慢性咳嗽的诊治进展ppt课件.ppt

慢性咳嗽的诊治进展 1 主要内容 咳嗽研究进程咳嗽的机制和病理生理咳嗽诊治现状各国咳嗽指南的特征常见慢性咳嗽的病因及诊治 2 咳嗽研究的进程 1977发表有关咳嗽的详细综述ArchInternMed1977 137 1186 1191引入系统诊断程序的概念神经解剖学诊断程序强调肺外病因的重要性 3 咳嗽研究的进程 1998以循证医学为基础的咳嗽诊治指南发表Chest1998 114 133S 181S参与制订指南的专家来自世界各地美国胸科学会 美国胸科医师协会 美国内科医师学会 加拿大医师学会指南中肯定了系统诊断程序和肺外病因的重要性 4 咳嗽研究的进程 2005年中国首部咳嗽诊治指南发表2006年临床咳嗽诊治指南实用修订版发表 Chest 美国胸科学会 美国胸科医师协会 加拿大医师学会指南中通过急性咳嗽 亚急性咳嗽和慢性咳嗽的定义2009年中国咳嗽诊治指南修订 5 咳嗽的机制及病理生理学 6 咳嗽的解剖学基础 咳嗽感受器传入神经咳嗽中枢传出神经 7 咳嗽机制 8 VagalAfferentNerveSubtypesRegulatingCough C Fibers CoughReceptors 50 M 25 M 9 CentralConnectivityofAirwayAfferentNerves MazzoneandCanning CurrOpinPharmacol2002 10 有效咳嗽所必备的条件 11 影响咳嗽有效性的因素 咳嗽机械动力学改变 呼气肌和吸气肌无力 肺活量低 胸壁运动异常粘液流变学改变 粘液含水量减少 粘液厚度增加粘液纤毛功能障碍 吸烟 12 咳嗽的过程 吸气相加压相呼气相 13 咳嗽的过程 声音 千 秒 空气体积 声门下压力 气流流速 负值 流速时相分 流速正值 流速时相时相 吸气相 声门关闭 呼气相 咳嗽发生 0 1秒 6 05 04 03 02 01 00 0 50403020100 CMH2O 123 14 咳嗽的并发症 剧烈咳嗽产生 300mmHg以上的胸内压 高达28000cm s或500里 小时 85 声速 的气流速率 收缩压达140mmHg 胸部正压时为75mmHg 能量可达1 25焦耳以上效应可导致心血管 神经系统 胃肠道 泌尿生殖器 骨骼肌 呼吸器官的多种并发症 IrwinRS etal Chest 1998 114 2 133s 181s 15 咳嗽诊治现状 16 近年来随着人们对于慢性咳嗽的重要性的认识进一步深化 欧美国家对慢性咳嗽的常见病因进行了深入地研究 先后制订了相关的诊治指南 目前在咳嗽 特别是慢性咳嗽的基础研究和临床诊治方面仍存在一些问题 需要进一步深入研究 17 中国指南的基本结构 咳嗽的分类及病因病史及辅助检查急性咳嗽的诊断与治疗常见慢性咳嗽病因的诊治其他慢性咳嗽病因的诊治慢性咳嗽病因诊断程序常用镇咳药物附件 18 美国指南 2006 框架 咳嗽的诊断与治疗摘要序言循证分级和方法学解剖学和神经学咳嗽生理学慢性咳嗽的常见病因将来发展方向 19 慢性咳嗽定义的变迁 1998年前 3周1998年后 3 8周 美国指南 2006年 8周 美国指南2006 2003年日本指南持续8周以上2004年欧洲指南 8周 20 咳嗽的分类 按时间分类 急性 3周亚急性3 8周慢性 8周按性质分类干咳湿咳 21 慢性咳嗽的定义 中国指南2005 以咳嗽唯一或主要症状 时间 8周胸部X线检查无明显异常 22 常见慢性咳嗽的病因及诊治 23 慢性咳嗽常见病因 欧洲咳嗽指南2004 哮喘型咳嗽和嗜酸细胞性支气管炎胃食管返流和咳嗽鼻炎和鼻窦炎 24 慢性咳嗽常见病因 美国咳嗽指南2006 上气道咳嗽综合征支气管哮喘非哮喘型嗜酸细胞性支气管炎胃食管返流性咳嗽 25 常见慢性咳嗽的病因 中国咳嗽指南2009 咳嗽变异性哮喘 CVA 上气道咳嗽综合征 UACS 鼻后滴流综合征 PNDs 嗜酸细胞性支气管炎 EB 胃食管返流性咳嗽 GERC 26 慢性咳嗽的国内外病因分布 CVA others AC CVA PNDs others CPI EB GER CHB PNDs CVA GER others EB AC IrwinRS AmRevRespirDis 1990 LaiKF ChiJTuberRespirDis2005 Brightling AmJRespirCareMed1999 FujimuraM Areruginorinsho1996 SBS GER N 102 N 91 N 307 N 194 PNDs GER others CVA 