冠心病合并非心源性卒中抗血小板治疗策略-Microsoft-PowerPoint-幻灯片.ppt

冠心病合并非心源性卒中抗血小板治疗策略 郑昭芬湖南省人民医院心内科 病例 患者女性 73岁 ACS行PCI术后4个月突发大面积脑梗术后3月患者自行停服氯吡格雷 此次入院前仅用阿司匹林治疗既往无其他慢性病史 卒中 中高危患者 GRACE评分 术后长期死亡或再梗风险高置入支架 DES长期支架内血栓风险 大面积脑梗者急性期出血风险高 双抗vs单抗 ACS 冠心病抗血小板治疗非心源性缺血性卒中抗血小板治疗冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗 慢性稳定性心绞痛 阿司匹林75 150mg d不能耐者氯吡格雷替代 抗血小板治疗中国专家共识 中华心血管病杂志 2013 41 3 183 194 NSTE ACS 阿司匹林 300mg 75 100mg d长期维持氯吡格雷 300mg 保守治疗 或600mg PCI 75mg d 至少12个月 GPllb llla受体拮抗剂 大量血栓 慢血流或无复流 血栓并发症 高危ACS而出血风险较低 拟行PCISTEMI 阿司匹林 300mg 75 100mg d长期维持氯吡格雷 先负荷量 再75mg d维持至少12个月 溶栓治疗 负荷量150mg 75岁 或75mg 75岁 直接PCI 负荷量300 600mg 补救性PCI 负荷量300mg 溶栓后24h内 300 600mg 24h后 未再灌注治疗 不必负荷量GPIIb llla受体拮抗剂 大量血栓 慢血流或无复流 血栓并发症 高危STEMI或转运PCI 抗血小板治疗中国专家共识 中华心血管病杂志 2013 41 3 183 194 PCI术后 阿司匹林 75 150mg d长期维持氯吡格雷 BMS 75mg d至少1个月 DES 75mg d12个月 ACS无出血高危 150mg d 6d 再75mg dCABG 1 CABG前 阿司匹林100 300mg d 停氯吡格雷5d 术前2 4h停用GPIIb llla受体拮抗剂 2 CABG后 未服阿司匹林 术后6h内口服75 150mg d 阿司匹林不耐受 氯吡格雷75mg d 抗血小板治疗中国专家共识 中华心血管病杂志 2013 41 3 183 194 其他P2Y12受体抑制剂 1 UA NSTEMI 缺血事件中 高危 无出血高风险 替格瑞洛180mg负荷剂量后 90mg2次 d维持 年龄 75岁 无卒中或TIA等高出血风险 普拉格雷60mg负荷剂量后 10mg d维持2 STEMI 直接PCI 无出血高风险 替格瑞洛180mg负荷剂量后 90mg 2次 d维持 年龄 75岁 无卒中或TIA等高出血风险 直接PCI 普拉格雷60mg负荷剂量后 10mg d维持3 CABG 急诊CABG 术前至少停替格瑞洛24h 择期CABG 术前至少停替格瑞洛5d 停普拉格雷7d 抗血小板治疗中国专家共识 中华心血管病杂志 2013 41 3 183 194 冠心病抗血小板治疗非心源性缺血性卒中抗血小板治疗冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗 CHANCE研究 关键纳入标准 年龄 40岁 两类患者 高危TIA ABCD2评分 4分 轻型卒中 NIHSS 3分 发病24小时内给药签署知情同意 WangY etal NewEnglJMed 2013 369 11 19 短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识 2014 中华医学杂志 2014 94 27 2092 2096 CHANCE研究设计 NEnglJMed 2013Jul4 369 1 11 9 CHANCE研究的给药方案 该研究为多中心 中国的114家中心 随机 双盲 对照试验5170例 轻型卒中或TIA患者发病后的24小时内氯吡格雷 阿司匹林联用组VS阿司匹林对照组一级终点 90天再发卒中事件 缺血或出血性 二级终点 90天新发血管事件 缺血性卒中 出血性卒中 心梗或血管性死亡 CHANCE结果 基线特征 70 以上纳入人群是轻型卒中患者 NEnglJMed 2013Jul4 369 1 11 9 一级终点 90天卒中复发 缺血 出血 RRR 32 NEnglJMed 2013Jul4 369 1 11 9 二级终点 90天新发血管事件 缺血性卒中 出血性卒中 心梗或血管性死亡 降低31 NEnglJMed 2013Jul4 369 1 11 9 联合氯吡格雷和阿司匹林治疗未增加出血风险 NEnglJMed 2013Jul4 369 1 11 9 非心源性卒中 抗血小板优于抗凝 氯吡格雷优于阿司匹林 CAPRIE 氯吡格雷 75mg d 或阿司匹林 75 150mg d 不常规阿司匹林联合氯吡格雷非心源性卒中急性期 未溶栓 尽早阿司匹林150 300mg d 急性期后阿司匹林75 150mg d 溶栓 溶栓24h后阿司匹林 不耐受阿司匹林 氯吡格雷替代 高卒中复发风险 ABCD2 4分 的急性非心源性TIA或轻型卒中 NIHSS 3分 的急性期患者 起病24h内 尽早阿司匹林75mg d联合氯吡格雷75mg d 负荷剂量300mg 21天 随后氯吡格雷75mg d 总疗程90天 此后 氯吡格雷或阿司匹林长期应用 抗血小板治疗中国专家共识 中华心血管病杂志 2013 41 3 183 194短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识 2014 中华医学杂志 2014 94 27 2092 2096 GuidelinesforthePreventionofStrokeinPatientsWithStrokeandTransientIschemicAttackAGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation AmericanStrokeAssociationStroke2014May 冠心病抗血小板治疗非心源性缺血性卒中抗血小板治疗冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗 