口腔组织病理学整理笔记

第第 1 页页 第第 一一 章 口腔颌面部发育章 口腔颌面部发育 人体发育的三个阶段人体发育的三个阶段 1 增殖期 自受孕至受孕后 2 周 包括受精 植入和三胚层的形成 2 胚胎期 受孕后 3 8 周 分化出不同类型的组织并构成器官和系统 口腔颌面部发育基本在此期完成 3 胎儿期 受孕第九周至出生 腭部的发育在此期的开始阶段完成 第一节第一节 神经嵴 鳃弓和咽囊神经嵴 鳃弓和咽囊 一一 神经嵴的分化神经嵴的分化 胚胎发育的第三周 三胚层胚盘已经形成 发育中的脊索和邻近的间充质诱导其表面的外胚层形成神经神经 板板 neural plate 神经板发育中 其柱状细胞变为上窄下宽的楔形 使神经板外侧缘隆起 神经板中轴处形成凹陷称神经神经 沟沟 neural groove 隆起处称神经褶神经褶 neural fold 神经褶顶端与周围外胚层交界处称神经嵴神经嵴 neural crest 胚胎第四周 两侧神经褶在背侧中线汇合形成神经管的过程中 位于神经嵴处的神经外胚层细胞未进入 神经管壁 而是离开神经褶和外胚层进入中胚层 这部分细胞称为神经嵴细胞神经嵴细胞 是特殊的多潜能干细胞 位 于神经管和表面外胚层之间 形成沿胚胎头尾走向的细胞带 以后分为两条细胞索 列于神经管背外侧 胚胎第四周 神经嵴细胞发生广泛迁移 分化成头面部的外胚间充质细胞 形成神经系统组织 内分泌 组织 皮肤组织 结蹄组织 头面部的结蹄组织大部分来自于神经嵴细胞 由于他们起源于外胚层的神经嵴 细胞 所以这些结蹄组织又称为外胚间叶组织外胚间叶组织或外间充质外间充质 神经嵴细胞的迁移和分化受多种信号分子和基因调控 如 FGF HOX 基因等 在此过程中 染色体异 常 过量的维甲酸 酒精及头部神经始基发生异常等因素都可引起神经嵴细胞在原位或迁移过程中发生死亡 而产生头面部畸形 二二 鳃弓及咽囊的发育鳃弓及咽囊的发育 鳃弓鳃弓 branchial arch 胚胎第 4 周时 原始咽部的间充质细胞迅速增生形成左右对称的背腹走向的 6 对 隆起 与 6 对主动脉弓动脉相对应 称鳃弓 第 l 对最大称为下颌弓 第 2 对称舌弓 第 3 对称舌咽弓 相邻鳃弓之间有浅沟 在体表侧称鳃沟鳃沟 与之对应的鳃弓内侧是原始咽部 其表面衬覆的内胚层向侧方 增生呈囊样 形成与鳃沟对应的浅沟称在咽侧称咽囊咽囊 pharyngeal pouch 第二鳃弓生长速度较快 向尾端生长覆盖了第二 三 四鳃沟和三 四 五对鳃弓并与颈部组织融合 被覆盖的鳃沟与外界隔离 形成一个暂时的腔称颈窦颈窦 颈窦在以后的发育中消失 如残留可形成颈部囊肿 窦道或瘘管 第二节第二节 面部的发育面部的发育 一一 面部发育过程面部发育过程 面突的分化 3 5周末 面突的联合 5周末 第8周 联合后发育 9周 3个月 1 胚胎第胚胎第3周周 发育中的前脑下端出现了一个一个突起称额鼻突额鼻突 额鼻突下方两侧的下颌突两侧的下颌突迅速生长并在中线联合在中线联合 2 胚胎胚胎3周中 长出两个上颌突 此时在额鼻突 上颌突和下颌突的中央形成一个凹陷叫原口 口凹与前肠之间有口咽膜周中 长出两个上颌突 此时在额鼻突 上颌突和下颌突的中央形成一个凹陷叫原口 口凹与前肠之间有口咽膜 在在4周时破裂周时破裂 3 胚胎第胚胎第3周末 在口咽膜前方口凹顶端正中出现一个囊样内陷 称周末 在口咽膜前方口凹顶端正中出现一个囊样内陷 称拉特克囊 拉特克囊 拉斯克囊此后退化消失 此囊的残余可发 生颅咽管瘤 4 胚胎的第胚胎的第4周额鼻突的末端两侧形成两个浅凹称鼻凹 将额鼻突分为周额鼻突的末端两侧形成两个浅凹称鼻凹 将额鼻突分为1个中鼻突 个中鼻突 2个测鼻突个测鼻突 5 胚胎第胚胎第5周中鼻突末端出现两个球形突起称球状突周中鼻突末端出现两个球形突起称球状突 鼻凹将来发育成鼻孔 鼻板细胞形成鼻粘膜及嗅神经上皮 2 面突的联合面突的联合 merge 和融合 和融合 fuse 联合 联合 merge 面突突起之间为沟样凹陷 随着面部的进一步发育 突起之间的沟会随着面突的生长 而变浅 消失 融合 融合 fuse 突起之间在生长过程中外胚层互相接触 破裂 退化 消失 两个突起的间充质相互融合 第第 2 页页 中鼻突 球状突 额鼻突 侧鼻突 第一鳃弓 上颌突 二二 面部的发育异常面部的发育异常 1 唇裂 唇裂 cleft lip 多见于上唇 是由于球状突与上颌突未能联合或联合不全 单侧或双侧均可发生 少见情况下可发生上 唇正中裂或下唇裂 2 面裂 面裂 facial cleft 横面裂 巨口或小口畸形 上颌突与下颌突未联合或联合不全 斜面裂 上颌突与侧鼻突未联合 侧鼻裂 侧鼻突与中鼻突之间发育不全 第三节第三节 腭的发育腭的发育 一一 腭发育过程腭发育过程 1 第第 4 周末周末 鼻凹形成鼻凹形成 2 第第 5 6 周周 嗅囊与口腔相通球状突形成了前腭突 前腭突联合形成前额骨嗅囊与口腔相通球状突形成了前腭突 前腭突联合形成前额骨 上切牙上切牙 3 第第 7 周两个上颌突的口腔侧中部长出侧腭突周两个上颌突的口腔侧中部长出侧腭突 测腭突垂直生长测腭突垂直生长 4 第第 8 周测腭突发生水平方向生长周测腭突发生水平方向生长 5 9 12 周前腭突向后周前腭突向后 测腭突向内联合 切牙管 左右测腭突在中缝处与鼻中隔融合测腭突向内联合 切牙管 左右测腭突在中缝处与鼻中隔融合 