27 FujimuraM etal Respirology2005 10 201 207 慢性咳嗽的病因 日本 A C C V A S B S B A G E R 可能确定可能 确定 双病因其它未知 28 慢性咳嗽的病因 广州呼吸疾病研究所专科门诊 n 86 马洪明 等 中华结核和呼吸杂志 2003 26 11 675 8 29 慢性咳嗽病因 广州呼研所 2005 30 常见慢性咳嗽的病因及诊治 咳嗽变异性哮喘 CVA 上气道咳嗽综合征 UACS 鼻后滴流综合征 PNDs 嗜酸细胞性支气管炎 EB 胃食管返流性咳嗽 GERC 31 咳嗽变异型哮喘 cough variantasthma CVA 1970年Stanescu和Teculescu首次报道了以咳嗽为主诉的哮喘 1991年O Connell等首次提出了 咳嗽变异性哮喘 的概念 咳嗽变异性哮喘 CoughVariantAsthma CVA 是一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其主要的临床表现 CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一 约占慢性咳嗽的20 25 在儿童慢性咳嗽中占第一位 约30 50 的CVA可发展为典型的支气管哮喘 32 咳嗽变异型哮喘 cough variantasthma CVA 一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其主要的临床表现 无明显喘息 气促等症状 肺通气功能大多正常 但支气管激发试验阳性 33 咳嗽变异型哮喘 cough variantasthma CVA 临床表现主要为刺激性干咳 通常咳嗽比较剧烈 夜间咳嗽为其重要特征 感冒 冷空气 灰尘 油烟等容易诱发或加重咳嗽 部分患者具有特应质 如过敏性鼻炎 部分患者具有季节性 34 咳嗽变异型哮喘 cough variantasthma CVA 肺通气功能检查可正常组胺或乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性抗感染 镇咳等常规治疗效果不佳诊断性应用支气管舒张剂可使咳嗽缓解或消失 35 日本的诊断标准 必备条件阵发性咳嗽持续8周以上 不伴有喘息和呼吸困难双肺听诊未闻及哮鸣音肺功能检查 大多正常 支气管激发试验阳性 如发现小气道阻塞 则支气管舒张试验阳性或PEF日变异率或昼夜波动率 20 支气管舒张剂 糖皮质激素治疗有效 36 日本的诊断标准 参考条件咳嗽多在夜间发作 可因吸入冷空气或运动诱发既往有过敏性疾病史或家族史实验室检查 血嗜酸性粒细胞增高 血清IgE增高抗组胺药或吸入色甘酸钠治疗有效镇咳药物治疗无效 37 欧洲指南 CVA诊断 无具体标准气道高反应性阳性不一定就是CVA只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA 38 美国胸科医师协会 ACCP 对可疑有CVA 但根据临床表现和普通肺功能检查尚不能确诊的患者应当进行支气管激发试验 且必须在应用支气管舒张剂后咳嗽缓解的前提下才能确立诊断支气管激发试验是诊断CVA的关键指标 单纯依赖临床表现来诊断CVA的特异性和敏感性只有60 80 39 中国指南2005 CVA诊断 慢性咳嗽 常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率大于20 支气管扩张剂 糖皮质激素有效排除其他原因引起的慢性咳嗽 40 中国指南2009 CVA诊断 慢性咳嗽 常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率大于20 支气管扩张剂治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽 41 CVA的治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 2激动剂即可 很少需要口服糖皮质激素治疗治疗时间不少于6 8周 中华医学会呼吸学分会哮喘学组 中华结核与呼吸杂志 2005 28 11 738 744 42 常见慢性咳嗽的病因及诊治 咳嗽变异性哮喘 CVA 上气道咳嗽综合征 UACS 鼻后滴流综合征 PNDs 嗜酸细胞性支气管炎 EB 胃食管返流性咳嗽 GERC 43 鼻后滴流综合征 PNDs 定义 是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部 