十堰天赐石艺有限公司东岳大理石矿“11.4”一般事故调查报告

十堰天赐石艺有限公司东岳大理石十堰天赐石艺有限公司东岳大理石 矿矿 11 411 4 一般事故调查报告一般事故调查报告 2015 年 3 月 8 日 湖北省安监局接到群众电话举报 2014 年 11 月上旬 十堰天赐石艺公司发生事故一起 死亡一人 企 业没有上报事故情况 市安监局接到省局信访案件交办单后 经初步调查核实 郧阳区十堰天赐石艺有限公司东岳大理石矿 2014 年 11 月份确实发生一起生产安全事故 造成一人死亡 直接经济损失 70 万元 有关部门和当地政府未接到事故报告情 况 涉嫌瞒报事故 按照 湖北省生产安全事故报告和调查处理办法 第十九 条第二款关于瞒报事故调查的相关规定 2014 年 5 月 5 日 市 政府成立十堰天赐石艺有限公司瞒报事故调查组 由市安监局 牵头 市监察局 公安局 总工会和郧阳区人民政府等部门派 人参加 对群众举报十堰天赐石艺公司事故进行深入调查 并 邀请市人民检察院派员参加事故调查 调查组按照 四不放过 和 科学严谨 依法依规 实事求是 注重时效 的原则 通过现场勘察 调查取证 综合分析 查清 了事故发生的经过 原因 人员伤亡 经济损失和事故报送情 况 认定了事故性质和责任 提出了对事故责任者的处理建议 及防范措施 一 基本情况 一 事故单位基本情况 十堰天赐石艺有限公司 注册地为郧县谭山镇金家村一组 石艺城内 经营范围为米黄玉 大理石开采加工销售以及 人造大理石加工和销售 企业资质证照齐全 其中企业工商营业执照注册号为 420300400001053 营业期限至 2034 年 8 月 26 日 税务登记证 号为郧国税税字 420321764130227 号 采矿许可证证号为 c4203002010117130079724 有效期至 2018 年 11 月 18 日 安 全生产许可证证号 鄂 fm 安许证字 2013 072361 号 生产 许可范围饰面用大理石 2 13 万 m3 年 有效期至 2016 年 12 月 1 日 公司法定代表人高如艳 总经理钟唐根负责公司生产经营 全面工作 生产部经理周康吉主持生产部日常工作 生产部副 矿长俞居瑛协助生产部经理开展矿山生产工作 生产部安全管 理办公室主任高海旺协助生产部经理开展矿山安全 保安 仓 库 维修 后勤工作 绳锯切割作业班组负责人周旺金 该公 司事故发生矿山为东岳大理石矿 位于郧阳区谭山镇东岳村二 组 在矿区有职工和作业人员 80 余人 无专职安全管理员 兼 职安全员一名高海旺 总经理钟唐根 生产部经理周康吉均无 非煤矿山企业主要负责人资格证 俞居瑛持有非煤矿山主要负 责人资格证 有效期至 2016 年 8 月 24 日 编号为 13042030300010 高海旺持有安全生产管理资格证书 有效期 至 2016 年 09 月 24 日 编号为 14042040300001 号 二 死亡人员基本情况 死者周旺虎 男 周旺金的三弟 家庭住址甘肃省陇南地 区两当县张家乡张家村寺沟组 家有妻儿共 2 人 生前系十堰 天赐石艺有限公司周旺金施工队绳锯切割作业班工人 三 事故设备有关情况 发生事故的设备为华大超硬工具科技有限公司 2012 年生产 出厂的金刚石串珠绳锯机 型号为 dws 37ax 6p 华大公司 dws 22 dws 37 dws 45 dws 55 四种型号产品获得了意大 利 ig 意杰 认证股份有限公司 istituto