硬腭中后部 硬腭中后部 软腭 悬雍垂软腭 悬雍垂 腭的发育是从第六周开始的 由一对前腭突 一对侧腭突发育而来 前腭突 前腭突 frontal palatal process 球状突在与对侧球状突及同侧上颌突联合过程中向口腔面增生形成 侧腭突侧腭突 lateral palatal process 左右两个上颌突的口腔面长出的一对突起 前腭突与侧腭突联合处在切牙管 鼻腭管 口腔侧为切牙孔 二二 腭发育异常腭发育异常 1 腭裂 腭裂 cleft palate 一侧侧腭突和对侧侧腭突及鼻中隔未融合或部分融合 2 颌裂 颌裂 cleft jaw 上颌裂 前腭突与上颌突未联合或部分联合 下颌裂 两侧下颌突未联合或部分联合 第四节第四节 舌的发育舌的发育 一一 舌发育过程舌发育过程 舌的组织来源 第一 二 三鳃弓的内侧面隆起 一对侧舌隆突 第一鳃弓内侧面 一个奇结节 第二 三 四鳃弓内侧面 联合突 胚胎第胚胎第 4 周 两侧第一 二腮弓在中线处联合周 两侧第一 二腮弓在中线处联合 此时下颌突原始口腔侧内部的间充质不断增生 形成三个膨隆的突起形成三个膨隆的突起 其中 两侧两个两个对称的隆起体积较大 称侧舌隆突侧舌隆突 在侧舌隆突稍下方中线处为一个一个小突起 称奇结节奇结节 约在第约在第 6 周 侧舌隆突生长迅速 很快越过奇结节 并在中线联合 形成舌的前周 侧舌隆突生长迅速 很快越过奇结节 并在中线联合 形成舌的前 2 3 即舌体即舌体 奇结节由于被侧舌隆突所覆盖 仅形成盲孔前舌体的一小部分 或退化消失 不形成任何结构 在第二 三 四腮弓的口咽侧在第二 三 四腮弓的口咽侧 奇结节的后方 间充质增生形间充质增生形 成一个突起称联合突成一个突起称联合突 主要由第三腮弓形成主要由第三腮弓形成 联合突向前生长并越过第二腮弓与舌的前 2 3 联合 形成舌的后形成舌的后 1 3 即舌根即舌根 联 合线处形成一个浅沟称界沟 舌体表面被覆外胚层上皮 舌根表面被覆内胚层上皮 界沟所在部位就是口咽膜所在的位置 甲状舌管的发生甲状舌管的发生 胚胎第四周 奇结节和联合突之间的内胚层上皮增生形成管状上皮条索 称甲状舌管甲状舌管 thyroglossal duct 第第 3 页页 胚胎第七周 甲状舌管增生下行至甲状软骨处发育形成甲状腺 以后甲状舌管退化在其发生处的舌面留 一浅凹 为舌盲孔 下降过程中发生停滞 异位甲状腺 甲状舌管未退化 甲状舌管囊肿 舌肌及舌乳头的发生舌肌及舌乳头的发生 舌肌的发生 横行 纵行及垂直方向走行的舌肌来源于鳃弓中胚层 枕部肌节 舌乳头的发生 胎儿 11 周左右 菌状乳头开始分化 稍后丝状乳头发生 14 周味蕾开始发育 二二 舌发育异常舌发育异常 1 分叉舌 侧舌隆突未联合或联合不全 2 正中菱形舌 奇结节未消失形成的残留 第二章 牙齿发育第二章 牙齿发育 概概 述述 牙的发育是一个长期而复杂的生物学过程 经历了成牙组织的分化 生长 组织矿化和萌出及萌出后的 发育诸阶段 以恒中切牙为例 约需 10 年左右 第一节第一节 牙胚的发生和分化牙胚的发生和分化 成釉器 enamel organ 起源于口腔外胚层 形成釉质 牙 胚 牙乳头 dental papilla 起源于外胚层间充质 形成牙髓和牙本质 Tooth germ 牙 囊 dental sac 起源于外胚层间充质 形成牙骨质 牙周膜和固有牙槽骨 原发性上皮带的形成原发性上皮带的形成 胚胎第五周末 覆盖在原口腔的上皮由两层细胞组成 外层是扁平上皮细胞 内层为矮柱状的基底细胞 在未来的牙槽突区 深层的外胚层间充组织诱导上皮增生 开始仅在上下颌弓的特定点上 上皮局部增生 很快增厚的上皮相互连接 依照颌骨的外形形成一马蹄形上皮带 称原发性上皮带 原发性上皮带 primary epithelial band 牙板及前庭板的形成牙板及前庭板的形成 原发性上皮带向深层增生 分裂成两个 向唇颊侧增生的为前庭板 前庭板 vestibular lamina 向腭侧增生的 为牙板 牙板 dental lamina 前庭板向深层增生 同时表面上皮变性脱落 形成前庭沟 牙板继续向深层增生 末端发育形成成釉器成釉器 enamel organ 一一 成釉器的发生成釉器的发生 蕾状期蕾状期 bud stage 在上下牙板的末端 20 个定点上 上皮细胞迅速增生形成圆形或卵圆形的上皮芽 形状似花蕾 称为成釉 器的蕾状期 帽状期帽状期 cap stage 牙蕾上皮继续向外间充质生长 周边上皮增生迅速 底部凹陷 外形如帽状 称为帽状期成釉器 帽状期成釉器分化成三层 帽状期成釉器分化成三层 外釉上皮层 outer enamel epithelium 内釉上皮层 inner enamel epithelium 星网状层 stellate reticulum 钟状期钟状期 bell stage 成釉器继续生长 仍以底部周边上皮生长为最快 上皮底部凹陷更深 形似吊钟 称为钟状期成釉器 钟状期状期成釉器分化成四层 钟状期状期成釉器分化成四层 外釉上皮层 outer enamal epithelium 内釉上皮层 inner enamal epithelium 星网状层 stellate reticulum 中间层 stratum intermedium 第第 4 页页 釉结釉结 enamal knot 牙胚中央内釉上皮局部增厚 