性脑病肝肾综合征肝肺综合征 一 上消化道出血 UGIB 特点 为本病最常见的并发症多突然发生 出血量大 除呕鲜血外 常伴有黑便易出现休克及诱发肝性脑病许多患者过去有消化道出血史原因 食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性或消化性溃疡 门脉高压胃肠病 门脉高压性胃病 门脉高压性大肠病 二 胆石症发病率30 胆汁酸减少免疫功能脾亢雌激素灭活三 门静脉血栓形成或海绵样变脾切后常见 发病率30 门静脉血栓缓慢形成可无明显临床症状 门静脉急性完全阻塞可剧烈腹痛 腹胀 血便 休克 脾脏迅速增大 腹水迅速增加 四 感染 肺炎 胆道感染 革兰氏阴性杆菌败血症等 自发性细菌性腹膜炎 SBP G 菌 肠道 临床表现 发热 腹痛 短期内腹水迅速增加体检 轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征 血WBC增高 部分上述表现不典型 而表现为肝功能迅速恶化 多发生低血压或休克 可诱发肝性脑病 腹水检查WBC 500 106 L或多形核白细胞 PMN 250 106 L 可诊断SBP 腹水细菌培养有助确诊 五 肝性脑病 HepaticEncephalopathy 见于严重肝病患者 是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症 是肝硬化最常见的死亡原因 亦可见于重症肝炎 肝癌 严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人 临床上以意识障碍和昏迷为主要表现 六 原发性肝癌 HCC 相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的 当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大 持续性肝区疼痛 肝脏发现肿块 血性腹水 无法解释的发热等 特别是甲胎蛋白增高 应警惕原发性肝癌的可能 肝癌高危人群 35岁以上 乙肝或丙肝 5年 肝癌家族史或高发区 七 电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症 摄入不足 长期利尿放腹水 ADH致钠水潴留低钾低氯血症 钾摄入不足 呕吐腹泻 长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液 继发醛固酮增多 代谢性碱中毒 并诱发肝性脑病 酸碱平衡紊乱 呼碱或代碱 或呼碱合并代碱 八 肝肾综合征 HRS 原因 自发性细菌性腹膜炎大量的腹水上消化道出血 休克和强烈利尿内毒素血症水 钠代谢紊乱等导致有效循环血量不足致肾素 血管紧张素 醛固酮及交感神经系统激活 肾皮质血管收缩 肾小球滤过率下降临床表现 自发性少尿或无尿 氮质血症和血肌酐升高 稀释性低钠血症 低尿钠 肝肾综合征 HRS 诊断 肝硬化合并腹水 1型HRS 急性肾功能不全2周内血肌酐升高超过2倍 226umol L 2 5mg dl 2型HRS 稳定或缓慢发生的肾功损害 血肌酐Cr 133umol L 226umol L 1 5 2 5mg dl 常伴难治性腹水 多为自发性发生 在应用白蛋白1g kg d max100g d扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133umol L 无休克 近期未使用肾毒性药物 不存在肾实质疾病如蛋白尿 镜下血尿 超声发现异常 九 肝肺综合征HPS 严重肝病基础上的低氧血症 与肺内血管扩张相关而无心肺原发疾病 平均20 的晚期肝病患者存在HPS临床三联征 肝硬化伴呼吸困难 立位时加重 发绀和杵状指肺内血管扩张低氧血症 在室内常氧条件下 PaO2降低 6 7kPa 