giordano ce 认 证证书 事故发生设备在认证型号之列 因调查时距事故发生 时间已相隔近半年 发生事故的钢丝绳不知去向 调查组在公 司矿山工机具库房 随机查验了两包未经使用的金刚石串珠钢 丝绳 发现钢丝绳无正规厂家出具的产品质量合格证书 绳锯 机在使用初期 主飞轮上有一尺寸大约为 1000x250 的防护罩 工人因操作不方便 后将防护罩拆除 调查人员在矿区勘察时 发现 所有的绳锯机都无防护罩 四 其他有关情况 十堰市天赐石艺有限公司 2013 年公司股权发生变更 高如 艳成为法定代表人 2013 年底进行了安全生产许可证延期及变 更 2014 年 5 月 公司陆续委派了钟唐根 周康吉 高海旺等 到东岳大理石矿从事管理工作 在此次调整中 除生产副矿长 俞居瑛留任外 其余大部分原管理人员都去职离任 十堰天赐石艺有限公司 2014 年 2 月 22 日与周旺金签订了 矿山开采承包合同书 合同书对承包内容 承包方式和开 采方式进行了明确 其中 合同约定周旺金 仅提供劳务 通 过计件承包获取劳动报酬 等形式在矿区开采生产大理石荒料 协议规定 乙方 周旺金 对安全管理负全责 另查明 周旺 金无矿山采掘作业施工资质 与死者周旺虎同班组干活的工人 除周旺林 周旺金二弟 外 其余人今年都未再到矿上打工 二 事故发生经过 报告 善后处理及有关责任落实情况 一 事故发生经过及应急救援情况 2014 年 11 月 4 日 14 时 30 分许 绳锯班工人周旺虎与周 旺林 二人系亲兄弟 周忠虎 麻晓忠四人在矿区的工位上 用绳锯切割大理石荒料的过程中 正在运转的绳锯钢丝绳突然 完全断开 并打在了去绳锯后方 5 米处操作空压机的周旺虎后 背上 导致周旺虎多发伤 肋骨骨折 失血性休克 事故发生 后 周旺林立即电话告知周旺金 小弟受伤了 周旺金 14 时 39 分拨打 120 求救 并租了一辆车拉着周旺虎往郧县方向赶 120 急救指挥中心收到求救后 随即向谭山镇卫生院发出指令 派车前去救援 15 时 13 分 谭山镇卫生院派出的车牌号为鄂 cau367 的救护车遇上周旺金和周旺虎 周旺虎被换上救护车 16 时 20 分被送到郧县人民医院进行抢救 在抢救了一个半小 时左右后 周旺虎因抢救无效死亡 当天下午 14 时 30 分左右 副矿长俞居瑛与安全员高海旺在矿区办公室听说出事后 立即 赶往了出事现场 当他们赶到现场时 人已经被周旺金送往县 人民医院 周旺金在赶往医院的途中 接到了俞居瑛的询问电 话 在周旺虎抢救时 周旺金给俞居瑛打电话告知人正在抢救 应该没事 俞居瑛接到周旺金医院打来的电话后 公司未再采 取其他措施 事故发生后 天赐公司未指派专人全程参与应急 救援工作 二 事故报告情况 2014 年 11 月 4 日下午 14 时 30 分 现场工人周旺林在事 故发生后立即电话报告给施工队长周旺金 周旺金 14 时 39 分 拨打了 120 电话求救 14 时 50 分左右 周旺金在赶往医院的 路上 接到俞居瑛电话 并告知俞居瑛周旺虎受伤了正送往医 院 下午 17 时左右 在周旺虎被抢救时 周旺金通过电话向 俞居英简单反馈受伤情况 17 时 50 分左右 周旺虎抢救无效 死亡后 周旺金未再向公司报告周旺虎死亡情况 并且在以后 几天再没接公司领导给他打的电话 11 月 4 日 18 时左右 俞 居瑛向周康吉报告说矿上出了个工伤事故 已经送医院救治 周康吉安排俞居瑛进行处理 当时他认为这是个小事 未向总 