釉结中表达 BMP2 4 6 7 TGF 1 2 3 Msx 等与胚胎发育相关基因 研究认为可能为调节细胞分化和牙形态发生的信号中心 釉索釉索 enamel cord 由釉结向外釉上皮走行的细胞条索 釉龛釉龛 enamel niche 牙板向内凹形成的腔隙 二二 牙乳头的形成牙乳头的形成 在成釉器发育的同时 诱导其下方的外胚间叶组织分化 密集形成牙乳头牙乳头 dental papilla 当成釉器发育到钟状期 成釉细胞诱导牙乳头边缘的细胞分化形成成牙本质细胞牙本质细胞 odontoblast 牙乳头形状决定了牙齿形状 实验证明 将磨牙牙乳头与切牙成釉器重新组合 则形成磨牙 如将切牙 牙乳头与磨牙成釉器组合 则形成切牙切牙 三三 牙囊的形成牙囊的形成 在成釉器和牙乳头形成的同时 周围外胚间充质组织分化 呈环行排列 并环绕成釉器和牙乳头底部形 成牙囊牙囊 dental sac 牙囊含丰富的血管 以保证成釉器 牙乳头发育所需的营养 并起着保护前者的作用 恒牙胚的发生恒牙胚的发生 在乳牙胚发育的同时 恒牙胚开始出现 在乳牙胚舌腭侧 牙板游离端下形成新的牙蕾 发育成为相应 的恒牙 在第二乳磨牙的远中 牙板向远中延伸 依次形成第一 二 三恒磨牙 四四 牙板的结局牙板的结局 在牙胚发育过程中 连接牙胚与口腔外胚层上皮的牙板逐渐被外间充质穿通而发生断裂形成孤立的上皮 团 后大部分退化消失 部分上皮可残留在颌骨或粘膜中 Serre 上皮剩余上皮剩余 成为牙源性囊肿或肿瘤的来源 孤立的上皮团可发生角化 称为角化珠角化珠 移出粘膜表面 婴儿出生后在口腔中发现的 马牙子 即为角 化珠 牙发育的分子调控牙发育的分子调控 控制牙发生和模式发育的相互作用非常复杂 包括控制牙发育的启动 模式发生和形态发生有关的分子 和信号通道尚不清楚 目前研究结果认为 许多信号分子包括诱导性和形态发生刺激因子都在牙发育过程中 表达 第二节第二节 牙体组织的形成牙体组织的形成 1 牙本质的形成牙本质的形成 冠部牙本质的形成冠部牙本质的形成 dentinogenesis of crown 成牙本质细胞成牙本质细胞 odontoblast 成牙本质细胞的分化有特定的时间 空间模式 开始于牙尖和切缘处 向根方不断扩展 成牙本质细胞来自于外间充质 成熟的分泌型成牙本质细胞 secretory odontoblast 呈高柱状 细胞核位于 基底 有发达的细胞器 静止型成牙本质细胞 resting odontoblast 呈扁平状 牙本质基质的形成牙本质基质的形成 成牙本质细胞通过其顶端和胞浆突起中心的分泌泡把蛋白质分泌到细胞外 形成牙本质基质 成牙本质 细胞向牙乳头中心运动 在后面留下一短钝突起 即成牙本质细胞突起 并有大量胶原纤维沉积在基质内 随着成牙本质细胞的后退 突起变长 突起的末端和侧方形成许多末端分支和侧支 在成熟牙 这些分 支在牙本质中形成很多牙本质小管的分支 成牙本质细胞胞浆突起越过釉质与牙本质交界形成釉梭 最先形成的牙本质胶原纤维 Von Korff s fiber 粗大 与基底膜垂直 矿化程度高 称罩牙本质罩牙本质 mantle dentin 牙本质基质的矿化牙本质基质的矿化 牙本质基质形成一层后 即开始矿化 其矿物来源于成牙本质细胞的基质小泡 matrix vesicle 内含羟 基磷灰石晶体 随晶体长大小泡破裂 晶体进入到基质中继续长大并融合 使基质矿化 罩牙本质形成后以 形成晶核方式进行矿化 牙本质矿化的形态主要是球形钙化 磷灰石晶体不断生长 进一步长大融合形成单个钙化团 多个钙化 团融合将牙本质基质矿化 钙球之间如不能充分融合 则留下空隙 称为球间牙本质球间牙本质 2 釉质的形成釉质的形成 amelogenesis 第第 5 页页 釉釉 基基 质质 形形 成成 牙本质基质作用于内釉上皮分化成功能性成釉细胞 内含粗面内质网 线粒体及分泌颗粒 开始在罩牙本 质表面形成一层无釉柱釉基质 成釉细胞离开基底膜并在基底膜一端形成托姆斯突托姆斯突 釉质基质在粗面内质网中合成 在高尔基氏体中浓缩 然后从细胞顶端和突起中分泌出来 新分泌的釉 基质主要是有机成分 含矿物为 釉基质矿化釉基质矿化 当釉基质形成到应有厚度时 即开始矿化 釉质矿化是从釉质表面向深层扩散一直到最内层 再由内层向表层矿化 外层釉质矿化程度最高 成釉器的变化成釉器的变化 釉质形成后 成釉细胞在釉质表面分泌一层无结构的有机薄膜覆盖在牙冠表面 称为釉小皮釉小皮 釉质发育完成后 成釉器几层细胞缩合一层鳞状上皮覆盖在釉小皮上 称之为缩余釉上皮 缩余釉上皮 reduced dental epithelium 3 牙髓形成牙髓形成 牙乳头周围有硬组织形成时 内部细胞进一步分化 形成牙髓细胞 后有较大血管和神经长入牙髓 四 牙根形成四 牙根形成 上皮根鞘的形成上皮根鞘的形成 当冠部发育即将完成时 内釉上皮和外釉上皮在颈环处增生 向未来根尖孔方向生长 这些增生的上皮 呈双层 称上皮根鞘 上皮根鞘 Hertwing s epithelial root sheath 上皮隔的形成上皮隔的形成 上皮根鞘继续生长 向牙乳头中心呈 45 度角弯曲 形成盘状结构 称为上皮隔上皮隔 牙根发育过程中 上皮隔的位置不变 牙胚向口腔方向移动 上皮根鞘的内釉上皮诱导其内侧牙乳头分化出成牙本质细胞形成根部的牙本质 根部牙本质形成时 