7.23动车组事故原因分析及我们如何加强安全保护

7 237 23 动车组事故原因分析及我们如动车组事故原因分析及我们如 何加强安全保护何加强安全保护 一 事故原因分析 2011 年 7 月 23 日 20 时 30 分 05 秒 甬温线浙江省温州市 境内 由北京南站开往福州站的 d301 次列车与杭州站开往福州 南站的 d3115 次列车发生动车组列车追尾事故 造成 40 人死亡 172 人受伤 中断行车 32 小时 35 分 直接经济损失 19371 65 万元 经调查认定 723 甬温线特别重大铁路交通事故是一起因 列控中心设备存在严重设计缺陷 上道使用审查把关不严 雷 击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故 具体 原因如下 1 设备缺陷 雷击 信号错误 国务院事故调查组通过周密细致的现场勘察 检验测试 技术鉴定 调查取证 综合分析和专家论证 查明 723 甬温线 特别重大铁路交通事故的原因是 通号集团所属通号设计院在 lkd2 t1 型列控中心设备研发中管理混乱 通号集团作为甬温 线通信信号集成总承包商履行职责不力 致使研发的 lkd2 t1 型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患 铁道部在 lkd2 t1 型列控中心设备招投标 技术审查 上道使用等方面 违规操作 把关不严 使其上道使用 当温州南站列控中心采 集驱动单元采集电路电源回路中保险管 f2 遭雷击熔断后 采集 数据不再更新 错误地控制轨道电路发码及信号显示 使行车 处于不安全状态 雷击也造成 5829ag 轨道电路发送器与列控中心通信故障 使从永嘉站出发驶向温州南站的 d3115 次列车超速防护系统自 动制动 在 5829ag 区段内停车 因轨道电路发码异常 司机 三次转目视行车模式起车受阻 7 分 40 秒后才转目视行车模式 以低于 20 公里 小时的速度向温州南站缓慢行驶 未能及时驶 出 5829 闭塞分区 因温州南站列控中心未能采集到前行 d3115 次列车在 5829ag 区段的占用状态信息 使温州南站列控中心管辖的 5829 闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯 向 d301 次列车发送无车占用码 导致 d301 次列车驶向 d3115 次列车并发生追尾 2 通号集团 监督管理缺失 经调查认定 通号集团及其下属单位在列控产品研发和质 量管理上存在严重问题 通号集团履行甬温线通信信号集成总 承包商职责不力 对相关重点设备研发情况不跟踪 不过问 监督管理缺失 通号设计院在未全面了解 lkd1 t 型列控中心设备升级平 台研发过程 进度的情况下 仅凭其所属的列车自动控制研究 所 以下简称列控所 负责人口头汇报 即同意启动升级平台 研发工作 对列控中心设备研发设计审查不严 未能保证提供 的信号产品达到故障导向安全的根本要求 通号设计院列控所 草率研发 lkd2 t1 型列控中心设备 未组织正式的研发设计团 队 研发工作管理混乱 对设备研发设计过程管理控制不严格 未对列控中心设备开展全面评审 也未进行单板故障测试 未 能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设 计缺陷 3 铁道部 招投标把关不严 铁道部及其相关司局 机构 在设备招投标 技术审查 上道使用上把关不严 铁道部执行基本建设程序不规范 不认 真 片面追求工程建设速度 对安全重视不够 对客运专线系 统集成工作管理不力 运输局 科学技术司等相关职能部门在 lkd2 t1 型列控中心设备招投标 技术审查 上道使用等多个 环节违规操作 把关不严 进行无依据 不规范的技术预审查 同意没有经过现场测试和试用的 lkd2 t1 型列控中心设备上道 使用 4 上海铁路局 应急处置不力 海铁路局及其下属单位应急处置不力 上海铁路局安全基 础管理薄弱 执行应急管理规章制度 作业标准不严格 对职 工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位 有关负责人 在事故抢险救援中指挥不妥当 处置不周全 车务 电务 工 务系统相关作业人员在故障处理中存在违规作业行为 同时 在应急救援过程中也暴露出铁道部和上海铁路局针 对动车组重特大事故的应急预案和应急机制不完善 处置不当 信息发布不及时 对社会关切回应不准确等问题 造成了不良 影响 二 如何加强安全保护 1 设备的安全可靠性 列车的信号 控制 防护系统对列车的安全至关重要 如 果运行时除了任何差错 都会导致十分严重的后果 威胁到乘 客的人生 财产安全 造成巨大的经济损失 从设备的设计研 发到最后的招标投入使用 都要经过严格的检查和试验 同时 还要考虑到各种复杂的情况下 设备运行的可靠性 比如雷电 地震和大风等 2 列车运营管理系统的同步改进 我们中国这些年大力发展高速铁路 都是从国外引进高铁 技术 然后消化吸收 最后再自主研发国产的动车组 但是 实际上 铁道部经常为了追求速度 不仅是列车的速度要快 修建运营的速度也快 引进的技术没有充分吸收 从而带来很 多问题 比如列车的制造技术已经是世界一流 但是列车运营 管理系统却跟不上 这次动车组事故就充分反映了这一现象 列 车遇到紧急情况时 信号出现问题 列车的运营管理系统没有 任何应急措施 日本的新干线为何能够创造 47 年无重大事故的 安全神话 最重要的一点就是日本的新干线实行车辆制造技术 与运营管理技术同步成长 列车技术改进一下 运营管理系统 也跟着改进 不会出现两者脱节的现象 3 司机职业素质的提高 随着列车设备与系统的更新换代 自动化程度也越来越高 司机需要的技术要求就变得更低 这样虽然可以提高效率和消 除一些认为因素引起的故障 但是却同时增加了安全隐患 如 果系统出现故障或者遇到不可抗力的破坏 列车的运行就完全 要靠司机的判断和能力 这关系着整个动车组的安全 我认为 法国的 tgv 就是个很好的例子 它的列控系统就要求司机更多 参与控制当中 系统的判断和司机的技术经验相结合 发出各 种命令 这就要求司机的素质和经验要比一般的列车司机更高 同时也更加安全 4 乘客的自我保护 乘客的保护主要可以分为被动防护方法与乘员主动防护方 法 被动防护主要依靠轨道车辆设计人员的优化设计来完成 设计时应该对室内设施 内装和材料等多方面加以仔细考虑 在空间布置方面 应尽量采用同向布置 使运动空间减小 减 小乘员与车体碰撞强度 这样能使乘员伤害降低 而小桌的材 质的选择应尽量从减缓冲击力的角度来选取 这样可以避免乘 客胸腹部冲击小桌时造成肋骨及内脏的伤害 安全带的设置也 可以纳入安全防护设计的考虑范围 发生碰撞时起到把乘员固 定在座位上的作用 防