甚至反流入声门或气管 导致以咳嗽为主要临床表现的综合征 PNDs 鼻炎 鼻窦炎上气道咳嗽综合征 UACS 44 PNDs的临床表现 除了咳嗽 咳痰外 患者通常主诉咽喉部滴流感 口腔粘液附着 频繁清喉 咽痒不适或鼻痒 鼻塞 流涕 打喷嚏等 有时患者会主诉声音嘶哑 讲话也会诱发咳嗽 其他原因的咳嗽本身也有此类主诉 45 PNDs的诊断 鼻炎 鼻窦炎 鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 发作性或持续性咳嗽 以白天咳嗽为主 鼻后滴流和 或 咽后壁粘液附着感 检查发现咽后壁有粘液附着 鹅卵石样观 排除CVA EB GERC等其他慢性咳嗽病因经针对性治疗后咳嗽缓解 46 PNDs治疗 非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎全年性鼻炎普通感冒首选第一代抗组胺药 减充血剂 47 PNDs治疗 变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素口服或吸入第二代抗组胺药可选用酮替芬等其他抗过敏药短期口服激素 48 慢性鼻窦炎初治方案 对革兰阳性菌 革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周第一代抗组胺剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3月促纤毛运动药物必要时开窗引流 49 常见慢性咳嗽的病因及诊治 咳嗽变异性哮喘 CVA 上气道咳嗽综合征 UACS 鼻后滴流综合征 PNDs 嗜酸细胞性支气管炎 EB 胃食管返流性咳嗽 GERC 50 嗜酸细胞性支气管炎 eosinophilicbronchitis EB 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 为慢性咳嗽的重要病因1989年Gibson等首先描述 是随着诱导痰细胞分析等无创气道检查技术在临床上的应用而出现的独立疾病 中华医学会呼吸学分会哮喘学组 中华结核与呼吸杂志 2005 28 11 738 744 邱忠民 同济大学学报 2005 26 1 9 14 51 EB诊断标准 慢性咳嗽 多为刺激性干咳嗽 或伴少量粘痰X线胸片正常肺通气功能正常 AHR阴性 PEF昼夜变异率正常痰嗜酸粒细胞 3 排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效 其临床表现无特异性 体格检查无异常发现 诊断主要依靠痰诱导细胞学检查 中华医学会呼吸学分会哮喘学组 中华结核与呼吸杂志 2005 28 11 738 744 52 EB对糖皮质激素治疗反应良好通常用吸入糖皮质激素治疗 二丙酸倍氯米松 250 500 g 次 每日2次 持续应用4周以上 初治可联合用泼尼松口服10 20mg 天 持续3 7天 EB的治疗 中华医学会呼吸学分会哮喘学组 中华结核与呼吸杂志 2005 28 11 738 744 53 常见慢性咳嗽的病因及诊治 咳嗽变异性哮喘 CVA 上气道咳嗽综合征 UACS 鼻后滴流综合征 PNDs 嗜酸细胞性支气管炎 EB 胃食管返流性咳嗽 GERC 54 胃食管返流性咳嗽 定义 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管 导致以咳嗽为突出的临床表现 GERC是慢性咳嗽的常见原因 GER合并支气管哮喘反流性食管炎 55 Vakiletal AmJGastroenterol2006 56 发病机制 胃酸反流胆汁反流 57 GERC咳嗽机制 GER 迷走神经反射 胃内容物误吸 刺激咳嗽感受器 近端返流 远端返流 气道粘膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 神经性炎症 58 GERC临床表现 典型反流症状胸骨后烧灼感 反酸 嗳气 胸闷等临床上也可以没有反流症状 咳嗽是其唯一的临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位 干咳或咳少量白色粘痰 59 GERC诊断标准 慢性咳嗽时间8周以上24小时食管PH监测Demeester积分 12 70或反流与咳嗽症状相关概率SAP 75 排除CVA EB 鼻炎 鼻窦炎等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 