上皮根鞘发生断裂 脱落至牙囊内 该上皮长期存在于牙周组织中即为牙周上皮剩牙周上皮剩 余 余 Malassez epithelial rest 牙骨质的发生牙骨质的发生 根部牙本质形成后 牙囊贴近牙本质 分化出成牙骨质细胞 形成根部牙骨质 五 牙周膜及牙槽骨的形成五 牙周膜及牙槽骨的形成 牙囊细胞的外层细胞分化出成骨细胞 形成固有牙槽骨 牙囊中间部分分化出成纤维细胞 生成胶原纤维 部分埋在牙骨质及牙槽骨 成为穿通纤维 早期纤维 向牙冠方向呈斜行排列 直至牙齿萌出到功能位时 逐渐变成各种方向排列的多组纤维束 第三节第三节 牙齿的萌出和替换牙齿的萌出和替换 一一 牙齿萌出 牙齿萌出 eruption 指牙齿突破口腔粘膜的现象 是从牙根发育时就开始的 分为萌出前期 萌出期 萌出后期 萌出前期萌出前期 萌出前期是指牙胚发育过程中在骨隐窝中的移动 其移动有三 1 牙根形成过程中牙胚向咬合面移动 2 随着颌骨发育 牙胚向前庭方向移动 3 前牙向近中后牙向远中移动 萌出期萌出期 萌出期始于牙根形成持续到牙齿进入口腔达功能位 当牙齿完全萌出后 缩余釉上皮在牙颈部形成结合上皮 萌出后期萌出后期 牙齿萌出到咬合建立时 牙槽骨密度增加 牙周膜主纤维呈一定方向排列并形成各组纤维束 牙齿刚萌出时 牙根尚未完全形成 萌出后 牙根还在继续发育 乳恒牙交替乳恒牙交替 乳牙的脱落是牙根被吸收 与牙周组织失去联系的结果 第第 6 页页 牙齿萌出的次序和时间牙齿萌出的次序和时间 牙齿萌出有一定的时间和次序 与牙胚发育的先后基本一致 但上颌尖牙萌出晚 发育却较早 牙齿萌出有恒定的时间性 但生理范围较宽 左右同名牙大致同时萌出 下颌牙略早于上颌同名牙 牙板上皮剩余牙板上皮剩余 缩余釉上皮缩余釉上皮 外胚层 成釉器 釉质 上皮根鞘 牙周上皮剩余牙周上皮剩余 牙本质 牙乳头 牙 髓 外间充质 牙 囊 牙骨质 牙周膜牙槽骨 第三章第三章 牙体组织牙体组织 Tooth Tissue 第一节第一节 釉釉 质质 enamel 概概 述 述 釉质名解釉质名解 覆盖于牙冠 有保护作用 最先受龋病侵蚀 特殊性特殊性 是人体 最硬的组织 是全身唯一无细胞性 由上皮细胞分泌继而矿化的组织 釉质的理化特性釉质的理化特性 一 物理特性 厚度 颜色 硬度 高脆性 但其易折性可被降低一 物理特性 厚度 颜色 硬度 高脆性 但其易折性可被降低 二 化学组成二 化学组成 重量 体积 无机物 96 97 86 有机物 1 2 水 2 3 12 1 无机物无机物 羟磷灰石晶体 Ca10 PO4 6 OH 2 生物磷灰石 不纯 含较多 HCO3 和微量元素 耐龋潜能 氟 镁 锶等 使釉质不稳定 碳酸盐 铁 氯 硒 锌等 2 有机物有机物 蛋白质 釉原蛋白 非釉原蛋白 蛋白酶 脂类 1 釉原蛋白 釉原蛋白 在晶体成核及晶体的生长方向和速度调控上起重要作用 性连锁型釉质发育不全 2 非釉原蛋白 非釉原蛋白 硫酸化的酸性糖蛋白 包括釉蛋白 成釉蛋白 釉丛蛋白等 具有较广泛的促进晶体成核和影响晶体生长形态的作用 3 釉基质蛋白酶 釉基质蛋白酶 基质金属蛋白酶 在成釉细胞的分泌期降解牙釉质蛋白 丝氨酸蛋白酶 在釉质成熟期分解晶体之间的釉原蛋白等基质蛋白 为晶体进一步生长提供空间 3 结合水 大部分 水 水合层 钙空位 游离水 釉质的组织学结构釉质的组织学结构 第第 7 页页 釉柱 与釉柱排列方向相关的结构 釉质中有机物集中之处 与釉质周期性生长相关的结构 1 釉釉 柱柱 enamel rod 一 概念 一 概念 釉质的基本结构 是一种细长的柱状体 起自釉牙本质界 呈放散状贯穿釉质全层 路线不是径直的 2 分布特点分布特点 窝沟处窝沟处 釉质由釉牙本质界向窝沟底集中 牙颈部牙颈部 釉柱排列基本呈水平状 三 形态 三 形态 光镜 磨片 光镜 磨片 纵断面 柱状体 弯曲状 横断面 鱼鳞状 釉柱间隙 釉柱尾部与相邻釉柱头部相交处呈现参差不齐的增宽了的间隙 釉柱鞘釉柱鞘 enamel rod sheath 釉柱头部清晰的弧形边界 2 与釉柱排列方向相关的结构与釉柱排列方向相关的结构 一 绞釉 一 绞釉 gnarled enamel 分布 釉质内 2 3 弯曲 牙切缘及牙尖处弯曲更明显 作用 增强釉质对咬合力的抵抗 2 施雷格线施雷格线 Schreger line 落射光观察牙纵磨片 可见宽度不等的明暗相间带 这些明暗带称为施雷格线 分布分布 釉质内 4 5 处 原因原因 釉柱排列方向的规律性改变而产生的折光现象 暗区 釉柱的横断区 亮区 釉柱的纵断区 3 无无 釉釉 柱柱 釉釉 质 质 rodless enamal 分布 分布 在近釉牙本质界最先形成的釉质和多数乳牙及恒牙表面约 30 m 处 均看不到釉柱结构 高分辨率 电镜下可见晶体平行排列 原因原因 内层 可能是成釉细胞在最初分泌釉质时 Tomes 突尚未形成 外层 可能是成釉细胞分泌活动停止及 Tomes 突退缩所致 提示 Tomes 突形成的重要性 三 釉质中有机物集中之处三 釉质中有机物集中之处 1 釉质牙本质界釉质牙本质界 enamelo dentinal junction 外形 外形 呈贝壳状 非直线 由许多圆弧形构成 凸面向着牙本质 凹面向着牙釉质 作用 作用 增大二者的接触面 加大了釉质在牙本质上的附着 2 釉板釉板 enamel lamella 光镜 