公司和总经理钟唐根报告事故情况 也未向谭山镇政府 谭山 镇派出所 郧县安监局 综合执法局等单位报告事故 直到湖 北省安监局接到事故举报时 政府有关部门未接到此事故的报 告 三 事故善后处理情况 11 月 5 日 周旺金和周旺林在郧阳区殡仪馆租了一辆车将 周旺虎的尸体悄悄地运回了甘肃陇南老家 在一周之内按照当 地的风俗习惯进行了安葬 并支付了死者家属 70 万元赔偿金 周旺金离开郧县回甘肃老家未向公司打招呼 四 责任落实情况 天赐公司 2012 年 12 月 20 日 安全生产标准化三级创建达 标 2014 年 10 月 14 日 天赐公司为 80 名职工和矿上工人投 保了安全生产责任险 保险期限一年 保险公司未接到天赐公 司理赔报案 经调查发现 十堰天赐石艺公司东岳大理石矿安全生产管 理主要存在以下几个问题 第一 违法发包 违反 非煤矿山 外包工程安全管理暂行办法 国家安监总局令第 62 号 第七 条关于禁止将外包工程发包给不具备安全生产许可证和相应资 质的承包单位的规定 将矿山开采工程发包给不具备资质的周 旺金 以包代管 在发包合同中约定承包方对安全管理负全责 第二 隐患排查不彻底 绳锯机无安全防护罩的隐患长期存在 第三 对现场作业缺乏检查和指导 事故发生时矿上管理人员 均不在作业现场 也无安全管理人员巡查 以致未能及时发现 并制止工人的违规操作行为 第四 对生产设备安全检查不到 位 在事故发生前未对绳锯机开展过全面安全检查 第五 教 育培训不规范 无培训 考核记录档案 培训效果缺乏评价 第六 事故发生后应急处置不到位 未全力开展事故应急救援 工作 仅仅通过电话询问了解事故情况 对事故跟进不及时 导致对事故情况不明 第七 对安全事故不重视 对事故认识 不到位 事故发生后既未开展事故调查分析工作 也未开展事 故警示教育培训工作 第八 安全生产管理档案比较混乱 公 司仅有简单的日常安全巡检记录及安全隐患治理登记台账表 无安全教育培训档案 未见到公司安全生产费用提取账薄以及 劳保用品发放记录 第九 公司管理层上至总经理下至安全员 安全生产法律法规知识严重不足 安全管理水平有待进一步提 高 另外 调查组在事故调查中发现 十堰天赐石艺有限公司 安全管理员高海旺向事故调查组提供的 2014 年 10 月 20 日至 2014 年 12 月 7 日的安全检查记录薄中 安全检查情况记录不 真实 其中 11 月 4 日的记录内容为 一切正常 11 月 5 日的记 录内容为 基础设施一切正常 外包队有一工伤以由施工队送医 这些记录与 11 月 4 日发生事故的事实不相符 且 11 月 5 日 的记录在 一切正常 的基础上有更改添加 高海旺对事故时间 记录不符声称其平时都是第二天一早上记录前一天的安全检查 情况 调查人员通过核查 安全检查记录薄中 10 月 20 日 10 月 28 日 11 月 22 日至 25 日的 下雨 记录 发现记录薄中记录 的下雨时间与气象部门提供的天气证明完全相符 但 10 月 21 日 10 月 29 日 11 月 26 日并未记录 下雨 天气情况 因此判 定 高海旺第二天填写安全检查记录的理由不成立 五 监管情况 1 谭山镇政府 2014 年初 谭山镇政府与东岳村签订了安全生产管理目标 责任书 制定了 2014 年度安全生产工作计划 2014 年 6 月组 织开展了安全生产大检查 对天赐公司开展了多次安全检查 在检查中发现的主要问题有 矿区渣土堆放过高 矿区运渣土 路面过陡 