低钠血症最新.ppt

低钠血症 王艳花 钠在人体的重要性 钠离子是体内最重要的阳离子之一 不仅对维持晶体渗透压和调节酸碱平衡 也对神经肌肉电兴奋的产生和传导有重要作用 在体内钠的50 分布在细胞外液 10 分布在细胞内液 10 分布于骨骼 正常血清钠浓度为135 145mmol L 细胞内钠很低 血清钠是维持细胞外液晶体渗透压的最重要因素 由于尿素 葡萄糖和血清钾在细胞外液浓度低 对有效晶体渗透压影响不大 故细胞外液有效晶体渗透压 mOsm L 2 Na 270 290mOsm L 钠离子主要来源于 饮食摄入和消化道分泌液的重吸收 肾脏是调节钠代谢的重要器官 通过肾小球 肾小管平衡系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统和ADH ANP 糖皮质激素等途径来完成调控 低钠血症的概念 血清中钠离子浓度低于 130mmol L 伴有或者不伴有细胞外液容量的改变 称为低钠血症 流行病学 在老年人中 年龄每增加10岁 血钠平均值比年轻人降低1mmol L 因慢性病住院的患者中 22 5 病人有低钠血症 低钠血症的病因 1 总体钠减少的低钠血症的病因此种情况失钠大于失水 见于肾丢失钠和肾外丢失钠 根据尿排钠情况可区别 尿钠 20mmol L为肾丢失钠尿钠 20mmol L为肾外丢失 肾丢失钠常见于 过度利尿药的使用 盐皮质激素缺乏 肾小管性酸中毒 酮尿肾外丢失钠常见于 胃肠道丢失 蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损称为脑性盐耗综合征 CSWS 2 总体钠正常的低钠血症的病因 1 糖皮质激素缺乏 2 甲状腺功能减低 3 急性精神分裂症病人 4 药物引起的低钠血症 5 ADH分泌过多综合征 SIADH 3 总体钠增加的低钠血症的病因总体钠增多 但由于体内有水潴留 故血清钠浓度降低 常见病因有 急性或慢性肾功能衰竭 肾病综合征肝硬化心力衰竭 以上三种低钠血症都有血清钠 Na 降低 但总体钠则不一定降低 由此可见 血 Na 低 并不能反映总体钠的情况 不同病因的低钠血症 总体水可以增加 也可以减少 对血浆渗透压而言 三种不同类型的低钠血症都是降低的 低钠血症分类 根据血容量变化 低血容量性低钠血症血容量正常性低钠血症高血容量的低钠血症根据血钠降低的程度 轻度低钠血症血 Na 125 135mmol L重度低钠血症血 Na 125mmol L根据发病的急缓 急性低钠血症 48h 低钠血症的临床表现 神经系统症状及体征 头痛 恶心 呕吐 无力 木僵 惊厥 昏迷甚至脑疝 除脑细胞水肿和颅高压临床表现外 由于血容量缩减 可出现血压低 脉细速和循环衰竭 同时有失水的体征 低钠血症 血浆渗透压 假性低钠血症 血糖过高 低 正常或增高 高 机体总钠量 尿钠 低 15mmol L 机体水潴留大于钠潴留 经肾性的丢失 水肿慢性心功能衰竭肝硬化肾病肾功能衰竭 非肾性的丢失 20mmol L 正常 机体水潴留 SIADH甲减水中毒 诊断 机体失钠大于失水 低钠血症的治疗 治疗应根据病因 低钠血症的类型 低钠血症发生的急慢及伴随症而采取不同处理方法 故强调低钠血症的治疗应个别化 但总的治疗措施包括 去除病因 纠正血浆渗透压 减轻脑水肿 不宜过快纠正低钠血症 否则会产生渗透性的去髓鞘作用 急性低钠血症的治疗要点1 治疗目标 使已肿胀的脑细胞回缩 控制抽搐和昏迷 首选高张氯化钠溶液 2 抽搐停止 减慢滴速 血浆钠每小时增高1 2mmol L直至达到130mmol L 3 维持血浆钠于130mmol L直至ADH的活性减退 慢性低钠血症的治疗要点1 快处理 静脉输入高张盐水至昏迷抽搐等症状消退 2 慢处理 静脉输入高张盐水时 钠离子的增高速率不能快于每24小时8mmol L TURP综合征 TURP即经尿道前列腺切除术 TURP综合征最初见于TURP手术 故以此命名 是一种病因复杂 病情凶险的并发症 亦称 稀释性低钠血症 病因发生率约0 4 引起因素很多 最主要是灌流液在短时间内快速 大量被吸收所致 增加灌流液的吸收因素 1 子宫肌层或前列腺周围静脉窦被切开 2 子宫壁或前列腺穿孔 3 冲洗压力过高 超过5 89KPa 60cm水柱 4 手术时间过长 超过90min 5 低渗灌流液 如使用蒸馏水 临床表现 1 因血容量增加 初期血压升高 中心静脉压升高及心动过缓 后期血压下降 2 肺水肿时出现呼吸困难 呼吸急促 喘息和紫绀缺氧表现 3 脑水肿时表现烦躁不安 恶心呕吐 头痛 视力模糊 意识障碍 呼吸表浅等 4 肾水肿时引起少尿或无尿 5 血钠降低 当血钠下降至120mmol L时 表现为烦躁和神智恍惚 低于110mmol L时可发生抽搐和知觉丧失 休克 甚至心跳骤停而死亡 当疑有出现TURP综合征的可能 除急查电解质查血钠 采取下列治疗措施 1 停止手术 2 静脉注射利尿剂 如速尿40mg 几小时后可重复 促使大量水分排泄 3 血钠过低时 应静脉滴注3 5 氯化钠溶液250 500ml 缓慢输入 密切监测肺水肿情况 根据病情调整用量 4 加压给氧 吸入乙醇 改善肺水肿及缺氧状态 5 如发生充血性心衰 可酌情应用洋地黄类药物 增加心肌收缩力 6 有脑水肿征象时 应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松 有助于降低颅内压及减轻脑水肿 7 应用无肾功能影响的抗生素预防感染 预防 1 采用低压灌流 控制在 30 40cm水柱 2 避免子宫穿孔 一旦发生 尽早结束手术 3 应用等渗灌流液 4 手术