光镜 垂直于牙面的薄层板状结构 可以贯穿整个釉质的厚度 磨片上呈裂隙状 原因 原因 可能是局部牙釉质成熟的缺陷 钙化不全 水分和釉质基质的残留 3 釉丛釉丛 emamel tuft 光镜 光镜 起自釉牙本质界向牙表面散开 呈草丛状 其高度相当于釉质的 1 5 1 4 分布 分布 较均匀 原因 原因 在 Tomes 突形成和釉质沉积阶段 一部分矿化较差的釉柱 有机物含量高 4 釉梭釉梭 enamel spindle 光镜 光镜 起始于釉牙本质界 呈纺锤状结构 黑色 分布 分布 牙尖及切缘部较多见 第第 8 页页 原因 原因 一般认为它是成牙本质细胞胞浆突起的末端膨大突入釉质中形成 4 与釉质周期性生长相关的结构与釉质周期性生长相关的结构 一一 横纹横纹 cross striations 是釉柱上与釉柱的长轴相垂直的线 透光性低 呈规律性分布 间隔 2 6um 使釉柱看起来像梯子 原因原因 与成釉细胞每天的周期性形成有关 代表每天形成的速度 可能反映釉柱中有机物 无机物在含量和密度上的变化 碳酸盐和纳含量呈周期性变化 与横纹吻合 可能代表晶体紧密堆积间穿插着有机物的聚集 矿化低 二二 生长线生长线 incremental line 横磨片 呈深褐色同心环状 似树的年轮 纵磨片 自釉牙本质界向外 沿着釉质形成的方向 在牙尖部呈环行排列 近牙颈部部渐成斜行线 原因原因 是釉质周期性的生长速率改变所形成的间歇线 约代表 5 10 天釉质沉积的速度 宽度和间距因发育状况变化而不同 新生线新生线 neonatal line 定义定义 在乳牙和第一恒磨牙上 常见的一条加重的生长线 原因原因 釉质一部分在胎儿期形成 另一部分在婴儿出生后 电镜电镜 晶体密度减低 釉质的表面结构釉质的表面结构 1 釉面横纹 釉面横纹 perikymata 定义定义 釉质表面平行排列并与牙长轴垂直的浅凹线纹 间隔为 30 100 微米宽 分布分布 因磨耗在牙齿颈部较为明显 成叠瓦状 原因原因 是牙呈节律性发育的现象 也是釉质成长线到达牙表面的部位 二 釉小皮 二 釉小皮 enamel cuticle 定义 定义 覆盖在新萌出牙表面的一层有机薄膜有机薄膜 一经咀嚼即易被磨去 但在牙颈部仍可残留 原因原因 其结构与上皮下的基板相似 可能是成釉细胞在形成釉质后所分泌的基板物质基板物质 三 窝 沟 点隙 三 窝 沟 点隙 窝窝 fossa 不规则的凹陷 位于切牙和尖牙舌面 磨牙咬合面 似盆地 沟沟 groove 牙冠轴面或咬合面的细长凹陷部分 似溪流 裂裂 fissure 钙化不全的沟 点隙点隙 pit 3 个或 3 个以上的发育沟相交所形成的点形凹陷 临临 床床 意意 义义 1 釉质具有一定的代谢活性 当其受影响时 变黑易裂 2 釉柱排列有一定方向 劈裂釉质或制备洞型时要与之适应 3 咬合面的釉质有点隙和裂隙 易成为龋的始发部位 若早期封闭对龋病预防有帮助 4 可用氟化物预防釉质龋的发生 5 釉质表面酸蚀溶解往往与釉柱和晶体的排列方向有关 无釉柱釉质 晶体排列方向一致 进行酸蚀处理时应适 当延长时间 第二节第二节 牙牙 本本 质质 dentin 概概 述述 构成牙齿的主体结构 色淡黄 其冠部表面覆盖有牙釉质 根部覆盖牙骨质 牙髓牙髓 牙本质复合体牙本质复合体 pulpo dentinal complex 理理 化化 特特 性性 按重量 按体积 无机物 70 45 第第 9 页页 有机物 20 33 水 10 22 1 无机物无机物 也是磷灰石晶体 但比釉质的小 与骨和牙骨质相似 二 有机物二 有机物 1 含有较多的胶原蛋白 主要是 型胶原 2 非胶原大分子 牙本质磷蛋白 DPP 牙本质基质蛋白 1 胺基多糖等 其中牙本质磷蛋白在牙本质矿化 中起重要作用 组组 织织 学学 结结 构构 1 牙本质小管牙本质小管 dentinal tubule 概述概述 贯穿牙本质全层的管状空间 充满组织液及一定量的成牙本质细胞突起 方向方向 自髓腔表面 向釉质牙本质界呈放射状排列 牙尖和根尖部较直 在颈部弯曲呈 状 近髓端凸弯 向根尖方向 近牙髓端较粗 越向表面越细 排列稀疏 2 成牙本质细胞突起 成牙本质细胞突起 成牙本质细胞的胞浆突起 起自成牙本质细胞 在牙本质小管内走行 分出细小分支伸入小管的分支内 并与邻近的突起分支相联系 其末端可越过釉质牙本质界形成釉梭釉梭 成牙本质突周间隙成牙本质突周间隙 成牙本质细胞突起和牙本质小管间的空隙 含有组织液和少量的有机物 限限 制制 板 板 牙本质小管内壁衬的有机膜 调节和阻止牙本质的矿化 三 细胞间质三 细胞间质 由纤维及矿化间质组成 纤维排列大都与牙本质小管垂直 交织成网状 1 1 原发性牙本质 原发性牙本质 primaryprimary dentindentin 指牙发育过程中形成的牙本质 即牙根尖孔发育完成前形成的 它构成牙本质的主体 罩牙本质 mantle dentin 牙冠部 透明层 hyaline layer 牙根部 髓周牙本质 circumpulpal dentin 主体 罩牙本质罩牙本质 定义 定义 是牙冠部最先形成的紧靠釉牙本质界的一层原发性牙本质 特点 特点 矿化程度较低 通过基质小泡发生矿化 牙本质小管分支多 其基质胶原纤维排列与小管平行 透明层透明层 根部最外层的牙本质 位于颗粒层与牙骨质之间 无小管 