员工未佩戴安全帽 存在问题 安全监督检查不全面 侧重看现场 对企业安 全隐患排查治理 安全教育培训 落实规章制度操作规程等方 面的检查不足 执法检查完毕后 未将书面记录留存天赐公司 未与天赐公司东岳大理石矿签订安全生产责任书 2 郧阳区综合执法局 原郧县综合执法局 根据郧政办发 2010 124 号文明确的综合执法局 三定 方案 郧县综合执法局负责矿产资源勘探 开发 加工涉及安全生产 的 三同时 监督 劳动保护 职业健康 危化品 救护 责任 制等安全生产监督管理及行政处罚职责 矿山监管执法工作主 要由综合执法局直属机构矿产管理执法大队承担 目前矿管大 队核定编制 15 人 实有 10 人 2014 年 3 月份 执法局印发了 2014 年度矿管执法工作计 划细化实施方案 方案明确了全年每月的工作重点及矿管大队 日常巡查执法计划表 其中天赐石艺有限公司编在 11 月份巡查 计划内 2014 年 综合执法局印发了 非煤矿山 六打六治 打 非治违暨安全生产专项检查方案 非煤矿山安全生产大检 查工作方案 等 2014 年上半年 综合执法局在天赐公司召开 了矿山企业负责人现场观摩会 推广天赐公司开采作业经验做 法 矿管大队分别于 2014 年 3 月 4 日 6 月 9 日 9 月 9 日到 天赐公司开展了三次检查 根据检查登记情况 三次都发现存 在现场作业人员未佩戴劳动防护用品问题 存在问题 未按照年初计划安排于 11 月份按期到天赐公司 开展巡查检查 对三次检查中发现的佩戴劳动防护用品方面存 在的问题 未进一步深入检查公司的教育培训情况 安全检查 不全面 不彻底 未发现天赐公司违法发包 以包代管等违法 行为 执法检查完毕后 未将书面记录留存天赐公司 矿管大 队执法队员安全生产法律知识 业务水平有待进一步提升 三 事故发生原因和事故性质 一 事故发生的直接原因 调查组通过对绳锯机有关设备的调查 结合天赐公司对事 故原因的分析 综合判定认为 此次事故直接原因是 金刚石 串珠钢丝绳局部自身强度不够 在施加切割力和高速旋转的同 时 发生局部拉应力大于其极限抗拉强度 发生自然断裂 加 之主飞轮部位又无安全防护罩 断裂的钢丝绳发生回甩 击中 了冒险进入绳锯机正后方 5m 处危险区域进行空压机操作的周 旺虎腰背部 导致了事故发生 二 事故未报告原因 1 天赐公司生产部经理周康吉接到受伤事故报告后 基于 只有发生死亡事故时才向政府有关部门报告的法律认识偏差 而未向公司总经理和当地政府和有关部门报告事故 2 周旺虎抢救无效死亡后 周旺金因担心向公司报告周旺 虎死亡的消息后无法把尸体运回老家安葬 因而向公司隐瞒了 周旺虎死亡的事故消息 3 天赐公司事故应急处置不到位 未及时有效追踪事故发 展情况 导致对事故结果不明 三 事故发生管理上的原因 一是天赐公司安全生产主体责任不落实 违法发包 以包 代管 不认真实施事故防范措施 隐患排查不彻底 对设备安 全检查不到位 对安全生产管理规章制度操作规程的监督落实 不到位 对现场作业缺乏检查指导 对作业工人安全教育培训 不到位 二是监管部门和乡镇政府日常监管不到位 将天赐公司作 为郧县矿山企业的样板推广时 放松了对天赐公司的安全监督 管理 尤其是在天赐公司更换调整大部分管理人员后 对企业 的监管服务没有及时跟上 三 事故性质 经过调查认定 十堰天赐石艺有限公司 11 4 事故是一起安 全生产责任事故并存在瞒报行为 经调查认定的瞒报行为有 1 生产部经理周康吉在接到受 