既往卒中 TIA的ACS患者缺血和出血风险高 PLATO研究分析显示 与既往无卒中 TIA病史的患者相比 既往有卒中 TIA病史的患者缺血事件及出血事件发生率均增加 JamesSK etal Circulation 2012 125 2914 2921 n 1152 n 17460 400 2015 008 004 事件发生率 脑梗死出血性转化 又称出血性脑梗死 HI 是指在缺血梗死区域内继发出血 可以在梗死区内 也可以超出梗死区 可以是抗栓溶栓之后的并发症 也可以是脑梗死的自然转归过程 多数无症状 严重可导致病情恶化或死亡 CT和MRI有助作出临床诊断 脑MRI有SWI和GRE及T2 等提高诊断率 1 Hornig etal Hemorrhagiccerebralinfarction aprospectivestudy Stroke1986 17 179 185 2 KablauM etal Predictorsandearlyoutcomeofhemorrhagictransformationafteracuteischemicstroke CerebrovascDis 2011 32 4 334 41 脑梗死出血性转化 6 delZoppo etal Recombinanttissueplasminogenactivatorinacutethromboticandembolicstroke Ann Neurol 1992 32 78 86 7 Pessin etal Thrombolyticagentsinthetreatmentofstroke Clin Neuropharmacol1990 13 271 289 8 Fiorelli etal Hemorrhagictransformationwithin36hoursofacerebralinfarct relationshipswithearlyclinicaldeteriorationand3 monthoutcomeintheEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudyI ECASSI cohort Stroke1999 30 2280 2284 HT1HT2 PH1PH2 出血性转化的危险因素 包括非急性期 高龄 70岁 3 卒中严重程度 2 梗死体积 11 抗栓治疗 尤其是抗凝治疗 3 溶栓治疗 3 eGFR 估算的肾小球滤过率 11 脑血管淀粉样变 脑白质疏松 既往卒中史等 4 心源性栓塞 3 大面积脑梗死 既往出血史 血小板计数低及高水平高敏C反应蛋白 12 动脉 动脉栓塞可能危险因素 微出血 5 遗传因素 4 3 中华医学会神经病学分会脑血管病组 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2 KablauM etal Predictorsandearlyoutcomeofhemorrhagictransformationafteracuteischemicstroke CerebrovascDis 2011 32 4 334 41 4 CerveraA AmaroS ChamorroA Oralanticoagulant associatedintracerebralhemorrhage JNeurol 2012Feb 259 2 212 24 doi 10 1007 s00415 011 6153 3 5 Kimetal CerebralMicrobleeds TheirAssociatedFactors RadiologicFindings andClinicalImplications JournalofStroke2013 15 3 153 163 11 MarshEB etal Hemorrhagictransformationinpatientswithacuteischaemicstrokeandanindicationforanticoagulation EurJNeurol 2013Jun 20 6 962 7 12 LeeJH etal Symptomatichemorrhagictransformationanditspredictorsinacuteischemicstrokewithatrialfibrillation EurNeurol 2010 64 4 193 200 病例 患者女性 73岁 ACS行PCI术后4个月突发大面积脑梗术后3月患者自行停服氯吡格雷 此次入院前仅用阿司匹林治疗既往无其他慢性病史 卒中 中高危患者 GRACE评分 术后长期死亡或再梗风险高置入支架 DES长期支架内血栓风险 大面积脑梗者急性期出血风险高 双抗vs单抗 ACS 冠心病抗血小板治疗非心源性缺血性卒中抗血小板治疗冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗 自发性脑出血后抗血栓治疗 无RCTs小样本病例观察和文献回顾 重启抗血小板治疗与脑出血复发无关 是否 何时 那些病人重启抗凝治疗也只有观察性研究 重启时间 2W 10W 30W后 抗凝和纤溶相关脑出血处理 是否恢复抗凝治疗 血栓风险 脑出血复发的风险 患者的总体状态缺血性卒中的风险小 抗血小板血栓风险大 脑出血后7 10天重新使用华法林 II级推荐 B级证据 深静脉血栓和肺栓塞的预防 脑出血3 4天后 出血停止 瘫痪 小剂量低分子肝素或肝素 II级推荐 B级证据 EuropeanStrokeOrganisation ESO guidelinesforthemanagementofspontaneousintracerebralhemorrhage 2014中国急性脑出血 脑室出血治疗指南 2010 蛛网膜下腔出血后DVT预防 动脉瘤闭塞前 充气加压装置和 或弹力袜 级证据 B级推荐 低分子肝素 动脉瘤夹闭术 12h后弹簧圈栓塞术 术后即刻 级证据 B级推荐 EuropeanStrokeOrganizationGuidelinesfortheManagementofInt