可能有助于牙本质与牙骨质的结合 髓周牙本质髓周牙本质 罩牙本质和透明层内部的牙本质 占牙本质的大部分 不产生基质小泡 晶核 2 2 继发性牙本质 继发性牙本质 secondarysecondary dentindentin 定义定义 指牙与对颌牙建立咬合关系后形成的牙本质 即在牙发育到根尖孔形成后 特点特点 在一生中仍不断形成的牙本质 属于一种增龄性的改变 形成速度较慢 与原发性牙本质之间有明 显分界线 在髓室顶和底较厚 形成速率与食物和牙所承受的咬合力有关 牙本质小管走行方向不规则 1 管周牙本质 管周牙本质 peritubular dentin 横磨片横磨片 围绕成牙本质细胞突起的环行透明带 构成牙本质小管的壁 脱矿切片脱矿切片 由于矿物盐脱失 此区域变成空的环状空隙 特点特点 矿化程度高 含胶原纤维极少 分布分布 在球间牙本质和近釉牙本质界处无管周牙本质 2 管间牙本质 管间牙本质 intertubular dentin 第第 10 页页 分布分布 位于管周牙本质之间的牙本质 特点特点 矿化程度较管周牙本质低 其内胶原纤维较多 围绕小管成网状交织 并与小管垂直 诺伊曼氏鞘诺伊曼氏鞘 Neumann sheath 3 球间牙本质 球间牙本质 interglobular dentin 定义 定义 因牙本质钙化为球形钙化 由很多钙质小球融合而成 在牙本质钙化不良时 钙质小球之间遗留 些未被钙化的间质 此未被钙化的区域 分布 分布 主要见于牙冠部近釉质牙本质界处 沿牙生长线分布 形态 形态 不规则 边缘呈凹形 像许多相接球体之间的空隙 4 前期牙本质 前期牙本质 predentin 定义 定义 牙本质的形成是持续性的 成牙本质细胞先分泌基质然后矿化 在成牙本质细胞与矿化牙本质之 间的一层刚形成的未矿化的牙本质 常规切片中呈浅粉色 界线清楚 可见钙化小球 5 托姆斯颗粒层 托姆斯颗粒层 Tomes granular layer 定义 定义 在牙纵磨片中可见根部牙本质透明层内侧 有一层暗黑色颗粒状未矿化区 原因 原因 可能是钙化不良 可能是成牙本质细胞突起的末端膨大或扭曲所致 6 生长线 冯生长线 冯 埃布纳线 埃布纳线 incremental line Von Ebner line 定义 定义 牙本质生长发育的间歇线 与牙本质小管垂直 表示牙本质的发育和形成速率是周期变化的 矿 化不全 欧文线欧文线 Owen line 因发育期间受到障碍 形成的加重的生长线 新生线新生线 在乳牙和第一恒磨牙 因部分形成出生前 部分形成出生后 出现的明显的生长线 牙本质的反应性改变牙本质的反应性改变 1 修复性牙本质 修复性牙本质 reparative dentin 又称第三期牙本质或反应性牙本质 原因原因 当牙齿受到磨耗 酸蚀 龋等破坏时 结果 牙本质暴 成牙本质细胞胞浆突起受到刺激 传导到成 牙本质细胞 成牙本质细胞部分变性 牙髓深层的未分化细胞可移向该处取代变性细胞而分化为成牙本质细 胞 最终最终 它与尚有功能的成牙本质细胞一起分泌成牙本质基质 继而矿化 在受损部位相应的髓腔面形成不 规则的牙本质 目的目的 是阻止病变的进一部发展 骨样牙本质 骨样牙本质 osteodentin 在修复性牙本质形成过程中 成牙本质细胞常可包埋在形成很快的间质中 以后这些细胞变性 在该处 遗留一空隙 很像骨组织 故有时又称为骨样牙本质 二 透明牙本质 二 透明牙本质 transparent dentin 又称硬化性牙本质 硬化性牙本质 sclerotic dentin 当牙本质受到磨损和较缓慢发展的龋刺激后 牙本质小管内的成 牙本质细胞突起发生变性变性 以后有矿物盐沉着而矿化封闭小管封闭小管 阻止外界刺激传入牙髓 由于其与周围间质 折光率没有明显差异 在磨片上呈透明状 称为透明牙本质 3 死区 死区 dead tract 牙因磨损 酸蚀或龋等较重的刺激 使小管内的成牙本质细胞突起逐渐变性 分解 小管内充满空气所 致 在显微镜下观察时 这部分牙本质呈黑色 称为死区 牙本质的神经分布与感觉牙本质的神经分布与感觉 一 神经传导学说 一 神经传导学说 direct innervation theory 刺激直接作用于牙本质小管内的神经末梢并传导到中枢 二 传导学说 二 传导学说 transduction theory 成牙本质细胞是一个受体 第第 11 页页 釉牙本质界 成牙本质细胞的突起 胞体 紧密连接 神经末梢 神经中枢 三 流体动力学说 三 流体动力学说 hydrodynamic theory 牙本质小管内有液体 对刺激有机械性反应 冷刺激 由内 外流 热刺激 由外 内流 液体的流动导致成牙本质细胞和神经末梢的反应 第三节第三节 牙牙 髓髓 Pulp 概概 述述 位于髓腔内的疏松结缔组织 被坚硬的牙本质所包围 其内的神经 血管 淋巴管仅通过根尖孔与根尖 部牙周组织相联系 组织学结构组织学结构 一 细胞一 细胞 1 成牙本质细胞 odontoblast 2 成纤维细胞 fibroblast 3 组织细胞 histocyte 4 未分化间充质细胞 undifferentiated mesenchymal cell 成牙本质细胞成牙本质细胞 光镜 光镜 牙髓周围 呈柱状排列 因胞核不在同一水平 似 3 5 层 分布不均匀 分布不均匀 冠部 高柱状 根部 立方状 根尖 扁平状 