山东省医疗技术临床医用能力技术审核申请书(最新版)2014.doc

山东省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称： 申 请 技 术： 申 请 日 期： 山东省卫生和计划生育委员会 2014年7月填 写 说 明一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书附如下资料：医疗机构执业许可证副本复印件（需复印全部内容）；开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括医师资格证书、医师执业证书、医师职称证书、最高学历证书、及相关培训证书）的复印件；本机构对申请技术的医学伦理审查报告；本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）；与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施；开展本技术项目的风险评估与应急预案。17一、医疗机构基本情况名称性质综合性医院 专科医院 其它：所有制性质全民所有制 股份制 民营医院等级 单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话医疗机构医务科联系人手机号办公电话电子邮箱传真该技术项目负责人手机号办公电话电子邮箱传真总占地面积 平方米床位数 张人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、主要技术人员情况1.技术项目人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本专业时间2.技术项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱1. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作2. 本技术项目专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：3.主要工作人员简况A姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱1. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作2. 本技术项目专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：4.主要工作人员简况B姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱4. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作5. 本技术项目专业培训（进修）情况g) 时间：h) 地点：i) 指导医师：j) 操作例数：k) 参与例数：l) 其他需说明情况：6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：5.主要工作人员简况C姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱7. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作8. 本技术项目专业培训（进修）情况m) 时间：n) 地点：o) 指导医师：p) 操作例数：q) 参与例数：r) 其他需说明情况：9.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区 个独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。总面积 平方米设备情况名 称型号及产地台 数必备设备应有设备相关核准登记的诊疗项目 技 术开 展 情 况技术名称该技术开展时间工作量（例/年）手术成功率（）备注（存活情况）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症医学科工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数麻醉科工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数医学影像科名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数五、开展本项目的目的、意义和实施方案1.目的和意义2.实施方案六、本项目的基本情况1. 国内外应用情况2. 适应证3. 禁忌证4. 不良反应5. 技术路线6. 质量控制措施7. 疗效判定标准和评估方法8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）9. 完成相应的临床试验研究情况（有安全、有效的结果）10. 近3年相关业务是否有不良记录七、本机构医学伦理委员会意见 负责人： 年 月 日八、申报医疗机构意见声 明 本医疗机构申请对所申报技术进行临床应用能力审核。申报过程中，将严格按照有关要求按时、完整、真实报送有关资料、数据。承诺所提供资料、数据真实、有效，愿承担相应法律责任。技术项目负责人（签字）：_医疗机构法定代