70mmHg 疑诊 PaO2降低 10kPa确诊不进行肝移植的死亡率为41 诊断 病史 肝功能损害及门脉高压的临床表现特殊检查 B超 CT 内镜 肝活检 病因 肝功分级 并发症完整诊断包括病因 病期 病理和并发症乙型病毒性肝炎肝硬化 失代偿期 大结节性 合并食管静脉曲张破裂出血 肝功能减退表现 1 消化吸收不良 纳差 恶心 腹胀 腹泻 腹痛 2 营养不良 消瘦 乏力3 黄疸4 出血倾向及贫血 鼻 牙龈 皮肤 月经多等 不同程度的贫血5 内分泌系统失调 性激素 雌性激素增多 雄性激素减少 肝掌 蜘蛛痣 男性乳房发育 睾丸萎缩及女性月经失调 闭经 不孕 肾上腺皮质功能减退 肝病面容 抗利尿激素 腹水 甲状腺激素T3 T4降低6 不规则低热 与肝细胞坏死有关 继发感染7 低蛋白血症 门静脉高压 1 食管胃底静脉曲张 出血 呕血 黑便2 腹水 腹胀3 脾大 脾功能亢进 三系减少 实验室检查 1 血常规贫血 脾亢时白细胞和血小板减少2 尿常规胆红素 尿胆原3 粪常规黑便 OB阳性4 肝功能试验失代偿期血清酶学 转氨酶升高蛋白代谢 白蛋白及白球比例 G凝血酶原时间 注射维生素K不能纠正胆红素代谢 直胆 接胆升高其他 1 肝纤维化 P P C HA LN2 总胆固醇特别是胆固醇酯下降 实验室检查 5 免疫功能检查 1 病因为病毒性肝炎者 乙型 丙型或乙型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应 2 AFP升高 肝细胞严重坏死6 腹水检查腹水常规 细菌培养及细胞学检查漏出液 没有感染的腹水 血清 腹水白蛋白梯度 SAAG 11g L渗出液或中间型 合并细菌感染 自发性腹膜炎 血性腹水 合并肝癌 门脉血栓 结核性腹膜炎 X线钡餐虫蚀样 蚯蚓状充盈缺损纵行粘膜皱襞增宽胃底静脉曲张时可见菊花瓣样充盈缺损 影像学检查 US Ultra Sonography 1 3的肝硬化US无异常发现 US 表面不光滑 肝叶比例失调 右叶萎缩 左叶及尾叶增大 肝实质回声不均 脾大 门脉扩张 腹水 可检出肝癌 CT MRI 门脉 13mm脾静脉 8mm肠系膜上静脉 胃左静脉显著扩张 门脉压力测定经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压二者之差为肝静脉压力梯度 HVPG 反映门静脉压力门静脉压正常多 5mmHg门脉高压症 10mmHg 胃底静脉曲张 内镜 食管静脉曲张 ab食管静脉曲张红色征 CR a 食管曲张静脉表面CR 表现为樱桃红点b 食管曲张静脉表面CR 表现为蚯蚓状扩张的红色血管 门脉高压胃病 portalhypertensivegastropathy PHG 无 轻度 重度三型 轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红 即马赛克样改变或猩红热样疹 重度的门脉高压性胃病除以上表现外还有散在或融合的樱桃红样斑点 广泛糜烂 渗血或粘膜下出血 门脉高压性大肠病 结肠粘膜下充血出血 结肠粘膜下静脉曲张 Child Pugh分级 注 根据5项的总分判断分级 A级 6分 B级7 9分 C级 10分 鉴别诊断 腹水的鉴别诊断 TB 心包炎 肾炎 卵巢囊肿 腹腔肿瘤 肝脾大的鉴别诊断 肝炎 血液病 血吸虫病 肝硬化并发症的鉴别 出血 溃疡 胃炎肝昏 低血糖 酮症 尿毒症肝肾综合征 肾炎肝肺综合征 肺炎 哮喘 治疗 一般治疗 休息 肝功能损害 黄疽 腹水 出血者多卧床 饮食 易消化和适量脂肪的食物 保证各种营养进食不宜快 多 忌粗糙饮食 戒酒 慎用肝损药物 钠 水摄入 低盐饮食 避免感染 支持 补充热量及营养 白蛋白 血浆 治疗 抗肝纤维化治疗 慢性乙肝 A 肝功较好 无并发症的乙肝后肝硬化患者治疗目标 延缓和降低肝功失代偿和HCC发生用药 拉米夫定100mgqd阿德福韦酯10mgqd干扰素 