牙髓细胞牙髓细胞又称成纤维细胞 主要细胞 星行 又突起 成牙本质细胞层 无细胞层 多细胞层 髓核 二 纤维二 纤维 1 胶原纤维 型 型 55 45 2 嗜银纤维 网状纤维 3 弹力纤维 大的血管壁上 4 科尔夫纤维 三 基质三 基质 致密的胶样物 颗粒及细丝状 蛋白多糖复合物 氨基己糖多糖 硫酸软骨素 A 硫酸软骨素 B 透明 质酸 糖蛋白 纤维粘连蛋白 细胞外粘连蛋白 四 血管四 血管 五 淋巴管五 淋巴管 六 神经六 神经 神经壁层 parietal layer of nerves 临临 床床 意意 义义 一 随年龄增长和受外界刺激 髓腔缩小 牙髓出现退形性改变 二 牙髓借成牙本质细胞突起与外界联系 理化刺激会引起牙髓发生反应 1 刺激慢 较弱 修复性牙本质 各类退形性变 2 刺激强烈 炎症 牙髓减压 三 牙髓神经缺乏区分冷 热 压力及化学变化等不同刺激的感受器 缺乏定位能力 不能准确指出患牙部位 四 牙髓是结缔组织 有修复再生能力 但是有限的 非感染性较轻损伤 修复良好 感染性炎症 完全修复再生困难 第第 12 页页 生物学功能生物学功能 一 营养功能 二 形成牙本质 三 感觉功能 四 修复和防御功能 第四节第四节 牙骨质牙骨质 cementum 概概 述述 牙骨质是覆盖于牙根表面的一层硬结缔组织 色淡黄 近牙颈部较薄 根尖和磨牙根分叉处较厚 是维 系牙和牙周联系的重要结构牙和牙周联系的重要结构 理理 化化 特特 性性 按重量无机盐占 45 50 水和有机物占 50 55 无机物 磷灰石 有机物 胶原和蛋白多糖 组织学结构组织学结构 1 细胞 细胞 牙骨质细胞 位于基质陷窝内 有突起且伸向牙周膜方向 二 细胞间质二 细胞间质 细胞间质由纤维和矿化的基质组成 纤维 主要由成牙骨质细胞 牙周膜的成纤维细胞产生 前者 平行纤维 后者 穿通纤维 垂直于牙根 类牙骨质类牙骨质 cementoid 牙骨质表面有一层刚形成尚未钙化的牙骨质 1 无细胞牙骨质无细胞牙骨质 acellular cementum 仅有牙骨质层板结构而无细胞成分 分布于自牙颈部到近根尖 1 3 处 紧贴于牙本质表面 牙颈部往往 全部由无细胞牙骨质占据 2 细胞牙骨质细胞牙骨质 cellular cementum 指含牙骨质细胞的牙骨质 位于无细胞牙骨质表面 或二者交替出现 在根尖及根分叉处多见 其中近根 尖 1 3 可全部为细胞牙骨质 1 原发性牙骨质原发性牙骨质 primary cementum 在牙建立咬合功能前形成的牙骨质 2 继发性牙骨质继发性牙骨质 secondary cementum 在牙建立咬合功能后形成的牙骨质 三 釉质牙骨质界三 釉质牙骨质界 enamelo cemental junction 牙骨质少许覆盖在釉质上 约占 60 釉质与牙骨质端端相接 约占 30 釉质与牙骨质不相接 约占 10 4 牙本质牙骨质界 牙本质牙骨质界 dentino cemental junction 临临 床床 意意 义义 牙骨质在生理状态下一般只有新生而无吸收 1 正畸治疗时牙移动的基础 2 不断增生的牙骨质可补偿牙齿磨耗被动萌出所形成的空隙 3 修复根尖部的病变 病理情况或特殊情况时 牙骨质发生吸收 第四章 牙第四章 牙 周周 组组 织织 Periodontal Tissue 第第 13 页页 牙周组织 牙龈 牙周膜 牙槽骨 第一节第一节 牙龈牙龈 gingiva 包围和覆盖在牙颈部和牙槽嵴的口腔粘膜 浅粉红色 咀嚼粘膜 承受压力和摩擦坚韧不活动 与红色的牙槽粘膜界限明显 与硬腭粘膜连续 1 游离龈游离龈 free gingiva 牙龈边缘不与牙面附着的部分 连续的半月形弯曲 比附着龈稍红 龈沟 龈沟 牙龈与牙面之间的环状狭小空隙 正常深度 0 5 3mm 平均 1 8mm 3mm 时 通常被认为是病理性的 称为牙周袋牙周袋 龈沟液的意义 龈沟液的意义 利 清除异物 增进上皮与牙的贴附 抗菌 增强牙龈免疫 弊 微生物的培养基 利于菌斑和牙石的形成 牙周病 2 附着龈附着龈 attached gingiva 位于 位于 游离龈的根方 紧密附着在牙槽嵴表面 色粉红 质韧 橘皮状 点彩 点彩 点状凹陷 增强抵抗摩擦 与游离龈相连处常有一浅的凹沟 游离龈沟 牙间乳头和龈谷牙间乳头和龈谷 牙间乳头 牙间乳头 牙龈呈锥体状充填于邻近两牙的牙间隙部分 也叫龈乳头 龈谷 龈谷 在牙邻面接触点下 相互连接处的低平凹 像山谷 前磨牙 锲行 后牙 低平 易形成菌斑和牙石 膜龈联合 膜龈联合 牙槽黏膜和牙龈之间的明显交界处 二二 组织学结构组织学结构 1 上皮层 依功能 牙龈上皮 龈沟上皮 结合上皮 2 固有层 1 上皮层上皮层 1 牙龈上皮 牙龈上皮 复层鳞状上皮 表面角化或不完全角化 上皮钉突多而细长 基底细胞生长活跃 偶见黑色素细胞 或有黑色素颗粒 基底部有色素沉着 所以牙龈有时为黑色 2 龈沟上皮龈沟上皮 覆盖于龈沟壁 复层鳞状上皮 有上皮钉突 与结合上皮有明显分界 无角化无角化 结缔组织的炎症导致 不能抵抗机械力 易破碎 3 结合上皮 结合上皮 由龈沟底向釉牙骨质界延伸 附着在牙表面的鳞状上皮 无角化 无上皮钉突 但如受刺激可 见上皮钉突增生 不成熟的分化低的简单上皮不成熟的分化低的简单上皮 通过半桥粒与牙面紧密结合 表层不易脱落 更新的细胞移到牙表面 脱落至龈沟内 