伤事故报告后 未按照 生产安全事故报告和调查处理条例 国务院令第 493 号 生产安全事故信息报告和处置办法 国家安监总局令第 21 号 向公司总经理报告事故 也未向有 关部门报告事故 向公司和有关部门隐瞒了事故发生 2 周旺 金未向天赐公司报告周旺虎死亡信息 向公司隐瞒了周旺虎死 亡信息 经调查认定的作伪证行为有 1 安全员高海旺在 11 月 4 日 的安全检查记录中未如实记录事故发生情况 2 周旺金在前后几 次询问中关于是否将周旺虎死亡的信息报告给公司的前后叙述 相矛盾 四 责任认定及处理建议 一 建议免于追究责任人员 周旺虎 违规操作 冒险进入危险区域 对事故发生负有 直接责任 鉴于其已在事故中死亡 建议不再追究责任 二 对事故负有责任的单位和人员的处理建议 1 十堰天赐石艺有限公司安全生产主体责任不落实 对事 故发生负有责任 建议由市安监局依照 生产安全事故报告和 调查处理条例 依法给予罚款的行政处罚 2 钟唐根 十堰天赐石艺有限公司总经理 全面负责公司 生产经营活动 未按照 湖北省企业安全生产主体责任规定 省政府令第 339 号 规定履行公司安全生产第一责任人责任 对于矿山安全疏于监督管理 对事故发生负有责任 建议由市 安监局依法给予罚款的行政处罚 3 俞居瑛 十堰天赐石艺有限公司生产副矿长 对生产现 场检查指导不到位 对事故发生负有责任 建议由市安监局依 照 生产安全事故报告和调查处理条例 依法给予行政处罚 4 高海旺 十堰天赐石艺有限公司安全员 隐患排查不彻 底 对现场作业检查指导不到位对事故发生负有责任 建议由 市安监局依照 生产安全事故报告和调查处理条例 依法给予 行政处罚 三 对瞒报行为的处理建议 1 周康吉 十堰天赐石艺有限公司生产部经理 未向公司 总经理和有关部门报告事故发生情况 故意隐瞒事故发生 属 瞒报行为 建议由市安监局依法给予罚款行政处罚 2 高海旺 在事故调查中提供不真实的安全检查记录 存 在作伪证行为 建议由市安监局依法给予罚款行政处罚 3 周旺金 向公司故意隐瞒了周旺虎死亡的信息 属瞒报 行为 建议由市安监局依法给予罚款行政处罚 四 对相关单位和人员问责处理建议 1 曾甄 谭山镇党委副书记 2014 年分管安全生产工作 对 11 4 事故发生负有领导责任 建议依据 湖北省安全生产党 政同责暂行办法 第十条 第十一条 第十二条 第十三条之 规定 责令其向郧阳区安委会 区纪检监察部门作出书面检查 2 余小兵 郧阳区综合执法局矿产管理大队大队长 主持 矿管大队全面工作 对 11 4 事故发生负有领导责任 建议依据 湖北省安全生产党政同责暂行办法 第十条 第十一条 第 十二条 第十三条之规定 责令其向郧阳区安委会 区纪检监 察部门作出书面检查 3 王振国 郧阳区综合执法局矿管大队副大队长 负责江 北片区 安阳 白桑 谭山 刘洞等乡镇 矿山监管执法工作 未按照执法计划安排对天赐公司开展执法检查 对天赐公司安 全监管不到位 对事故发生负有监管责任 建议郧阳区安委会 区纪检监察部门对其进行约谈 4 建议郧阳区政府对郧阳区综合执法局 谭山镇政府在全 区范围内进行通报批评 以上涉及人员 在检察机关调查中如涉及失职渎职犯罪的 由检察机关依法追究法律责任 待司法机关作出处理后 依据 有关法律法规 由纪检监察机关进行问责 五 事故防范和整改措施 一 生产经营单位要切实落实企业主体责任 天赐石艺公司要切实强化安全生产红线意识 建立健全安 全生产责任制 加强安全管理