60 临床诊断线索 患者有明显的进食相关的咳嗽 如餐后咳嗽 进食咳嗽 有胃食管反流症状排除CVA EB 应变性鼻炎 鼻窦炎等疾病或按这些疾病治疗效果不佳抗反流治疗后咳嗽消失或缓解 61 GERC的治疗 生活方式调整 减肥 高蛋白低脂饮食 避免进食酸性 油腻食物及饮料 避免饮用咖啡及吸烟 高枕卧位 升高床头制酸药H2拮抗剂 如雷尼地丁等 质子泵抑制剂 如奥美拉唑等 促胃动力药 如西沙比利或多燔立酮 治疗胃十二指肠基础疾病伴发的幽门螺旋杆菌感染少数内科治疗失败的患者 考虑抗反流手术 62 GERC的治疗 重视合并病症及合并病症治疗的影响阻塞性睡眠呼吸暂停综合征硝酸类药物 孕酮类药物及钙通道阻滞剂等重视咳嗽 GERC之间的循环咳嗽会导致GERC 所有咳嗽的其他原因得到良好治疗后才有望解决GERC IrwinRS etal PulmPharmacolTher 2002 15 3 261 266 63 慢性咳嗽的其他病因 支气管扩张症支气管内膜结核肺间质病支气管扩张症心理性咳嗽 64 慢性咳嗽不同病因的临床特征 1 赖克方等 中华结核和呼吸杂志2009 65 慢性咳嗽不同病因的临床特征 2 赖克方等 中华结核和呼吸杂志2009 66 赖克方等 中华结核和呼吸杂志2009 慢性咳嗽不同病因的临床特征 3 67 慢性咳嗽临床特征 伴随鼻炎症状 赖克方等 中华结核和呼吸杂志2009 68 夜间咳嗽为CVA的重要特征 不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率 病因 69 注 AHR气道高反应 EB CVA和哮喘 70 慢性咳嗽病因诊断程序 诊断原则重视病史 包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史 根据病史选择有关检查 由简单到复杂 先检查常见病 后少见病 如条件不具备时 根据临床特征进行诊断性治疗 并根据治疗反应确定咳嗽病因 治疗无效时再选择有关检查 71 经验性治疗 基层 社区医院的技术设备有限患者经济条件有限或不愿意检查 72 经验性治疗原则 针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗根据病史推测可能的慢性咳嗽病因多数慢性咳嗽的病因与感染无关 经验治疗时应避免滥用抗生素PNDs CVA EB的经验性治疗常为1 2周 GERC至少2 4周 口服糖皮质激素一般不超过1周 经验性治疗有效者 继续按相应病因进行治疗经验性治疗无效者 应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因 73 镇咳药的分类 中枢性镇咳药 依赖性 吗啡 可待因等具有成瘾性和抑制呼吸中枢作用 应用受限 非依赖性 右美沙芬等止咳作用迅速有效同时无成瘾性 较为安全外周性镇咳药 苯佐那酯 贝母等镇咳作用兼具有中枢和外周作用 74 THERAPEUTICSTRATEGIESFORTREATINGCOUGH Initiation Transduction CentralEncoding 75 76 传统医学对咳嗽及CVA的治疗苏黄止咳胶囊临床研究 77 苏黄止咳胶囊的组方及功能主治 组方中有炙麻黄 苏叶 蝉蜕 牛蒡子 具有疏风宣肺的作用 能达到宣肺 利咽 止咳目的 地龙 苏子 五味子舒缓气道 缓急解痉 炙杷叶 前胡亦有宣肺止咳作用 78 临床试验研究单位 2004年2月 2005年4月在全国六家三级甲等医院进行了多中心 分层区组 随机 双盲 阳性药平行对照的 期临床研究中国中医研究院西苑医院广州中医药大学第二附属医院天津中医学院第二附属医院河南中医学院第一附属医院辽宁中医学院附属医院华中科技大学同济医学院附属协和医院 只参加 期临床研究 79 研究目的 评价苏黄止咳胶囊治疗咳嗽变异性哮喘及感冒后咳嗽临床有效性及安全性 先后观察 期感冒后咳嗽和咳嗽变异型哮喘患者共840例 80 给药方法 苏黄止咳胶囊 北京东方运嘉科技发展有限公司提供 批号031215 0 45g 粒 3粒 次 3次 日 温开水送服 对照药 0 45g 粒 3粒 次 3次 日 温开水送服 疗程 咳嗽变异性哮喘14天为1个疗程 感冒后咳嗽7天为1个疗程 81 期临床试验研究结果 咳嗽变异性哮喘 本研究共入组140例 苏黄止咳胶囊组入组70例 完成65例 脱落2例 剔除3例 对照组入组70例 完成67例 脱落1例 剔除2例 82 CVA疗效分析 苏黄止咳胶囊组愈显率47 69 总有效率86 15 n 65 对照组愈显率29 85