在牙表面产生透明板和密板 使其与牙面紧密结合 结合上皮在牙面的位置因年龄而异 任何手术都不应损害结合上皮 避免上皮与牙附着的破坏 结合上皮的增殖能力很强 4 龈谷上皮龈谷上皮 薄的无角化上皮 有上皮钉突 第第 14 页页 由于解剖关系 龈谷区易使细菌和菌斑集聚而发生牙龈炎 二 固有层 二 固有层 致密结缔组织构成 乳头层 乳头层 高而长 使局部上皮隆起 隆起之间凹陷处相当于上皮钉突 钉突表面的浅凹即为点彩 含有丰富的胶原纤维含有丰富的胶原纤维 1 龈牙组龈牙组 方向 方向 牙颈部牙骨质 游离龈和附着龈的固有层 特点 特点 牙龈纤维中最多的一组 作用作用 牵引牙龈使其与牙紧密结合 2 牙槽龈组 牙槽龈组 方向方向 牙槽嵴 游离龈和附着龈的固有层 作用 作用 稳固牙龈和牙槽骨 3 环形组环形组 方向方向 牙颈周围 呈环形排列 特点特点 较其他组细 常与邻近纤维束缠绕在一起 作用作用 有助于游离龈附着于牙 4 牙骨膜组 牙骨膜组 方向 方向 从牙颈部牙骨质 越过牙槽突外侧骨膜 进入牙槽突 前庭肌和口底 存在于唇舌侧 5 越隔组越隔组 方向 方向 自结合上皮根方的牙骨质 横跨牙槽中隔 止于邻牙相同位置 特点 特点 只存在于牙邻面 作用 作用 保持相邻两牙相接触 阻止分离 3 血供和神经血供和神经 牙龈血管来自牙槽动脉分支 牙龈血管来自牙槽动脉分支 分布在牙槽骨颊舌侧的骨膜上动脉 牙周膜的血管分支进入牙龈 牙槽中隔动脉 淋巴管丰富 回流至颏下和颌下淋巴结 上颌牙龈的神经来自上牙槽和腭前神经 下颌来自下牙槽神经和舌神经 第二节第二节 牙周膜牙周膜 periodontal membrance 概概 述 述 定义定义 位于牙根和牙槽骨之间环绕牙根的致密结缔组织 作用作用 主要连接牙齿和牙槽骨 将牙齿牢固地固定于牙槽窝内 并可抵抗和调节牙齿所承受的咀嚼压力 具有悬韧带的作用 又称牙周韧带 厚度厚度 根中 1 3 最薄 2 组织学结构组织学结构 纤维 纤维 细胞细胞 基质 基质 血管 淋巴管 神经血管 淋巴管 神经 1 纤维纤维 胶原纤维和不成熟的弹力纤维组织 主纤维主纤维 一端埋入牙骨质 另一端埋入牙槽骨 埋在牙骨质和牙槽骨中的纤维称为穿通纤维穿通纤维 沙比纤维沙比纤维 主纤维可分五组主纤维可分五组 1 牙槽嵴组牙槽嵴组 alveolar crest group 方向方向 起自牙槽嵴顶 呈放射状 止于釉牙骨质界下方的牙骨质 分布分布 在唇 颊 侧 舌 腭 侧 邻面无 作用作用 将牙向牙槽窝内牵引 对抗侧方力 保持牙直立 第第 15 页页 2 水平组 水平组 horizontal group 位于位于 牙槽嵴组的根方 水平分布 一端埋入牙骨质 一端埋入牙槽骨 作用作用 维持牙直立的主要力量 与牙槽嵴组共同对抗侧方力 防止牙侧方移动 3 斜行组斜行组 oblique group 特点特点 数量最多 力量最强 分布分布 除牙颈部和根尖区 方向方向 倾斜 45 度 高的一端埋入牙槽骨 低的一端埋入牙骨质 4 根尖组 根尖组 apical group 方向方向 起自根尖区的牙骨质 放射状止于根尖周围的牙槽骨 作用作用 固定根尖 保护进出根尖孔的血管和神经 5 根间组 根间组 interradicular group 分布分布 只存在于多根牙 方向方向 起自根分叉处的牙根间骨隔顶 止于根分叉区牙骨质 作用作用 固定根分叉 防止牙根向冠方移动 主纤维的协调作用主纤维的协调作用 牙受垂直压力时 除根尖区 几乎全部纤维都呈紧张状态 可担负较大合力 侧向压力仅使部分纤维紧 张 易造成牙周纤维的损伤 2 间隙纤维间隙纤维 主纤维束之间的疏松的纤维组织 其间有神经 血管 淋巴管等分布 3 弹力纤维弹力纤维 elastin fibers 不成熟 因牙周膜更新速度快 Oxytalan fiber 耐酸水解性纤维 电镜下观察象未成熟的弹性纤维 作用作用 推测 A 该纤维在咀嚼 压力下保持血流通畅 B 支持功能 Eluanin fiber 属于弹力纤维 由微细的纤维束组成 埋在少量弹力蛋白之中 在牙周膜中广泛分布 并覆盖在胶原纤 维束上 二二 细胞细胞 1 成纤维细胞成纤维细胞 特点特点 数量最多 功能最重要 光镜 光镜 核大 胞质嗜碱性 细胞 排列方向与纤维长轴平行 作用作用 既合成胶原也降解胶原 不断改建和更新牙周组织 2 成牙骨质细胞成牙骨质细胞 cementoblast 分布分布 邻近牙骨质的牙周膜中 平铺于根面上 光镜光镜 活动期 近似立方状 静止期 细胞扁平 核圆形或卵圆形 3 成骨细胞成骨细胞 位于牙槽骨表面 成骨活动期 细胞呈立方形 核大 胞浆嗜碱性 静止期呈梭形 功能功能 形成牙槽骨 分布分布 邻近牙槽骨表面 光镜光镜 骨形成时 立方状 核大 核仁明显 胞浆嗜碱 静止期 为梭形 4 破骨细胞破骨细胞 第第 16 页页 分布分布 当牙槽骨发生吸收时 牙槽骨表面浅的蚕食状骨吸收陷窝 Howship 陷窝 内 光镜光镜 一种多核巨细胞 胞核不等 胞浆嗜酸性 当骨吸收停止时 破骨细胞消失 破牙骨质细胞破牙骨质细胞 当牙骨质发生吸收时 5 未分化间充质细胞未分化间充质细胞 位于血管周围 具有多向分化潜能 是牙周膜中新生细胞的来源 可分化为成纤维细胞 成骨细胞 成 牙骨质细胞 6 上皮剩余 上皮剩余 epithelial rest 定义定义 也称马拉瑟 Mal