interferon IFN B 肝功失代偿 指征 HBVDNA阳性 ALT正常或升高目标 抑制病毒复制 改善肝功 延缓或减少肝移植的需求用药 拉米夫定干扰素忌用 可致肝衰竭 治疗 抗肝纤维化治疗 慢性丙肝 A 代偿期1 PEG INF 2a180ugihqw 利巴韦林1gqd 到12周时检测HCVRNA2 普通干扰素联合利巴韦林 INF 3 5MUqodim或ih 利巴韦林1g d 建议治疗48w3 不能利巴韦林者 单用IFNB 肝功失代偿 多难耐受INF 的不良反应有条件的可行肝移植 腹水的治疗 限制钠 水的摄入 每日摄入钠盐500 800mg d 氯化钠1 5 2 0g d 稀释性低钠血症进水量500ml 利尿剂 螺内酯40 80mg d max400mg d呋塞米20 40mg d max160mg d理想利尿每日体重减0 3 0 5Kg 无水肿 0 8 1Kg 下肢水肿 过猛可致水电紊乱 肝性脑病 肝肾综合征 提高血浆胶体渗透压 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 易HE 放腹水加输注白蛋白 1 2h内放4 6L 输A8 10g L 不宜用于有严重凝血功能障碍 HE 自身腹水浓缩回输 常规检查 感染或癌性不做 不良反应 发热 感染 DIC 门脉高压及并发症治疗 腹水的治疗 顽固性腹水使用最大剂量利尿剂而腹水仍无减退 在治疗腹腔穿刺后迅速自发 且反复诱发HE 低钠 高钾或高氮质血症 需排除限钠水不足 严重水电紊乱 肾毒性药物应用 SBP HCC 门脉血栓形成自发性细菌性腹膜炎 SBP 肠源性感染治疗方案 抗生素治疗 对G 菌有效 腹水浓度高 肾毒性小的广谱抗生素 首选头孢噻肟等三代联合半合成光谱青霉素与 内酰胺酶抑制药的混合物 头孢哌酮 舒巴坦 和 或喹诺酮类 用药不少于2周 输白蛋白 HRS高危患者 TB 68 4 mol L Cr 88 4 mol L 用1 5g Kg d 2d 继1g SBP预防 急性曲张静脉出血或腹水蛋白 1g l为SBP高危因素 用喹诺酮 其他并发症治疗 一 食管 胃静脉曲张破裂出血的治疗急性出血治疗1 一般治疗2 生长抑素及其类似物 生长抑素 奥曲肽3 加压素 垂体后叶素 三甘氨酸赖氨酸加压素4 立止血 凝血酶类制5 气囊压迫止血 双腔三囊管 食管静脉曲张出血 2 内镜治疗 曲张静脉静脉内注射静脉旁注射部位 内镜硬化治疗 曲张静脉内 曲张静脉旁 内镜硬化治疗 内镜硬化治疗前 后对比 预防出血及预防再出血 降低门脉压力 一级预防主要针对有曲张尚未出血者 病因治疗 PPI 受体阻滞剂普奈洛尔10mg d 内镜下结扎 EVL abc食管静脉曲张套扎治疗a b为皮圈套扎 c为尼龙圈套扎 套扎治疗 预防出血及预防再出血 二级预防针对已经发生食管 胃底静脉曲张出血再出血率60 死亡率33 1 急性出血期时TIPS 门体分流术 3 6月复查彩超2 急性出血期未行TIPS TIPS 门体分流术 EVL 内镜下组织黏合剂注射 部分脾动脉栓塞 受体阻滞剂普奈洛尔10mg d 口服PPI abc组织黏合剂治疗胃底静脉曲张a 胃底静脉曲张b 注射组织黏合剂c 治疗6个月后复查 其他并发症治疗 胆石症内科保守治疗 不宜手术感染广谱 足量 肝肾毒性小依药敏用药门静脉血栓形成抗凝治疗溶栓 经皮 股动脉置管肠系膜上A 微泵尿激酶TIPS 其他并发症治疗 肝硬化低钠血症轻者限水 重症 血管加压素V2受体拮抗剂不推荐3 氯化钠静脉补肝肾综合症 HRS 防治诱发因素 感染 水电紊乱 大剂量利尿剂 停止或避免使用损害肾功能的药物 TIPS 门体分流术 肝移植血管活性药物 特利加压素 加输白蛋白血透人工肝肝肺综合症 HPS 吸氧 以维持PaO2 60mmHg原位肝移植 其他并发症治疗 肝性脑病 HepaticEncephalopathy HE